《ICU重症监护》PPT课件.ppt

I C U 1 ICUICU概述 1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危 重病医学的临床基地，是医院中危重患者集 中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中 华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加 强医疗研讨会。 2 ICUICU发展史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延 髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中 ，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人 工通气，使死亡率显著下降。铁肺(iron lung)应 运而生。 50年代，英国呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 1961年美国麻省总医院RICU一年就治疗400 例病人。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为 现代ICU的建立提供了客观需要。 3 ICU铁肺重症监护病房的最早尝试 4 ICUICU的分类 综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU) 心脏外科重症监护治疗病房(CSICU) 神经外科重症监护治疗病房(NSICU) 危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 婴幼儿重症监护治疗病房(IICU) 5 ICUICU设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5- 10% 一个ICU812张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置 。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自 由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。 6 ICU中心ICU病房 7 ICUICU设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能 监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧 饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门 排列，左列显示功能参数，右列为治疗参 数。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵 、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化 仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体 外膜式肺氧合(ECMO)。 8 ICU监护仪 心功能监测系统 9 ICU心电图机 10 ICU便携式血气电解质肾功检验仪 11 ICU呼吸机 12 ICU除颤器 13 ICU自体2000型血液回收系统 新一代便携式“自体- 3000P型血液回收机” 14 ICU制氧机 血氧饱和仪 15 ICUICU人员结构及护士要求 ICU主任 ICU主治医师12名 ICU住院医师24名 ICU医生与病人之比为12:1。 ICU护士长12名 ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识 、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使 用、管理、监测参数及图像分析。 16 ICUICU基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力 17 ICUICU收治对象 严重创伤、大手术及器官移植后监测功能； 循环失代偿需药物或设备维持； 呼吸衰竭需用呼吸机者； 严重水电解质酸碱平衡失调； 麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。 不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者 18 ICU重症监测技术 血流动力学的监测 呼吸功能的监测 脑功能监测 19 ICU血流动力学的监测 Hemodynamic monitoring 无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP) 有创如中心静脉压、漂浮导管 20 ICU心率(heart rate,HR) 正常值60-100次/分 临床意义 判断心输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR(50HR 160) 求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%， 指数大于1表示失血30-50% 估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压 (SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp HRSBp，正常1200，大于1200表示心肌 耗氧增加 21 ICU动脉压(arterial blood presssure,Bp) 影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血 管壁弹弹性、血液粘滞度。 测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压 (NIBP) 床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压 、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意 设定。能够自动报警。优点:无创方便 。缺点:血压 过低时测不出,“血压为零”？ 动脉穿刺插管直接测压: 22 ICU动脉穿刺插管直接测压 动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为 电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点:有创，技术及设备高 常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动 周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织 血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp) 23 ICU中心静脉压(central venous pressure,CVP) CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标 。 正常值为510cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高 为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克 、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉 营养或输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进 行心内超声。 24 CVP置管 途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 25 ICUCVP注意事项 注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气 、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等 。 26 ICU心电图Electrocardiogram,ECG 应用范围: 心脏病人 心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛 心肌梗塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭 27 ICUECG临床意义 及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能 DP-2.0型手持式心 电图分析仪(三导联 ） 28 ICUSwan-Ganz导导管 1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管，即Swan- Ganz导管=肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。 Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X 线。全长110cm，每10cm有黑色环形标记。 四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动 脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔, 用于 监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管 端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机 相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连 可注入气体(1.25-1.5ml)。 29 ICUSwan-Ganz原理 心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二 尖瓣开放形成液流内腔。 心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小 动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。 临床意义 估价左右心室功能 区别心源性和非心源性肺水肿 指导治疗 选择最佳PEEP 确定漂浮导管位置 30 ICUECG监测的方法 心电监护系统 动态心电监测(Holter) 遥测心电监护系统 心电导联连接及其选择 31 ICUSwanGanz导管适应证 ARDS左心衰 循环功能不稳定 急性心肌梗塞 区分心源性和非心源性肺水肿 心血管手术 肺栓塞 严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。 32 ICUSwan-Ganz导管的置入 临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手 食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向 内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘 的中点食指与中指之间与额平面呈3045度 角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证 明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以 钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈 内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快 速进入心腔。 33 ICU床边盲目置管 就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断 其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为 右房，右室，肺动脉和肺毛压。 漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压 34 ICUSwan-Ganz导管并发症 心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 导管打结 血栓形成 心包填塞 感染 35 ICUSwan-Ganz导管注意 置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时 调整位置 气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊 成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水 宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末) 测定前停止快速静脉输液 注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉 基础温度的波动或心内、外分流的存在。 36 ICU漂浮导管应用 肺动脉压(pulmonary arterial presssure ,PAP) 反映右心室后负荷。 肺动脉高压症时，右心输出量减少。 平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力 升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。 MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。 37 ICU漂浮导管应用 肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为0.81.6kPa。 近似于肺静脉压和左房压， 代表左心前负 荷。 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水 肿； 2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。 肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值0.671.87kPa。 反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 0.8kPa:体循环血容量不足； 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； 4kPa: 肺水肿。 38 ICU心输出量(cardiac output,CO) 正常值46L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左 心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道 阻力增加、心肌收缩力减弱。 经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，肺动脉 与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此 即可计算出心排出量。 心功能曲线 利用CO进一步计算:心 脏指数、每搏容量、每 搏指数、肺循环阻力、 体循环阻力 39 ICUHemodynamic monitoring 每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室 射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV 与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。 心脏指数(CI) 正常值2.53.5L/min.m2。CI2.5提 示心衰；CI1.8为心源性休克。 体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循 环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷 ，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表 面积的SVR。正常值为17602600dynesec/cm5m2 。 肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI) 肺循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正 常值为45225dynesec/cm5m2。 40 ICUHemodynamic monitoring 左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是 左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。 右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI) 是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。 氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送 到全身组织氧的总量。 DO2CI动脉血氧含量 (CaO2) 正常值520720ml/minm2。 氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值 1001800ml/minm2。 氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧 需求有关。正常值为2232%。 41 ICU呼吸功能的监测 床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多 汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整， 有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。 42 ICU呼吸运动的观察 呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死 腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸 43 ICU呼吸功能测定 肺容量测定 潮气量(tidal volume,VT) 补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV) 深吸气量(inspiratory capacity,IC) 补呼气量(expiratory reserve volume,ERV) 残气量(residual volume,RV) 功能残气量(functional residual capacity,FRC) 肺活量(vital capacity,VC) 肺总量(total lung capacity,TLC) 44 ICU潮气量(tidal volume,VT) 指平静呼或吸的气体量。 成人约400500ml(57ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。 45 ICU肺活量(vital capacity,VC) 指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所 能呼出的所有气体量。 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定 。 正常值3070ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。 46 ICU 肺通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为 肺泡通气量，或称有效通气量。 功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气 量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺 泡是否过度通气。 47 ICU通气功能测定 每分通气量(minute ventilation,MV) 正常值:男6.6L/min，女4.2L/min 每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA) VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s 最大通气量(maximal ventilation volume,MVV) 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。 正常成年男性104L，女性82.5L。 时间肺活量(TVC) 也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC) 死腔通气量(volmne of dead space,VD) VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通气/ 血流比率失调，无效通气量增加。 48 ICU脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢 组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 SpO2监测的影响因素正常值96100%。 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高 其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸，ABSB:呼碱，AB=SB 正常 。 两者均增加:失代偿性代碱； 两者均降低:失代偿性代酸。 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmHg 。 碱剩余(BE):-3+3mmol/L。 阴离子间隙(AG):正常值16。 51 ICU体温监测 正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5 测温部位: 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧。 发热分类(口腔温度) 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40(41)，超高热40以上(41 以上) 52 ICU脑功能监测 颅内压监测 方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压 、纤维光导测压 适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、 PEEP病人 影响因素: PaCO2、PaO 2 、气管插管、咳嗽 、喷涕、体温、血压、颈静脉受压 脑电图 脑血流图 脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定 53 ICU肾功能的监测 尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。 肾小管功能检测 肾浓缩-稀释试验 酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55% 尿/血渗透压比值 肾小球功能检测 肾小球滤过率(GFR) 血浆肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1- 2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8- 20mg/d