不常用的心脏介入治疗.ppt

不常用心脏介入技术简介 介入心脏病学 冠脉介入、起搏与电生理是介入心 脏病学的最重要组成，此外，先心病、 瓣膜病、心肌病、高血压、心力衰竭等 疾病的介入治疗也应用较多，而且进展 较快。作为急诊医师应了解这些技术， 给病人更好的诊疗推荐。 高血压病介入治疗 n20世纪40年代开始探索交感神经去除术治疗高血压。 nNarbona Arnau最早报道了9例行脊髓前角神经根切除术治 疗恶性高血压，1例术中死亡，8例术后1个月和3个月的血 压情况较前明显降低，但没有长期血压随访结果。 nHammarstrom和Bechgaard的研究表明，交感神经节去除 术可以显著改善恶性高血压患者的预后。但部分患者很难 耐受术后出现的体位性低血压、呼吸困难、无汗、胃肠功 能紊乱等交感神经节切除术后不良反应，而且随着新型的 降压药物的出现，以及进一步研究发现交感神经节切除术 治疗高血压疗效并不优于药物，因此交感神经切除术逐渐 被淘汰。 肾神经节阻滞治疗顽固性高血压 n肾交感神经分布（70%的肾脏 交感神经位于肾动脉开口处1.5 mm 内，95%位于距血管腔2.5 mm内） 肾神经节阻滞治疗顽固性高血压 n 经皮经肾动脉射频消融交感神经操作简单，在 高血压治疗领域已显示了良好的有效性和安全 性，具有广阔的应用前景。选择合适的人群及 进行规范化的操作是保证患者获益的关键。 n已有研究显示，去交感神经治疗还可以改善心 功能、减轻左室质量、降低蛋白尿等。 n目前这一治疗方法在没有经过充分的实验研究 为基础，仍有争议。 肥厚梗阻性心肌病化学消融 先心病介入治疗 封堵术类 房间隔缺损封堵术 室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 冠状动脉瘘堵闭术 扩张术类 瓣膜球囊扩张术：肺动脉瓣和主动脉瓣狭窄 血管成形术：肺动脉狭窄、主动脉缩窄 房间隔造口术 三种类型:继发孔缺损、原发孔缺损和静 脉窦型缺损 最常见的类型是继发孔缺损,又称中 央型缺损 年龄通常3岁 直径536mm的继发孔ASD 左向右分流伴右心容量负荷增加 缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静 脉开口的距离5mm；距离房室瓣的距离7mm 房间隔的长大于所选用封堵器左房侧伞的直径 不合并须外科手术其他心脏畸形 原发孔型ASD及静脉窦型ASD 严重肺动脉高压导致右向左分流 心内膜炎及出血性疾患 妊娠 合并其他需要外科处理的心脏畸形 左心房或左心耳血栓 1.干下型；2.嵴内型；3.嵴下型；4.膜部型；5.隔瓣下型 6.肌部 大血管短轴切面 左室长轴切面 右心室流出道长轴切面 心尖五腔切面 心尖四腔切面 120/80 25/15 主动脉和肺动脉之 间的连接通道 早产儿非常常见 通常在出生后两周 之内关闭 n复杂先心病需要外科手术才能根治，创伤大， 风险高，死亡率高。随着技术进步和经验的积 累，介入性技术在复杂先心病治疗中发挥越来 越重要的作用，近年来有学者提出了介入与外 科手术镶嵌治疗（hybrid procedure），该技 术减小了手术的创伤、扩大了手术适应证范围 ，改善了手术效果，最大程度的发挥二者的优 势，是先心病治疗的趋势和发展方向. 镶嵌治疗中的介入技术 n经导管房间隔造口术 n主肺侧支血管栓塞术 n体-肺分流术后管道的封堵 n激光或射频打孔术和经皮球囊肺动脉瓣 成形术 n分支肺动脉狭窄的经皮球囊成形术和支 架植入术 瓣膜病介入治疗-二尖瓣狭窄 n激光技术、射频技术应用到肺动脉闭锁 的治疗，采用激光或射频开通闭锁肺动 脉瓣，辅以瓣膜球囊成形或经导管置入 肺动脉瓣 瓣膜病介入治疗-二尖瓣关闭不全 n缘-缘修复 n “蝶形结” 修复 瓣膜病介入治疗-二尖瓣关闭不全 n这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过 仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价 术前术后 经导管瓣膜置入突破性进展 经皮主动脉瓣植入 n1992 年Andersen等进行经 皮主动脉瓣置换动物试验 ，并对置入器械进行逐步 改进。 n2002年法国医生A. Cribier 首先应用于人体。 n2010年10月3日，复旦大 学中山医院葛均波教授的 已成功完成国内首例TAVI 术。 经皮主动脉瓣植入 经皮主动脉瓣植入术后1年时的随访 经导管瓣膜置入术 n 1、经导管肺动脉瓣膜置换术 n 2、经导管主动脉瓣膜置换术 n 3、经皮三尖瓣置换的动物实验研究 经导管瓣膜植入术由梦想变为现实 n 从经导管肺动脉瓣植入术发展至主动脉瓣植入术，相 关的材料不断的改进，技术上逐渐成熟，成功率逐渐 提高，应用范围不断扩大。 n先心病、瓣膜病外科手术植入人工管道后平均10年后 因瓣膜钙化，血栓等原因引起临床症状恶化需要再次 手术。再次手术的死亡率高达7%。如此后第二次，第 三次再手术，死亡率均大于10%。 n经导管瓣膜植入术避免了全身麻醉、心脏停跳和开胸 术，这对于减少术后发病率和死亡率、缩短住院时间 和缓解病人压力是有价值的。因此，经导管植入术对 这类患者治疗的意义重大。 经导管瓣膜置入术 n经导管主动脉瓣植入的临床试验资料显示植入成 功率为86%，30天心脏死亡为10.7%，植入 CoreValve生物瓣膜系统具有良好的血流动力学 效果。但是，主动脉瓣植入仍然有较高的并发症 发生，血管并发症在5%-10%，III房室传导阻 滞一年时高达35%，中风达到7%，住院期间的 死亡率在5-10%。 n经导管瓣膜植入术适应症仍然是那些高危不能耐 受手术治疗，严重的主肺动脉瓣病变的患者。主 动脉生物瓣衰败的患者，即植入瓣中瓣。 瓣膜病介入治疗 n总之，瓣膜病的介入治疗历经了不可能到大有 作为，尤其是经皮瓣膜植入以及修补技术的发 展必将最终改变整个瓣膜病治疗的理念，从而 使得外科手术不再是某些瓣膜病的唯一治疗方 法。但是必须清醒的认识到，介入治疗仍有许 多问题，如适应证的选择、远期疗效评价，特 别是晚期并发症的防治等尚需要总结和进一步 深入研究。 房颤左心耳血栓封堵 n90的房颤血栓栓 子来源于左心耳。 因此，成功实施左 心耳封堵，可消除 左心耳内血栓形成 的基础，进而解决 大部分房颤患者的 血栓栓塞问题。 房颤左心耳血栓封堵 房颤左心耳血栓封堵 心力衰竭机械辅助装置治疗 最为常用的最为常用的 心脏机械辅助装置心脏机械辅助装置 主动脉内囊反搏主动脉内囊反搏 （IABPIABP） 心室辅助装置心室辅助装置 （VADVAD） 第一部分 IABP Datascope Corp. 球囊充气 常见适应症 PCI后血流动力学支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机 (16.1%) 高风险病人术前辅助 (13.0%) 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 顽固性心功能衰竭(6.5%) AMI后的心脏结构性并发症 (5.5%) 转用其他心脏辅助装置的过渡措施 难治性缺血相关的室性心律失常 禁忌症 严重的主动脉瓣关闭不全 腹动脉或主动脉动脉瘤 主动脉-髂动脉严重钙化或外周血管疾 病 过度肥胖或腹股沟有瘢痕无鞘插入 压力传感器压力传感器 反搏泵反搏泵 主动脉反搏导管的置入: 最好在有造影条件的情况下 置入 IAB导管的头端应位于左锁 骨下动脉开口以远大约1到2 厘米处。 如果没有造影条件，将IAB 导管的头端放在胸骨角，到 脐，再斜向股动脉穿刺部位 ，测量需置入的长度。 置 入后应立即进行X线摄片， 以确认球囊导管置入在正确 位置。 临床注意事项 下肢缺血 穿刺部位渗血 血小板减少 球囊导管不动导致血栓形成 球囊破损 感染 主动脉撕裂 第二部分 心室辅助装置 心室或心肺辅助 n心脏的康复之桥：损伤心肌“休养生息”趋向康复 n心脏的移植之桥：为供体等待提供时间 n心脏的支持之桥：为缺血性心肌病血运重建术提供支持 LUNG HEART 心室或心肺辅助 适用原则 p重症冠心病的围术期支持 p心脏移植前的过渡 p急重症心力衰竭的支持 p其他心脏病围术期低心排支持 心室或心肺辅助 n 心脏辅助装置是将心脏内的一 部分血液引流到辅助装置中,并通过 VAD 提供的机械动力重新注入动脉, 从而取代一部分心室的泵血功能。 心室辅助装置 (Ventricular assist devices , VADs) n降低心脏负荷 n增加心肌氧供 n维持组织及器官的灌注 心室辅助装置 (Ventricular assist devices , VADs) 任何原因导致的致命性的心源性休克 大剂量强心药无效 单用IABP无法维持循环稳定 Mechanical Support is Appropriate 分 类 n非搏动性体外装置：体外膜肺（ECMO）等 n搏动性体外装置： Abiomed BVS 5000等，用于左心辅助、右 心辅助或双心辅助 n搏动性植入装置：Heartmate 等 n非搏动性植入装置：Impella LD等 临床应用 n短期过渡支持： Abiomed BVS5000，ECMO， Impella LD 等； n移植前过渡： HeartMate LVAS ( IP)气动搏动型泵， 不需正规抗凝； Novacor LVAS , 电动,正规抗凝 n长期支持治疗： HeartMate VE等 体外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) ECMO与CPB的区别 CPB ECMO 装置地点手术室地点不定 静脉贮血槽需要、开放式系统 不需要，密闭式系 统 凝血时间（秒） 600120-180 血液回收再输入可以回收血液不可以 低温需要维持正常体温 溶血常见不常见 血液稀释需要不需要 动脉过滤器需要不需要 型式静脉引流静脉引流 动脉回流动脉或静脉血回流 ECMO 设备 Biotrend PBS 1000 ECMO的管道回路模式 静脉- 静脉体外氧合(VV - ECMO 模式) 静脉- 动脉体外氧合(VA - ECMO 模式) VV-ECMO VV - ECMO n无法提供心脏的支持功能只能用于呼吸衰 竭的病人 n可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺损 伤） VA-ECMO VA-ECMO 避开了开胸手术的风险和并发症,缩短了手 术时间 适用于： n 心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人 n 紧急心肺复苏急救时 ECMO 的临床应用 n新生儿肺疾病 n急性呼吸衰竭、ARDS 和急性肺损伤 n心脏手术 n肺梗塞或气道梗阻 n心肺移植手术 n其他：代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心 跳供体的脏器保护等 ECMO的终止与撤离 nECMO循环流量为患者血流量的10% 20% ,可维持正常代谢时,应考虑终止ECMO n如果患者在终止ECMO13 h内情况稳定,可 拔除循环管道,并对血管进行修复 nECMO终止2448 h后,呼吸机可逐渐撤离 n如出现不可逆性脑损伤、其他重要脏器严重衰 竭、顽固性出血、心肺不可逆损伤应及时中止 ECMO, 避免人力物力的浪费 Abiomed BVS 5000 Pumping Chamber Consol e BVS 2:91 6* Dixon et al, J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:91 6 与导管室现有的辅助方式相比 ECMO/CP S TandemH eart IABP Impella 2.5 血管手术 是是否否 血管入侵点 多处多处单一单一 导管/插管尺寸 20-28 Fr17-21 Fr7-8 Fr9 Fr 心脏损伤 否是否否 药物依赖 否否是否 心率同步 否否是否 安全性和使用简易性 临床应用局限性 n“no mon