《关节痛于孟学》PPT课件.ppt

关 节 检 查 于孟学 教授 北京协和医院风湿免疫 科 1 1 关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值 lRA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病 理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的 意义。 l关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观 察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节 炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA 及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起 着其它手段不能代替的作用。 l主要适用：诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA、OA 或晶体性关节炎的患者）；已诊断的炎性关节病的症状与临床表现 不符合，治疗无效者；临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性 ，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。 2 2 （1）正常滑膜 髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静 脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、 半透明。 3 3 （2）类风湿关节炎 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显 现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明 显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、 膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉 状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜 有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。 l特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显 的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐 渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则 关节镜无法进入。 l滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3） 炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG 、IgM 、补体及类风湿因子（RF）的沉积。 4 4 （3）骨性关节炎 l关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性 细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨面光泽 暗，有时有溃破，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象 表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显，外侧胫股关节一般发生 较慢。髌骨、股骨髁髌面以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度 不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。 5 5 （4）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等） 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下 可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上 。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时， 绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。 l1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上 ，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状； l2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水 焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形； l3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷 灰石结晶。 6 6 （5）结核性关节炎 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒 毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后 滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游 离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏 细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。 7 7 （6）感染性关节炎 肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量 多形核白细胞浸润。 （7）色素绒毛结节性滑膜炎 早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病 变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色， 且绒毛明显增生，多呈棍棒状。 8 8 滑液（关节液）检查的临床意义 1. 滑液检查的步骤和项目： 正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节 ）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的 关节液分成如下几份以进一步检查。 l无菌管：做细菌培养用。 l抗凝管：做血细胞计数及分类用。 取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50l ，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管 放入5ml关节液，相当于10l肝素/ml关节液。 l非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验 （粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。 9 9 滑液分析包括 l 常规检查 特殊项目检查 l 1. 肉眼检查 1. 病原学检查 l a. 颜色 a. 细菌、真菌、病毒及结 l 核菌培养 l b. 清亮度 b. 病原体抗原检查 l c. 粘性 2. 补体测定 l d. 自发凝集测定 3. 生化项目检查 l e. 粘蛋白凝集试验 a. 糖浓度测定 l 2. 显微镜检查 b. 总蛋白定量 l a. 白细胞计数 c. 脂肪测定 l b. 细胞分类 d. 血清学检查，包括DNA lc. 湿涂片晶体检查 、RF、ANA等 1010 2.各种风湿性疾病滑液特点 非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白 凝集试验 白细胞数 /mm3 %粒细胞晶体特殊 细胞 细菌 正常淡黄清亮0高好20025000 神经病变性 关节炎 淡黄清亮0高好500025磷酸钙 氟化物 00 损伤淡黄/血色清亮 /云雾状 0/+高好500025000 骨关节病淡黄清亮0/+高好5000250/磷酸钙 氟化物 焦磷酸 钙 00 1111 非细菌性， 轻微炎症类型 颜色清亮度自发 凝集 粘性粘蛋白 凝集试 验 白细胞数 /mm3 %粒 细 胞 晶体特殊 细胞 细 菌 系统性红斑狼 疮 淡黄轻微云雾 状 +/2+高/中好/可5000-10000250LE细 胞 0 硬皮病淡黄轻微云雾 状 +/2+高/中好/可5000-10000250/磷酸钙 氟化物 00 1212 非细菌性， 明显炎症类型 颜色清亮度自发 凝集 粘性粘蛋白 凝集试验 白细胞数/mm3%粒 细胞 晶体特殊 细胞 细菌 风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000 软骨钙化症 （假痛风） 黄 /白 /血性 清亮 /云雾状 +/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙 单水磷酸 钙 00 痛风黄 /白 /片状 清亮 /云雾状 +/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00 类风 湿关节炎黄 /灰 /绿 不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙 氟化物 胆固醇 RA 细胞 0 1313 非细菌性， 明显炎症类型 颜色清亮度自发 凝集 粘性粘蛋白 凝集试验 白细胞数/mm3%粒 细胞 晶体特殊 细胞 细菌 风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000 软骨钙化症 （假痛风） 黄 /白 /血性 清亮 /云雾状 +/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙 单水磷酸 钙 00 痛风黄 /白 /片状 清亮 /云雾状 +/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00 类风 湿关节炎黄 /灰 /绿 不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙 氟化物 胆固醇 RA 细胞 0 1414 细菌性 类型 颜色清亮度自发 凝集 粘 性 粘蛋白 凝集试 验 白细胞数 /mm3 %粒 细胞 晶体特殊 细胞 细 菌 结核性关节 炎 黄不清亮2+/ 3+ 低差25000- 50000 50-60 0/磷酸 钙氟化 物 0+ 化脓性滑膜 炎 灰/ 血性 脓性4+低差80000- 200000 75-95 0/磷酸 钙氟化 物 0+ 1515 关节痛的鉴别诊断 1616 病史 l 全身性或是局限性问题? l 什么关节和什么结构受累？ l 关节受累以什么形式和什么规律出现？ l 关节炎症发展速度的快慢及严重性 l 自限性：每次发作时间的长短 l 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 l 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化 。 1717 （一）关节痛 （1）起病特点与发展过程: RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性 状态 原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰 1818 （2）持续时间与演变： RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤； 轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗 大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。 痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在 数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯 的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关 节畸形和病残。 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无 关节和骨质破坏，不留后遗症。 1919 （3）痛的性质及与活动的关系： RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状 减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。 2020 （4）痛的部位： 对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到 脊柱中轴？ l1）多关节受累 RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性 ，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系 统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。 原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节 及一侧或双侧的膝、髋关节。 2121 l2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四 个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患者第一 跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。 JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节 炎）：单关节或少关节。 2222 l3）中轴脊柱受累的关节病： AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全 性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎） ，单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受 累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。 2323 （5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊） RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎 2424 （6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、 骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病 2525 （7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节