流行病学复习重点.docx

三、疾病流行的强度疾病流行强度：人群疾病的发病水平以及病例间的联系综合称为疾病的流行强度。类型：散发、暴发、流行、大流行散发定义：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。适用于范围较大的地区 。判定方法：历年来一般水平应参照前几年（如近3年）该病的平均发病率。散发原因：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平 隐性感染为主的疾病 传播机制不易实现的传染病 长潜伏期传染病暴发定义：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。 传染病：病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹 非传染性疾病：如食用毒菌引起的食物 中毒 流行 定义：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。 大流行其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。四、疾病分布的形式 地区分布 时间分布 人群分布 疾病的人群、地区、时间分布的综合描述地区分布1、疾病地区分布的划分方式和决定因素（1）划分方式：按地理特点划分：平原、山区、高原、沿海、内陆等按行政区域划分：国家、省、市、县、街道、社区等城乡分布（2）决定地区分布特征的因素：自然环境：气候、地理、野生动物社会条件：政治、经济、生活习惯、宗教信仰、遗传特征城乡分布比较2、疾病的地区分布形式（1）世界性分布：分布的普遍性、分布的不均衡性（2）地方性分布：是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。（3）局部地区分布：由于致病因子的存在，导致某种疾病在某局部地区的聚集。3、常用术语：地方性疾病、输入性疾病、聚集性疾病（疾病频率高于周围地区的情况）4、地方性疾病：某疾病通常在一个地方或一组人群中发生，无需自外地输入时，称为地方性疾病。 地方性的形式（1）自然疫源性：主要在动物中间传播，但该地区的人群也可发病。如地方性斑疹伤寒、鼠疫、森林脑炎等（2）自然地方性：由于自然因素的影响（气象条件和自然环境），疾病只在某些地区长期存在，又称地方病。 如疟疾、血吸虫病、丝虫病、克山病、大骨节病、地方性甲状腺肿（3）统计地方性：因政治、经济、文化及风俗习惯因素的影响。如伤寒、痢疾等肠道传染病。5、判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据：该地区人群发病率高。其他地区人群发病率低。迁入人群发病率升高。迁出人群发病率下降。当地动物也可发生同样疾病疾病的时间分布：短期波动、季节性、周期性、长期趋势1、短期波动：短期内人群中发病率的明显上升过程。系因大量人群在短时间内接触或暴露于同一致病因素 。特点：常见于潜伏期较短的急性病 消灭流行因素，短时间可以得到控制传染病：食用污染食物引起的甲型肝炎暴发 非传染性疾病：1972年710月间上海市桑毛虫皮炎的暴发 1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍 自然灾害及人为造成的环境污染2、季节性 定义：是指疾病的发病频率随不同的季节变化的现象。严格的季节性：虫媒传播疾病，如乙脑季节性升高：肠道、呼吸道传染病等无明显的季节性：经体液传播的传染病、麻风等季节性升高原因：病原体的生长繁殖受气候影响 媒介昆虫季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响 与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等有关 受人们的生活方式、生产、劳动条件及医疗卫生水平变化等影响 与人们暴露病原因子的机会及人群易感性有关3、周期性 定义：指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。 周期性的必备条件：多见于人口密集，交通拥挤的大中城市。传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。无有效的预防措施。间隔时间的影响因素：前一次流行后所遗留下的易感者数量新的易感者补充累积的速度人群免疫持续时间的长短病原体的变异速度4、长期趋势 定义：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化趋势。疾病长期趋势变化的原因：环境的变化病原体发生变化人们行为的改变社会经济的变化诊治和预防能力的提高人口结构的改变人群分布年龄、性别、职业、民族和种族、婚姻与家庭、流动人口、社会阶层、行为研究疾病人群分布的目的：根据人群分布特征，寻找可能的致病因素或病因线索; 确定重点防制对象。1、年龄：年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强。随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化 影响因素：免疫水平和易感性不同；暴露机会不同；暴露的累积效应分析方法：（1）横断面分析：对特定时期（横断面）人群不同年龄组的发病率或死亡率等进行比较分析。常用于分析潜伏期短和病程短的急性病或传染病的年龄分布。该法不适用于对恶性肿瘤、高血压、冠心病等慢性疾病年龄分布的研究。 （2）出生队列分析：指对同一年代出生的人群组在不同年龄阶段某病的发病、死亡状况进行的分析，以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响。用于分析慢性病和潜隐期长的疾病的年龄分布。意义：*确定疾病的高危人群及重点保护对象 *探索流行因素，提供病因线索 *根据传染病的年龄分布动态，了解人群的免疫状况 *制定预防措施并评价其效果2、性别：疾病的死亡率存在明显性别差异 各年龄别死亡率男性均高于女性 不同地区或不同疾病有所不同 男女发病率存在明显差别疾病分布出现性别差异的原因：男女暴露或接触致病因素的机会不同 疾病的性别分布差异与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性差异有关 两性生活方式、嗜好不同导致疾病的性别分布差异3、职业：不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业精神紧张，均可导致疾病分布不同 。 医务人员-乙肝，丙肝，SARS 染料、橡胶、电缆制造业-膀胱癌 石棉、砷、铬、镍-肺癌 煤焦油和石油行业-皮肤癌研究职业与疾病的关系时应考虑：职业分布不同导致感染或暴露于致病因素的机会不同 暴露机会与劳动环境有关 职业反映劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平 各职业体力劳动强度和精神紧张程度不同4、民族和种族 ：不同民族、种族的遗传因素不同 不同民族的风俗、生活和饮食习惯不同 不同民族社会经济状况；医疗保健水平和质量不同 不同民族定居点的自然环境和社会环境不同5、婚姻与家庭近亲婚配：先天畸形、遗传性疾病 家庭聚集性：遗传因素+共同生活环境和生活方式 如糖尿病、肝癌、高血压、病毒性肝炎等6、流动人口：传染病暴发流行的高危人群 疫区与非疫区间传染病传播纽带 对传播性传播疾病起不可忽视作用 给儿童计划免疫的落实增加难度7、行为：具有不良行为的人群（如吸烟、酗酒、吸毒、性乱等）均可使一些疾病的发病危险性增加（如高血压、冠心病、糖尿病、性病、艾滋病等）。8、社会阶层：与文化素质、经济状况相关三间分布综合描述 在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。 移民流行病学是进行这种综合描述的一个典型。移民：由原居住地区迁移到其他地区 移居国外 移居国内不同地区 移民流行病学 定义：对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小、区分自然因素与社会因素作用的大小。若环境因素是主要因素 ： 移民原居住地人群 发病率或死亡率 移民移居地当地居民 描述性研究描述疾病或健康状况的人群分布、时间分布和地区分布特征；描述、分析某些因素与疾病或健康状态之间的联系，提出病因假设特征：是最经典的流行病学方法，常常是流行病学调查的第一步；也是分析性流行病学的基础； 观察性研究，设计时，一般不设对照组；既有描述又有分析 可获得有关病因假设的启发，还可用来确定高危人群，评价公共卫生措施的效果用途：描述疾病的三间分布及发生发展的规律； 获得病因线索，提出病因假设。种类：个案调查、病例报告、病例系列分析、生态学研究、现况研究、暴发、其他1.个案调查（case investigation) （1）概念：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。 与其他调查的主要区别是：它的调查数是“1”，可以是一个病人，一个家庭或一个疫源地等。（2）目的和用途：查明研究病例的发病因素和条件，防止或减少类似病例的发生。总结疾病分布特征：对个案资料的总结可获得该病在人群中的分布特征。掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。2.病例报告（case report) （1）概念：临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。 能引起医学界的注意，从而可能形成某种新的假设。是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。（2）目的和用途：发现新的疾病；提供病因线索； 介绍疾病不常见的表现。3.病例系列分析 （1）概念：对一组（可以是几例、几十例甚至更多）相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。 （2）目的和用途：分析某种疾病的临床表现特征 评价某种治疗、预防措施的效果 发现问题，提出病因假设和探索方向4.生态学研究（ecological study）：描述性研究的一种,又称相关性研究群体的水平上研究某种因素与疾病的关系以群体为观察和分析单位描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系现况调查 （prevalence survey） 概述：定义,特点及用途 种类：普查、抽样调查 设计与实施步骤 常见的偏倚及控制 优缺点 一、现况调查的概述 1.概念：应用普查或抽样调查等方法，在特定时间内对特定人群中疾病或健康状况及有关因素进行调查，以描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。研究工作在特定的时间内进行，即在某一时点或短暂时间内完成，因此称为现况调查，只是反映调查时被研究者患病否，不反映调查前或调查后的情况，也称横断面调查，也被称作横断面研究（crosssectional study)，现患研究（prevalence study）。2.特点：常用的流行病学调查方法 设计阶段不设对照组 横断面研究：现况、时点信息：快照（snapshot） 不能得出因果关系的结论:因果同时存在，只能提供病因线索； 不适用于病程短的疾病3.目的和用途：描述疾病或健康分布(Who,Where,When)。v 发现病因线索。v 检出、发现高危人群或早期患者，可实现“三早”的目的。v 评价疾病的防治效果。v 进行疾病监测。v 其他：如衡量一个国家或地方的健康水平与卫生水平，用于服务需求等方面的研究。二、种类1. 普查（census）：特定时间内对特定范围内全部对象患某病情况进行的调查。目的：（1）了解疾病的分布，或为了制定某生理、生化指标的参考值（2）早发现、早诊断、早治疗某些疾病（3）疾病或健康状况的分布优点：（1）设计相对较简单，可避免抽样误差；（2）资料全面，发现人群中所有的病例以及所有的易感者； （3）早发现，早诊断，普及医学知识。 缺点：（1）工作量大，消耗人力、物力、财力大； （2）调查内容有限； （3）易漏查； （4）不易掌握统一标准和校正仪器等； （5）不适用患病率低或诊断程序复杂的疾病。适用条件：（1）调查目的明确，调查项目简单。 （2）最好是患病率比较高的疾病。 （3）诊断标准明确，现场操作简便。 （4）有足够的人力、物力和设备能发现病例和及时治疗。2. 抽样调查(Sampling Survey)：在特定时间、特定范围内的某总体人群，按一定的方法抽取有代表性的人群进行调查，以推断总体人群患病情况的调查。优点：（1）范围小，工作细，调查精确度高； （2）省时省力出结果快，可以作为普查的预调查，也可以作为其他研究方法质量控制的方法。 缺点：(1)存在抽样误差； (2)调查设计资料分析比较复杂； (3)不适用于需要普查普治的计划； (4)不适用与患病率低的疾病，所需样本量大基本原理：随机化原则；样本大小适宜步骤：（1）界定总体 （2）选择适当的抽样方法 （3）确定样本大小 （4）收集、整理和分析样本资料随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象 方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样（1）单纯随机抽样（simple random sampling ）即先将调查总体的全部观察单位编号，再用随机数字表或抽签等方法随机抽取部分观察单位组成样本。（2）系统抽样 (systematic sampling)即先将总体的观察单位按某一顺序号分成k个部分，再从第一部分随机抽取第i号观察单位，依次用相等间隔，机械地从每一部分各抽一个观察单位组成样本。（3）整群抽样 (cluster sampling)被抽样的不是一个一个的个体，而是由一个一个的个体组成的若干个集团(群)。（4）分层抽样 (stratified sampling)即先按影响观察值变异较大的某种特征，将总体分为若干类型或组别(统计学上叫“层”，Strata)，再从每一层内随机抽取一定数量（可按比例或最优分配确定）的观察单位，合起来组成样本。 （5）两级或多级抽样(two-stage or multistage sampling)从总体中先抽取范围较大的单元，称为一级抽样单元（如县、市），再从抽中的一级单元中抽取范围较小的二级单元（如区、街），这就是两级抽样。还可依次抽取范围更小的单元，即为多级抽样。三、现况调查的设计与实施 2.调查类型和调查对象： 主要是代表性和数量问题代表性：代表目标人群 设定人群、地域范围、时间点样本量：要合适小：不能展示应有的统计差异，没有代表性大：浪费，带来可能的偏倚3.调查内容：因所调查疾病的种类和调查目的不同而异，还要考虑方法、经费、人员设备等（1）一般情况(人口学资料)：年龄、性别、职业等（2）现在患病的情况：是现况调查的主要内容，要查明患病否、分期、症状、体征等（3）暴露于危险因素的情况：宿主因素和环境因素。用于分析造成疾病不同分布特征的原因，为病因学研究提供线索，以利形成病因假设。 5. 资料的收集疾病测量：对疾病必须首先建立严格的诊断标准；应尽量采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法变量测量：变量必须有明确的定义和测量尺度；尽量采用定量、客观的指标对调查员的要求：严格的培训和考核6. 资料的整理和分析检查与核对原始资料，缺漏者及时补充；输入Excel，SPSS,Epi Info,EpiData软件计算相关指标；描述疾病三间分布特征:描述分析；相关分析分析影响分布的因素：寻找病因线索，两种思路-以是否暴露为分组因素进行比较；以是否患病为分组因素进行比较7. 结果的解释样本的代表性；应答率；偏倚及控制；只能提供病因线索，不能做因果关联分析四、常见的偏倚(Bias)及其控制偏倚：调查或研究结果与真实情况不符，或者说， 样本的统计量不能代表总体参数所在的范围 发生在设计、实施、数据处理和分析、结果解释等环节。 类型：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚1.选择偏倚：选择性偏倚：“随便”或“随意”抽样无应答偏倚:由于组织工作、认知等原因产生。无应答不能超过30%存活者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。应加强宣传和组织，争取研究对象的合作2、信息偏倚：（1）调查对象引起的偏倚：报告与回忆偏倚。由于被调查者所提供的调查信息同真实情况不符所产生（2）调查员引起的偏倚：主要由于调查者的工作态度和熟练程度不同所引起。调查者应客观、仔细、认真的进行调查工作，不能对有关的调查信息进行主观意愿的舍取研究开始前，研究人员应进行统一的培训，掌握有关的标准和仪器设备的操作方法（3）检测引起的偏倚：主要由调查过程中所使用的仪器、试剂、检测条件等所引起。所使用的仪器、检测试剂、检测标本、检测的条件3、现况调查的偏倚控制样本选取随机化；提高应答率,8090；进行预调查控制测量偏倚统一培训调查员，调查方法标准化调查后复检（一般10）五、现况研究的优缺点1.优点-抽样调查，可由样本推断总体；自然形成的同期对照组，进行比较；一次调查，可观察多种因素。2.缺点-暴露与疾病的时间关系无法确定；仅能获得时点患病资料，不能计算发病率；处于潜伏期或临床前期的研究对象存在误判，低估研究群体的患病水平。病例对照研究 一、病例对照研究的概述病例对照研究的概念：属回顾性研究(retrospective study）1.研究对象： 病例组：选择有特定疾病的人群组作为病例组 对照组：以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组2.调查内容：调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况3.结果分析：比较两组中暴露比和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的有无关联及关联强度大小。暴露exposure 病例对照研究的基本原理 病例对照研究的目的病因研究：尤其对罕见病和病因不明的疾病进行病因探索是其优势预后因素的研究临床疗效的影响因素研究病例对照研究资料整理表： 三、病例对照研究的类型1.成组病例对照研究2.匹配病例对照研究（1）频数匹配（2）个体匹配1.成组病例对照研究： 按照病例可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量（等于或多于病例）的对照。 对照与病例不需要成严格的比例关系。 这种方法较配比法容易，但方法本身不能控制混杂因素。当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有病因关系，又与暴露因素有联系的外部因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，该外部因素叫混杂因素。年龄、性别与许多疾病及许多暴露都有联系，是最常见的混杂因素。2. 匹配病例对照研究： 匹配（matching）：又称为配比，所选择的对照在某些因素或特征上（如年龄、性别、居住地等）与病例保持一致。 这些因素或特征被称之为配比因素（matching factor）或配比变量（matching variable）。 目的： 配比是使病例组与对照组进行比较时，排除匹配因素的干扰，即控制混杂因素。（1）频数匹配病例对照（frequency matching） 指对照组具有某因素或特征着所占的比例与病例组一致，即病例组与对照组在某些因素和特征的分布上一致或接近。如病例组男女各半，对照组的性别比例也应接近1：1.（2）个体匹配病例对照研究： 给每一个病例选择一个或几个对照，使病例与对照配成对（pair），而对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例要相同或基本相同。 定量指标一般要求在一定范畴内匹配。范围越宽，两组的可比性就会越差。配比时应注意：每对病例与对照的比例，一般为1:1，最多不超过1:4。被研究的因素，即可疑病因，决不能作为配比因素。配比因素不能过多，否则容易发生配比过度（overmatching），即把一些被研究的因素或因果链的中间变量，或把一些不必配比的因素作为配比因素，而造成病例组和对照组之间的暴露率差异虚假的变小或消失。四、病例对照研究步骤：提出病因假设-研究设计-研究的实施-数据分析（二）研究设计1. 研究类型-如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素，可采用不匹配或频数匹配的方法；罕见病，可选择个体匹配小病例样本量，1：R匹配去除混杂，个体匹配2. 研究因素变量的选定：有关变量不可少，无关变量不可多 一般应包括：研究的因素、其它可疑的因素、可能的混杂因素等。变量的定义：对研究因素暴露或暴露水平的规定，尽可能地采取国际或国内统一的标准，以便交流和比较。变量的测量：尽量采用定量或半定量的方法。3. 研究对象-基本原则：病例组和对照组要有代表性：即选择的病例能够足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群中未患该病人群；病例组和对照组要有可比性：即病例与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 足够的样本量。（1）病例的选择选择病例的要求：病例诊断要可靠；必须有暴露于调查因素的可能性；尽量选择新确诊的病例；应选择不同医院的病例；可限制性别、年龄等特征，以排除混杂因素的干扰。病例的类型：新发病例 首选现患病例死亡病例病例的来源：总体或随机样本人群的全部病例；以医院为基础的病例：住院或门诊的病例，也可以是已出院或死亡的病例，一个时期内的连续病例。以社区为基础的病例：利用监测资料或健康档案，或专门的调查（2）对照的选择-选择对照的要求： 来自产生病例的总体，是非患该病人群的一个随机样本； 以医院其他病例为对照时，该病例与所研究的因素无关。对照的来源：总体人群或抽样人群的非病例；医院对照：同一或多个医院中患其他疾病的病人；社区对照病人的亲属、邻居、同事、同学、配偶等。 4. 样本含量影响样本大小的因素 ：研究因素的暴露率 、暴露的比值比（OR） 检验显著性水平 （值 ）、把握度（1） 估计方法：查表法 公式法（四）数据分析描述性分析：基本特征描述 均衡性检验推断性分析： 暴露与疾病的统计学联系 关联强度分析：OR值 OR可信区间的计算 分级暴露资料：剂量效应关系 多因素分析1. 描述性分析-基本特征描述与均衡性检验描述病例组与对照组在某些主要特征（如性别、年龄、职业等）的分布情况，并进行均衡性检验，即两组是否具有可比性。2. 推断性分析关联性分析：常用2（卡方）检验，检验病例组与对照组在暴露方面的差异是否具有显著性，换句话说即暴露与疾病之间的联系是否有统计学意义。 关联强度分析：OR值 OR可信区间的计算分层、分级和多因素分析(1)成组资料 联系强度指标：比值比（oddsratio，OR）比值（odds）:某事件发生的概率与其对立事件发生的概率之比 比值比（OR）：病例组中某因素的暴露比值与对照组中该因素的暴露比值之比。OR的含义：OR是指病例组某因素的暴露比例是对照组的倍数。OR不同数值范围表明不同程度的危险性。当OR1时表示暴露与疾病无关联；当OR1时疾病的危险因素，称为“正关联”，说明暴露使疾病的危险度增加当OR1时疾病的保护因素，称为“负关联”，说明使疾病的危险度减少。 (2)匹配资料（3）分级暴露资料的分析五、常见的偏倚及控制方法选择偏倚（selection bias）混杂偏倚（confounding bias） 信息偏倚（information bias）（一）选择偏倚是指由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差；常发生在研究的设计阶段常见类型：入院率偏倚 、现患病例新发病例偏倚 、检出症候偏倚等。1.入院率偏倚 定义：也叫Berkson偏倚，利用医院病人作为病例和对照时常发生。 对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。 控制：合理地选择病例与对照 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 从各医院中选取病例，从多科室多病种中选择对照2. 现患病例-新发病例偏倚原因： 1）可能与存活有关：所选用的病例往往不包括已死亡的病例、病情轻微的非典型病例、已痊愈的病例(病程短)，仅仅选用典型的现患病人，尤其是病程长的病例，而得到的暴露特征可能与存活有关，而与发病无关。 2）存在暴露改变：当病人得知某因素(如吸烟)与其患病有关，可能改变原来的暴露水平(如戒烟)。这样所获的结论往往不同于队列研究。控制：调查时明确规定纳入标准为新发病例3. 检出征侯偏倚 定义：也称暴露偏倚。某因素不是病因，但有利于一些体征或症状出现，病人因此而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。 控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间（二）信息偏倚：又称观察偏倚或测量偏倚；是由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差；发生在研究的实施过程中；常见有回忆偏倚和调查偏倚。1.回忆偏倚（recall bias）：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。原因：1）事件或因素频率低，被遗忘。 2）事件久远 3）对调查事件的关心程度和回忆的认真程度控制：设计适当的问题以帮助准确回忆，提高问题含义的准确性以降低回忆偏倚。建立一个完全不同的对照组，这个对照组不受不完整回忆的影响。 以医疗记录信息代替访问信息。2. 调查偏倚-来源：调查对象、调查者原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制：采用客观指征、认真做好调查技术培训、采取复查等方法做好质量控制、检查条件尽量一致、使用的检查仪器应精良（三）混杂偏倚：在流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关，又与所研究的暴露因素有关的外来因素的存在，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，这种现象或影响称为混杂（confounding）或混杂偏倚。混杂因素的特征 1. 必须与所研究的疾病有联系, 是疾病的危险因素。2. 必须与所研究的暴露因素有联系。3. 不应是暴露与疾病因果链中的一个中间环节。混杂因素的分类 1. 与人口统计学有关的因素:年龄、性别、种族、职业、经济收入、文化水平等人口统计学指标，是经常遇到的混杂因子。 2. 暴露因素以外的其它危险因子：研究中混杂因子广泛存在，表现形式多样，常常在隐匿中起到混杂作用。控制方法：研究设计阶段：随机化、匹配、限制资料分析阶段：分层分析、多因素分析六、病例对照研究的优缺点 优点：尤其适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；只需少量的研究对象即可进行，省时、省人力、物力，能充分利用资料信息；一次研究可探索多种可疑因素。缺点：不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为所需样本量很大；选择偏倚和回忆偏倚控制的难度较大；属回顾性，无法得出因果联系的结论；不能计算暴露和无暴露人群的发病率，只能计算OR。队列研究病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。因-果一、队列研究概述 二、研究实例 三、设计与实施四、资料的整理分析 五、常见偏倚及其控 六、优缺点一、概述（一）基本概念1. 队列 (cohort)：原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示一个特定的研究人群组。有某共同特征或暴露因素的人群组随访一定时间根据研究人群进入队列时间和稳定程度的不同，分为：（1） 固定队列（fixed cohort）（2） 动态队列（dynamic cohort）2. 队列研究研究对象：病因研究，加入研究时未患所研究疾病的一群人. 分组：根据是否暴露于所研究的病因（或保护因子）或暴露程度而划分为不同亚组。 随访：在一定期间内随访观察不同组别的该病（或多种疾病）的预期结局（发病、死亡或其他健康状况）。 结果：如果暴露组（或大剂量组）的率显著高于未暴露组（或小剂量组）的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系，并在符合一些条件时有可能是因果联系。 RR:相对危险度（relative risk）, 也叫率比（rates ratio）RR表明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。（二）队列研究的特点：1. 在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究； 2. 属于观察性对比研究； 3. 研究对象按暴露与否进行分组；4. 从病因链角度来看，是从“因”到“果”的研究（三）队列研究的目的：1. 验证病因假设； 2. 评价预防效果；3. 研究疾病的自然史；4. 评价疾病预后。（四）队列研究的类型 -根据研究对象进入队列时间及终止观察时间分为：前瞻性队列研究(prospective cohort study) 历史性队列研究(historical cohort study）双向性队列研究(ambispective cohort study)1.前瞻性队列研究（prospective cohort study） 研究对象的确定与分组是根据研究开始时的实际情况，如是否暴露来确定，研究的结局需随访观察一段时间才能得到，这种设计叫前瞻队列研究。 优点：获得的是暴露与结局的第一手资料，可信度高、偏倚少。缺点：费时、费人力、物力、财力。2.历史性队列研究（historical cohort study） 研究工作是现在开始，研究结局已出现；研究对象是过去某个时点进入队列的；暴露分组：追溯到过去某时期，观察人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。搜集暴露与结局的方法是回顾性的，故这种设计又叫回顾性队列研究。多用于具有特殊暴露的职业人群的职业病研究。优点：省时、省人力、物力。缺点：历史档案不一定符合设计要求，常缺乏混杂因素资料，故适用范围较窄。3. 双向性队列研究（ambispective cohort study） 根据历史档案确定暴露与否，继续对研究对象进行随访，根据将来的情况确定结局，故这种设计又叫混合性队列研究，历史前瞻性队列研究（historical prospective cohort study）。该方法不但具有历史性队列研究的优点，还弥补了其不足。适于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。4.不同研究类型的选用原则（1）前瞻性队列研究要有明确的研究目的和检验假设；所研究疾病的发病率或死亡率应较高；要有把握获得观察人群的暴露资料；要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；要有把握获得足够的观察人群，并且该人群能被长期随访观察，并取得完整可靠的资料；要有足够的人力、物力和财力。（2）历史性队列研究：足够数量的完整可靠的记录或档案资料人力、物力和财力的要求不高（3）双向性队列研究：当基本具备历史性队列研究条件，但研究结局尚未出现，还需继续前瞻性观察一段时间。三、队列研究的设计与实施（一）确定研究因素（二）确定研究结局（三）确定研究现场与研究人群（四）确定样本含量（五）资料收集与随访（六）质量控制（二）确定研究结局又称结局变量，是指观察中由暴露因素所引起的预期结果(如发病或死亡等)，也即研究的观察终点。（三） 研究现场与研究人群的选择1. 研究现场（1）有足够数量的符合条件的研究对象，人口相对稳定，便于随访（2）医疗卫生等记录较完整，容易查询（3）无明显的环境污染（4）被研究的疾病发病率高。2.研究人群-暴露人群的选择（1）高危人群：职业人群、特殊暴露人群（2）一般人群：研究因素与疾病是人群中常见的；需要观察一般人群的发病情况（3）有组织的人群团体对照人群的选择（1）内对照（internal control） 暴露组与非暴露组在同一对象人群中产生。有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照. （2）外对照（external control）：暴露组与非暴露组不在同一对象人群中产生（3）总人口对照（total population control）：用与暴露组同地区的全人口的发病（死亡）资料作对照（4）多重对照（multiple control）：上述方法的多种综合（四）样本量的估计1. 需考虑的问题（1）抽样方法：同现况研究（2）暴露组与对照组的比例：通常为等量；对照组不宜少于暴露组（3）失访率：按最大10估计失访率，估计样本量增加10为实用样本量。2. 有关参数（1）一般人群中所研究疾病的发病率（p0 )（2）两研究人群发病率之差 d = p1-p0 ( p1 为暴露组发病率）（3）显著性水平 a ( 0.05 或 0.01）（4）把握度 Power =1-四、数据资料的整理与分析描述性分析：基本特征描述、均衡性检验推断性分析：暴露与疾病的统计学联系 暴露与疾病的关联强度分析 分级暴露资料：剂量效应关系 多因素分析（一）资料的整理形式（二）资料的分析1.常用指标的计算：累积发病率、发病密度、SMR（1）累积发病率（cumulative incidence） 变化范围：01适用条件：样本大, 人口稳定, 整齐的资料，如固定队列报告时必须注明时间长短人时的计算：常用的人时单位是人年-以个人为单位计算暴露人年(精确法)用近似法计算暴露人年（简单粗略）用寿命表法计算人年（简单精确度）（3）标化发病/死亡比（standardized morbidity/mortality ratio , SMR ）当研究对象数目较少，发病率或死亡率较低时，不论观察时间长短，都不宜计算率，而以SMR来代替。 变化范围：0 适用条件：结局事件的发生率低；不宜直接计算率时 标化比例死亡比 (standard proportional mortality ratio, SPMR)2. 显著性检验：U检验、直接概率法、二项分布检验、泊松（Poisson）分布检验、c2检验、计分检验（score test）3.效应估计（1）相对危险度（ relative risk , RR） 意义：吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍（2）归因危险度（attributive risk , AR )暴露人群中因为暴露某因素引起的发病率AR = 暴露组发病率(或死亡率) 非暴露组发病率(或死亡率) = Ie - I0 I0 ( RR-1 )意义：暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大 （3）归因危险度百分比（attributable risk percent, AR%），也称病因分值（etiologic fraction，EF）意义：暴露人群中因为暴露引起的发病率占暴露组发病率的百分比。它反映暴露人群如果能够避免暴露于这一危险因素，发病危险性可以减小的百分比。（4）人群归因危险度（ population attributive risk，PAR ）PAR = 全人群发病率(或死亡率) 非暴露组发病率(或死亡率)= It I0意义：一般人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大（5）人群归因危险度百分比 (population attributive risk percent, PAR )意义：它反映人群如果能够避免暴露于这一危险因素，发病危险性可以减小的百分比4.剂量反应关系的分析分析方法：列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和AR必要时，应对率的变化作率的趋势性检验资料分析步骤：整理数据资料的均衡性检验关联分析: 检验暴露组与对照组的疾病率有无统计学差异计算暴露与疾病的联系强度RR及其可信区间计算其它效应指标: AR、AR%、PAR、PAR%分级暴露资料：剂量效应关系多因素分析五、队列研究中的偏倚及其控制 选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚(一)选择偏倚(selection bias) 产生原因：选择对象的方法不当,如抽样方法不正确，执行不严格等 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 志愿者队列 研究开始时未能发现早期病人等控制： * 严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。 * 用随机的原则来确定研究对象* 历史性队列研究，要求不全的记录在一定范围内，否则应谨慎选用。（二）失访偏倚(lost follow-up) 在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。 产生原因：外迁、死亡、不应答控制-设计：选择便于随访的人群；在计算的研究样本的基础上扩大10% 实施：加强对随访员的管理；制定随访计划和监测措施；期中分析 整理资料：对于有缺项或漏项的对象进行补查（三）信息偏倚(information bias) ：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 产生原因：疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等控制：提