睡眠呼吸暂停低通气综合症医学课件

1 睡眠呼吸暂停低通气综合症 2 睡眠呼吸暂停低通气综合症 历史 相关定义及分型 病理生理原因 临床表现 诊断方法 治疗方法 3 1836年英国作家狄更斯最早在小说 皮克威克外传 中对睡眠呼吸暂停综合征进行了描述，一个胖男孩面色紫红、全身浮肿，一天中大部分时间都在吃与睡，且睡眠时鼾声如雷。“皮克威克综合征”。 1956年 20世纪 6080年代，人们对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有了比较深刻的认识。 世界睡眠医学发展史 4 70年代多导睡眠监测 (为 1981年 同年澳大利亚医师开始经鼻面罩将压缩空气输入的方法治疗此病 (持续气道内正压， 1990年 1993年 1969年德国学者 (用气管切开术，治疗 得了良好的治疗效果 。 5 80年代初，协和医院黄席珍教授首先开展了这方面的工作， 1987年成立了我国第一个睡眠医学实验室。 1989年成立了专门的学术机构 中国睡眠医学会 我国睡眠医学的进展 6 睡眠呼吸暂停综合征的相关定义 呼吸暂停（ Ap n e a ） 口和鼻气流停止持续 10 秒以上； 低通气（ H yp o p n e a ） 呼吸气流比正常气流幅度下降 5 0% 以上，并伴有 4% 的血氧饱和度下降， 睡眠呼吸紊乱指数（ Ap n e a a n d H y p o p n e a I n d e x ， 平均每小时的睡眠呼吸暂停加低通气次数。 睡眠呼吸暂停综合征（ S p Ap n e a S y n d r om e ， S 每晚 7 小时睡眠中，呼吸暂停或低通气反复发作 30 次以上 或睡眠呼吸紊乱指数超过 5 次以上。 7 睡眠呼吸暂停综合征的分型 阻塞型 （ O b s t r u c t i v e S l e e p A p n e a ， O S A ）指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在 。中枢型 （ C e n t r a l S l e e p A p n e a ， C S A ）指鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时停止。混合型 （ M i x e d S l e e p A p n e a ， M S A ）指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型，随后出现阻塞型呼吸暂停。8 正常呼吸 气 流 胸部呼吸运动 腹部呼吸运动 9 呼吸气流图 阻塞性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停 常见病因为脑血管病、慢性心力衰竭等 混合性睡眠呼吸暂停 睡眠低通气 10 肥胖 ：体重超过标准体重的 20%或以上，体重指数 （ 25kg/发生 重超重越明显，发生 年龄：成年后随年龄增长， 0 岁后患病率趋于稳定。儿童也可发病。 性别：男性明显多于女性，男：女（门诊 8:1，社区 2:1）。女性在绝经期后患病者增多。 11 颈围：男大于 43性大于 38 20%肢端肥大症的患者患有 状腺功能低下 患者患病率更高。 遗传因素：家族聚集特点 长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药者。 上呼吸道解剖异常 者 12 上呼吸道阻塞 13 上呼吸道阻塞 鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、腺样体肥大） 度以上扁桃体肥大 软腭松弛 悬雍垂过长过粗 咽腔狭小 舌体肥大，舌根后坠 下颌后缩，小下颌 舌骨 鼻腔 软腭板 鼻咽部 口咽部 下咽部 会厌 14 上呼吸道解剖 口咽部 : 软组织，没有硬性组织支撑 腔隙的大小有赖于 咽部扩张肌的活动 舌骨 鼻腔 软腭板 鼻咽部 口咽部 下咽部 会厌 15 上呼吸道疾病与 下颌异常 ) 16 上呼吸道疾病与 天性疾病 腺样体肥大 悬雍垂肥大 鼻中隔偏曲 鼻息肉 舌体、舌根肥大 鼻甲肥大 扁桃体肥大 咽部组织肥厚 会厌囊肿 上气道狭窄 17 通 过 对 O S A S 患 者 睡 眠 时 气 道 阻 力 的 测 定 ，显 示 存 在 四 种 类 型 的 上 气 道 阻 塞 和 塌 陷 ：（ 1 ） 单 独 发 生 在 软 腭 部 位 （ 25% ）；（ 2 ） 软 腭 和 舌 根 （ 35% ）；（ 3 ） 单 独 发 生 在 舌 根 （ 10% ）；（ 4 ） 发 生 在 下 咽 。18 R = 2 l / = 5 l / = 1 2 l / = P 5 2 O P 10 2 O P 15 2 O P 30 2 O 正常呼吸 呼吸气流受限 低通气 呼吸暂停 P 觉醒 睡眠片断 19 基本特征 上气道阻塞的位置在咽部； 咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭和开放的压力 的平衡； 通常有咽部解剖和 / 或伴随咽结构的异常。 20 反复上气道阻塞，导致反复的呼吸停止和低通气。 二氧化碳潴留，酸中毒 低氧血症： 反复缺氧及复氧 夜间反复觉醒： 睡眠片段 21 原发性改变 继发性改变 临床并发症睡 眠 相 关 的 上 气 道 阻 力 打鼾呼 吸 暂 停 肺 血 管 收 缩 肺 动 脉 高 压 、 右 心 衰 竭全 身 血 管 收 缩 高血压P O 2 、 P C O 2 、 迷 走 性 心 动 过 缓 心 律 紊 乱 、 突 然 死 亡心 缺 血 和 兴 奋刺 激 红 细 胞 增 生 红 细 胞 增 多 症唤醒 脑 受 损 白 天 嗜 睡 、 智 力 损 害睡 眠 片 段 个 性 改 变 、 行 为 异 常深 睡 减 少躯 体 活 动 增 加气 流 恢 复睡 眠 恢 复22 病理生理改变 （附黄席珍教授的示意图） 睡眠打鼾 上气道阻力增加 张口呼吸 、 睡醒咽干舌燥 呼吸暂停 胸部负压增加 食管返流 打呃 、 烧心 、 咽炎 窒息 觉醒 血氧 血二氧 血酸 植物神经 睡眠 睡眠 降低 化碳升高 度增加 功能紊乱 片断 不宁 睡眠质 辗转翻动 量下降 易诱发癫痫 下丘脑垂 肾功能 红细胞 动脉硬 体循环 肺循环 心律 体内分泌 损害 生成增多 化加速 血管收缩 血管收缩 不齐 功能紊乱 夜尿增加 红细胞 心脑血 高血压 肺动脉高 心律失 白天嗜睡精 蛋白尿 增多症 管意外 压肺心病 常猝死 神神经症状 生长激素 分泌减少 心肌梗塞 糖 、 脂肪 脑栓塞 代谢紊乱 脑卒中 肥胖 性欲减退 图 1 睡眠打鼾、呼吸暂停危害人体健康示意图 23 1夜间临床表现 最常见的是 打鼾 ，伴有呼吸暂停。鼾声特点是奇特而响亮，时高、时低，并可以完全中断，不规则出现，严重者可以憋醒，憋醒后出现心慌、心季、憋气等。 观察到 呼吸暂停 是疑诊 伴随呼吸暂停的出现及暂停呼吸时间过长可出现身体不自主运动甚至突然坐起。 还可有 睡眠行为异常 ，表现为夜间恐惧、抽搐、呓语、夜游、幻听、幻视等。因张口呼吸，造成咽干、咽痛，晨起明显。 24 2 由于睡眠中呼吸暂停、低通气、睡眠结构紊乱、频繁觉醒，患者大脑得不到充分休息，晨起有头痛、头昏、疲乏无力。 白天可出现脑功能障碍，突出的症状是嗜睡，严重者可随时入睡，甚至发生驾驶汽车、吃饭、说话等活动时。 患者还可以出现明显的神经行为障碍，注意力、计算力、警觉性、判断力、抽象思维能力均明显减退。 有的患者表现为自卑、抑郁、孤独等症状。 25 最常见 （ 6 0 % ） 常见 （ 1 0 % 6 0 % ） 少见 （ 24kg/重超过标准体重 20% 超重：体重超过标准体重 10% 轻度肥胖：超过标准体重 2030%；中度肥胖：超过 3050%；重度肥胖：超过 50%；病态肥胖：超过 100% 31 多导睡眠图（ 1） 多导睡眠图（ 目前是诊断睡眠呼吸暂停综合征的 ” 金标准“。 在全夜 6 7 小时睡眠过程中，连续地、同步地描记脑电、肌电、眼动、口鼻气流、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧饱和度、心电等 10 余项指标，然后回放分析，以了解睡眠情况、呼吸情况及心脏变化。 032 多导睡眠图（ 2） P S G 临 床 应 用 指 征（ 1 ） 临 床 怀 疑 患 有 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ；（ 2 ） 临 床 上 其 他 的 症 状 和 体 征 支 持 有 睡 眠 呼 吸 障 碍 ；（ 3 ） 不 好 解 释 的 低 氧 或 红 细 胞 增 多 ；（ 4 ） 估 价 患 者 睡 眠 低 氧 程 度 ， 为 氧 疗 提 供 依 据 ；（ 5 ） 夜 间 心 脏 节 律 不 齐 。033 多导睡眠图（ 3） 睡眠情况脑电图 (： 了 解 睡 眠 结 构 紊 乱 程 度 ， 各 睡 眠 期 如快 速 眼 动 期 所 占 比 例 如 何 ， 患 者 是 睡 眠 还 是 觉 醒 ；眼动图 (： 了 解 睡 眠 时 眼 球 是 否 运 动 ， 以 区 分快 动 眼 睡 眠 期 、 非 快 动 眼 睡 眠 期 、 觉 醒 期 ；肌电图 ( E M G ) ： 通 过 表 面 电 极 记 录 下 颌 部 位 的 肌 肉活 动 产 生 的 电 变 化 ， 对 区 分 快 速 眼 动 及 非 快 速 眼 动睡 眠 有 帮 助 。034 多导睡眠图（ 4） 呼吸情况 口 鼻 气 流 ： 多用热敏电阻或电 偶感知 呼出气 及吸入气 的温 差变 化 ， 以 了 解 气 流 的 有 或 无 ， 判 断 是 否 发 生 了 呼 吸 暂 停 ，由 于 病 人 睡 眠 时 有 张 口 呼 吸 ， 需 要 同 时 监 测 口 和 鼻 部 气 流 。 胸 部 及 腹 部 运 动 ： 通 过 胸 腹 带 中 的 电 阻 或 其 他 导 电 物 质 感 受胸 腹 活 动 的 存 在 或 消 失 ， 是 区 别 中 枢 或 阻 塞 型 呼 吸 暂 停 最常 用 的 方 法 。 血 氧 测 定 ： 通 过 夹 在 手 指 上 的 传 感 器 可 持 续 采 集 血 氧 饱 和 度变 化 ， 经 过 特 殊 的 计 算 机 技 术 处 理 采 集 到 的 生 理 信 号 ， 还 可以 估 计 患 者 在 全 夜 睡 眠 中 缺 氧 的 时 间 和 程 度 ， 对 判 断 睡 眠 呼吸 暂 停 综 合 征 病 情 的 轻 重 ， 估 计 治 疗 效 果 有 帮 助 。035 多导睡眠图（ 5） 心 脏 变 化睡 眠 呼 吸 暂 停 引 起 的 心 脏 功 能 改 变 是 多 方 面 的 ， 一 直倍 受 重 视 。 通 过 监 测 整 个 睡 眠 过 程 中 心 电 图 的 变 化 ， 可以 发 现 睡 眠 中 出 现 的 各 种 心 律 失 常 、 心 率 变 异 ， 分 析 其发 生 与 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 关 系 ， 考 察 治 疗 效 果 。036 睡眠室设置 37 有打鼾是否就一定要做睡眠监测？ 38 39 初筛检查 简单的监测 单易行，但是在进行整夜血氧监测以诊断是否患有 约有一半病人的结果是阴性或摸棱两可的，但他们症状的程度已达到应该进行全面的整夜睡眠监测的程度。 目前常用的问卷包括 40 1） 你是否在以下的活动中出现打瞌睡的情况，甚至睡着？ 坐着读书；看电视；剧场看演出或开会 乘汽车 1个小时无人打搅时 环境允许时下午躺下休息 坐着与人谈话时 饭后（未饮酒）静坐时 开车等交通灯（几分钟）时 41 2） 上述活动仅是你近几次日常活动的情形，可能你近期没有做过这些事情或它们没有影响你，可以选择最接近的情况进行评分。 0 = 从未打瞌 1 = 很少有 2 = 有时有 3 = 常有 完成问卷后，把 8项分数加起来。一般来说，有打鼾但无 分，而2分。 42 轻度 中度 重度 嗜睡程度 无或轻度 有，但可自控 难以自控 / h r ） 5 2 0 2 0 4 0 4 0 最低 S a 0 . 8 5 0 . 8 0 0 . 8 5 1 5 并发症 伴或不伴高血压 高血压、缓慢型 缓慢型心律失常、 心律失常 白天低通气 % S a 相。 A u t o C P A P （ S m a r t C P A P ） ： 随 着 气 流 和 鼾 声 的 改 变 给予一个变化的正压。48 正压通气治疗 2） 气流通过鼻罩输送时，软腭贴紧舌部，在上气道产生压力，抵消咽腔关闭负压，使上气道塌陷区被打开，这是最主要的机制。 正 压 系 统 对 上 气 道 粘 膜 的 刺 激 ， 逐 步 调 整 咽 部 括 约 肌 功 能 ， 使其肌张力得到恢复。 气 流 及 压 力 的 不 断 变 化 反 复 刺 激 上 气 道 机 械 感 受 器 ， 通 过 某 些神经反射传入中枢，从而通过中枢调整上气道肌肉的张力水平。 增 加 功 能 残 气 量 ， 使 肺 扩 张 ， 从 而 改 变 迷 走 神 经 回 路 或 胸 壁 神经的传导，反射性地调节上气道肌肉的张力。 长期应用可恢复呼吸中枢的敏感性，使 9 适应症： 0次 /h。 20次 /h，伴日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有血管疾病者。 手术前、后的治疗和手术失败的非手术治疗。 单纯鼾症。 禁忌症： 反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷。 持续气道正压（ 50 睡眠呼吸暂停综合征： 阻塞型、 中枢型和混合型均有效，可长期在家庭中应用。 某 些 单 纯 打 鼾 和 上 气 道 阻 力 综 合 征 患 者 ， 也 可 长 期 在 家庭中应用。 重度 S A S 在行 U P P P 手 术 前 ， 短 期 应 用 C P A P 治 疗 以 改善缺氧及机体的一般状况。 甲减引起的重度 S A S 在甲状腺素替代治疗前，短期应用C P A P 治疗以改善缺氧及机体的一般状况。 禁 51 标准 患者在任何体位、任何睡眠期鼾声消失 血氧饱合度均高于 90% 52 正压通气压力水平设定 压力一般设为 5 1 0 c m 仰卧位睡眠时，所需 C P A P 压力鼻侧卧位睡眠时高。 在 R E M 睡 眠 期 ， 所 需 C P A P 压 力 比 N R E M 睡 眠 期 高 。 病人在体重增加后，对压力值的需求提高。 大量饮酒 后，所需压力提高。 感冒或鼻炎发作时，鼻阻力增加，所需压力增高。 53 自动持续正压通气 （ 0世纪 90年代中期在常规 它通过同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变 而更有效地改善 善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。 54 55 经过近些年的临床应用， 其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以后的研制开发中予以注意。 56 在应用 0 20 1520 57 经鼻 58 疗 最常用和最有效的治疗方法 治疗不等于治愈 患者对治疗的依从性是决定经鼻持续正压通气治疗成功的决定因素 59 副作用 副作用 : 很严重 (鼻出血 , 脑血管气体栓塞 ) 较严重问题：影响听力、中耳炎、副鼻窦炎 经常发生的一些小问题 面罩 : 漏气 , 幽闭恐怖症 , 鼻梁的疼痛或溃疡 , 气流吹拂头脸 鼻子的问题 (鼻干 ,鼻堵 ) 喉咙或嘴巴干燥 眼部的问题 机器 : 噪音和大小 60 平均抵制率 : 在第一次使用之后 6 5% 病人拒绝治疗 在一个月内 30% 病人放弃治疗 间断使用的在 17 3% (90%是由于面罩问题 ) 每天使用 .6 1992) 61 无绝对禁忌症，较 为病人提供呼吸支持：常用于合并阻塞型肺疾病（即重叠综合征）的 62 外科治疗 鼻部手术：鼻中隔偏曲、鼻息肉及鼻甲肥大的切除等 悬雍垂咽软腭成形术（ U P P P ）： 激光辅助悬雍垂软腭成形术（ L A V P ， L A U P ）： 舌 外 科 治 疗 ： 激 光 中 线 舌 根 部 分 切 除 术 ， 激 光 辅 助 舌 成 形术，舌根悬吊术 正颌外科治疗：下颌前徙术，颏前徙术，颏前徙和舌骨肌肉切断悬吊术，双颌前徙术 气管切开或造口术 063 悬雍垂腭咽成形术（ 1） 应症：1. O S A S 患 者 ， 上 气 道 阻 塞 的 部 位 在 口 咽 部2. A H I 5 ，但常 2 0 （ 即 病 情 属 于 轻 度 ）3. 睡 眠 低 氧 血 症 偶 见 或 轻 度4. 血 压 稍 高 或 不 高5. 无 心 脏 功 能 或 器 质 性 病 变6. 下 颌 发 育 正 常 ， 无 舌 体 肥 厚 、 短 颈 、 脂 肪 沉 积7. 无 或 轻 度 肥 胖 ， 术 后 体 重 短 期 内 不 会 有 明 显 增加64 悬雍垂腭咽成形术（ 2） 发症：1. 术 后 出 血 ， 多 发 生 在 数 小 时 内 ， 血 量 一 般 较 少 ，但 仍 可 引 起 上 气 道 阻 塞2. 术 后 咽 部 疼 痛 ， 可 能 持 续 1 周 左 右3. 吞 咽 功