《上消化道出血》word版.docx

上消化道出血概述：（江永威）消化道出血英文名字：hemorrhage of digestive tract消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。上消化道出血，、消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血。大出血是指在短时间内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。病因：（李俊兰） 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。常见为消化性溃疡、食管胃底曲张静脉破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合症等。常见病因主要有以下几个方面：1、食管疾病 食管静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂、食管糜烂、溃疡.食管癌。2、胃部疾病 胃溃疡、急性胃黏膜损害、胃底静脉曲张、门脉高压性胃黏膜变、胃癌、胃息肉、糜烂性胃炎。3、十二指肠疾病溃疡、十二指肠炎、憩室。4、邻近器官疾病胆道出血（胆石症、肝胆道肿瘤）、胰腺疾病（假性囊肿、胰腺癌等）、主动脉瘤 、 破裂人上消化道。5、全身性疾病 血液病（白血病、血小板减少性紫癜等）、尿毒症、血管性疾病（遗传性出血性血管扩张等）。临床表现：（李俊兰）1.呕血和（或）黑粪; 2.出血量以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量（约）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于次分）等，若处理不当，可导致死亡;3.氮质血症;4.中度或大量出血病例，于小时内发热，多在度以下，持续数日至一周不等;5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。 发病机制(即病理）：（李小凤）1.门脉高压：任何原因引起的门静脉高压的发展结果必然导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环的形成，主要表现为食管和胃底静脉曲张。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织所支持。曲张的静脉压力不断增加而使静脉壁变得菲薄，并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液的侵蚀，这些都是引起静脉曲张破裂出血的原因。再者食管静脉缺乏静脉瓣，易受valsalva的影响，使胃冠状动脉的血不断被灌入食管静脉，故闭气、用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食管下段静脉曲张破裂出血的诱因。2.炎症与溃疡（1） 炎症：急性糜烂性胃炎是引起呕血与黑便的常见病变，故又称急性出血性胃炎。一般由酗酒、阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等药物造成胃黏膜上皮细胞的脂蛋白层损害，胃腔内的氢离子得以反弥散至胃粘膜内层，引起炎症，并刺激肥大细胞释放组胺等活性物质，以致有充血、水肿、糜烂、出血、溃疡。皮质激素可促使胃酸、胃蛋白酸的分泌，而抑制胃黏液分泌，削弱了胃黏膜的屏障作用，为氢离子反弥散提供了条件，加重了胃黏膜的损害，可引起上消化道大出血。（2） 溃疡：胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡，以及幽门螺杆菌感染是溃疡病发生的基本因素。损害作用中胃酸-胃蛋白酶的消化作用，尤其十二指肠溃疡患者壁细胞数目明显高于正常人，分泌大量胃酸。胃窦部潴留时，G细胞大量分泌，促使胃泌素分泌，刺激胃壁细胞分泌胃酸，当胃酸PH4时，使胃腺主细胞分泌的胃蛋白酶原活化，可产生溃疡。保护因素中当胃的黏液-黏膜屏障作用被乙醇、药物、炎症等多种因素破坏时，为溃疡的形成创造了条件。幽门螺杆菌感染能减少为黏液的分泌，其代谢产物可对胃黏膜具有毒性，两者均能降低黏液-黏膜屏障的防御能力，为溃疡的形成及复发进一步创造了条件。当溃疡活动期侵蚀较大血管时，可引起大量出血。3.肿瘤：恶性肿瘤以胃癌最多见，其次也见于食管癌、平滑肌肉瘤等，常见糜烂、溃疡及坏死而出血。良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜烂或血管破裂而出血。4.物理或化学损伤：物理损伤如食管贲门黏膜撕裂症，由于剧烈呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高，超压时导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂，导致大量出血。其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管、胃或十二指肠的损伤引起出血。化学损伤如强酸、强碱导致急性腐蚀性病变，黏膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡致出血。5.全身病变：白血病，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血常因血小板数量少、质量差而导致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血。尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高，其中尿素分解后所产生的氨与铵盐对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜有糜烂、溃疡而出血。应激性溃疡发病机制主要是黏膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件。在这些病例中，胃黏膜屏障对酸类常有通透性增高，溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时内，但最常见的病症是大出血。系统性红斑狼疮，可见广泛的中小动脉炎、血栓形成、发生梗死、出血和局部缺血。病变累及上消化道时可产生溃疡出血。诊断与鉴别：（张玥）一、 胃炎 1.1、胃炎需要与以下疾病鉴别诊断：1. 消化性溃 2. 消化系统肿瘤，如胃癌、食道癌、胆道癌、胰腺癌、肝癌等 3. 胆囊炎 4. 心绞痛、心机梗死 5. 胰腺疾病 6. 胃肠神经官能症 7. 功能性消化不良1.2、胃炎的诊断： 1.2.1 慢性胃炎 慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。在我国有50%80%患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌。 1.2.2 急性胃炎 确诊依靠急诊胃镜检查，胃镜下可见弥漫性多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡，一般应激所致的胃粘膜损伤以胃体、胃底为主，而NSAID或乙醇所致者则以胃窦为主。宜在出血后2448小时内进行内镜检查，因胃黏膜修复损伤快，错过胃镜检查时机可能无法确诊。1.3、胃炎的鉴别诊断：1.3.1 慢性胃炎的鉴别诊断胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。其他：如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。 1.3.2 急性胃炎的鉴别诊断急性胆囊炎本病的特点是右上腹持续性剧痛或绞痛，阵发性加重，可放射到右肩部，墨菲（Murphy）征阳性。腹部B超、CT或MRI等影像学检查可确立诊断。急性胰腺炎常有暴饮暴食史或胆道结石病史，突发性上腹部疼痛，重者呈刀割样疼痛，伴持续性腹胀和恶心、呕吐；血尿淀粉酶在早期升高，重症患者腹水中淀粉酶含量明显增高。B超、CT等辅助检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性肿大有利于诊断。空腔脏器穿孔患者多起病急骤，表现为全腹剧烈疼痛，体检有压痛与反跳痛、腹肌紧张呈板样，叩诊肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可见膈下游离气体。肠梗阻肠梗阻呈持续性腹痛，阵发性加剧，伴剧烈呕吐，肛门停止排便排气。早期腹部听诊可闻及高亢的肠鸣音或气过水声，晚期肠鸣音减弱或消失。腹部X线平片可见充气肠襻及多个液平。二、 消化性溃疡 多种疾病(主要是上腹部疾病)可引起慢性中上腹不适感、灼热感或疼痛，伴有或不伴有恶心、呕吐、气胀、呃逆等，须与消化性溃疡相鉴别。1.非溃疡性消化不良：非溃疡性消化不良或功能性消化不良是指具有溃疡病的临床症状，但经各项器械检查上消化道并无消化性溃疡存在的临床状态。患者主诉嗳气、嗳酸、呃逆、恶心、呕吐或气胀等症状，中上腹不适感、胃灼热或疼痛多存在。但疼痛部位多不固定，可因精神因素诱发或加重。症状可经内科抗溃疡药治疗而好转，但鲜能达到完全的症状缓解。2.Moynihan综合征：有典型的十二指肠溃疡的临床症状、而并无消化性溃疡者，称Moynihan综合征。Moynihan认为，消化不良、十二指肠炎与十二指肠溃疡是同一疾病的不同时相的表现，三者被认为是一连续的整体。Moynihan认为如患者有消化不良十二指肠炎、十二指肠溃疡的全过程，可以诊断为Moynihan病。3.慢性胃炎：慢性胃炎患者可无症状，但大多有不同程度的消化不良症状。（可见1.3.1）4.反流性食管炎与消化性食管溃疡：两者均可有心窝部灼热感或烧灼样痛、嗳酸、嗳气，颇似消化性溃疡，但可伴有吞咽痛。如并发隔疝，则疼痛往往在进食后仰卧位时出现，而在站立位时消失。5.慢性十二指肠炎：本病可为特异性与非特异性。二者均可有与进食有关的上腹痛、不适感，可被碱性药物所缓解。6.胃粘膜脱垂：本病可出现上腹痛。由于粘膜脱垂常间歇性出现或加重，故亦可有间歇性上腹痛。但本病无消化性溃疡的节律性疼痛，服用抗酸药亦不能使疼痛缓解。患者采左侧卧位时可使疼痛缓解。X线钡餐透视下能证明胃粘膜脱垂的存在。7.胃癌与胃溃疡癌变：二者都是与良性胃溃疡鉴别诊断的主要项目。患者已确诊为良性胃溃疡，而短期内失去其节律性，症状加重，虽用抗酸药仍不能缓解，应考虑溃疡癌变。8.胃泌素瘤：胃泌素瘤是少见的消化性溃疡类型。一切顽固性、暴发性胃十二指肠溃疡，常规内科治疗未能控制者，须考虑胃泌素瘤的可能。泛发性(不仅累及胃十二指肠)与多发性(一个器官有一个以上的溃疡)溃疡形成，又是胃泌素瘤的另一特点。血清胃泌素水平高度异常升高，提示胃泌素瘤的诊断。9.其他少见的胃十二指肠疾病：胃结核、胃霉菌病、胃血吸虫病、良性胃肿瘤、胃淋巴瘤等等少见胃部疾病，均可引起上腹部不适感或疼痛，但缺乏消化性溃疡疼痛的节律性，抗酸药亦无助于缓解。胃镜直视下活检方能明确诊断。单纯性十二指肠憩室多经其他原因作胃肠钡餐X线造影检查而偶然发现，患者常无症状。但当憩室发炎或溃疡形成时，则可出现中上腹痛。疼痛出现于食后，体检中上腹有固定性压痛，可与消化性溃疡相混淆。十二指肠憩室炎或溃疡可经X线钡餐检查而确定之。10.慢性胆道疾病：胆道运动功能障碍可引起发作性痉挛性右上腹痛，罹患以中年女性较多，疼痛多发生于饱餐之后(尤以脂肪餐)，应用碱性药物不能缓解。慢性胆囊炎胆石症可引起消化不良症状，临床上有时被诊断为消化不良或神经官能症，而致长期漏诊。B型超声与X线胆道造影检查可明确诊断。11.慢性胰腺疾病：慢性复发性胰腺炎有急性炎症病史，虽可有消化不良症状，但一般不致误诊。但有时慢性胰腺炎也可伴发消化性溃疡。鉴别较难者为慢性穿透性溃疡向胰腺穿透所致的慢性胰腺炎，但患者无急性胰腺炎病史，发作时血清淀粉酶升高，而程度上远逊于原发性胰腺炎。B型超声与CT扫描均显示胰腺肿大。胰体癌罹患常在中年以上，也可引起中上腹或左上腹疼痛，但疼痛常于仰卧位时出现或加重，而在上半身前倾的坐位时减轻或消失。三、 上消化道大出血3.1、诊断：（具体可见书P217）1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。这是上消化道出血的特征性表现。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.急诊内镜可发现出血源。3.2、鉴别诊断： 1.上消化道大出血的早期识别 引起休克的其他原因（感染、过敏、心源性因素及自发或外伤出血）、咯血等的排除；有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。 2.是否为真性上消化道出血 3.出血量的评估 4.出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进。外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，或暂时好转后又恶化。红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高。补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高。注：因肠道内的积血须经数天（一般为3天）才能排尽，故不可用黑便作为判断出血是否停止的指标。 5.出血病因及部位的判断胃十二指肠溃疡： 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。胃癌 约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见。四、 胃癌 4.1、胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 4.2、胃癌的诊断：主要依靠内镜结合胃粘膜活检以及X线钡餐检查。为提高诊断率，凡40岁以上特别是男性，出现原因不明的上腹部不适、食欲不振、体重明显减轻者应警惕胃癌的可能性。尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行检查；对胃癌癌前疾病和癌前病变者，应定期复查胃镜以便尽早发现早期胃癌。 4.3、鉴别诊断： 胃溃疡 溃疡性胃癌需与良性胃溃疡鉴别。 胃内其他恶性肿瘤 原发性淋巴癌的症状类似胃癌，X线钡餐及胃镜检查可见胃粘膜皱襞粗大、僵硬，单发或多发性结节，但胃蠕动存在。胃平滑肌肉瘤的X线钡餐检查可见边缘整齐的圆形充盈缺损，如病变发生溃疡则中央可见典型的“脐样溃疡龛（kn）影”。胃镜活组织病理检查可明确诊断。 慢性萎缩性胃炎 患者可有上腹部胀满不适、恶心、食欲不振等消化不良症状，但腹部无肿块，无淋巴结肿大，大便隐血试验阴性，胃镜检查易于鉴别。治疗：（邓露）治疗原则：1.积极控制出血；2.治疗原发病；3.必要时输血及手术治疗治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。一般急救措施 患者卧位休息，保持呼吸通畅，避免呕出物反流而引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期禁食。同时严密监测患者生命体征，心率、血压、呼吸、尿量等；观察呕血与黑便情况；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度等，必要时行中心静脉压测定。积极补充血容量 (二）积极补充血容量 立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入新鲜全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。紧急输血指征：体位改变即出现晕厥、血压下降、心率加快，失血性休克，血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。注意：对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。止血措施 1.食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血血管加压素:减少门静脉血流量，而降低门静脉压。用法为血管加压素0.2U/min持续静滴，根据治疗反应可逐渐增加至0.4U/min。由于该药有较多副作用，尤其是引起血压升高、心律失常、心绞痛甚至发生心肌梗死等，故多主张对年龄较大的患者同时使用硝酸甘油治疗。b.生长抑素及其类似物：有直接降低门静脉压力的作用且几乎没有严重不良反应，是治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血的最常用药物。常用的制剂有两种，即14肽的天然生长抑素(施他宁，stilamin)及8肽的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide，商品名：善宁)。生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。三腔二囊管压迫止血：此法止血效果肯定，但患者痛苦大，对食管及胃气囊压迫后患者常不易耐受，且常伴有吸入性肺炎、窒息，压迫部位糜烂、溃疡或组织坏死等并发症发生，因此，目前已不作为常规治疗手段。宜限于药物治疗仍出血不止二又不能立及手术治疗的患者作为止血用。内镜治疗：a硬化栓塞疗法：是目前控制食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法,成功率超过90%。常用的硬化剂有聚桂醇注射液（乙氧硬化醇）、乙醇胺油酸酯、十四烷基硫酸钠等。b 食管静脉曲张结扎术：是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。外科手术或经颈静脉肝内门静脉分流术：急诊外科手术并发症多，死亡率高，应尽量避免，但在大量出血、上述方法治疗无效是只有进行手术。有条件可经颈动脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于等待做肝移植的患者。非曲张静脉上消化道大量出血（除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致，消化性溃疡最常见）提高胃内PH：凝血过程具有高度的PH敏感性，抑制胃酸分泌提高胃内PH值具有重要作用。对消化道溃疡和急性胃黏膜损伤所引起的出血，常用H2受体拮抗药及质子泵抑制剂（前者有西咪替丁、雷尼替丁等，后者有奥美拉唑等），后者提高及维持胃内PH高于前者。急性出血期应静脉给药。（2）内镜治疗：适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血、血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。临床应用注射疗法较多，常用的药物有110000肾上腺素、高渗盐水、无水酒精及硬化剂等。（3）手术治疗：经内科治疗效果不佳者，应掌握时机进行手术治疗。手术指征是：年龄在50岁以上伴有动脉粥样硬化、经治疗24h后出血不止。严重出血经内科积极治疗后仍出血不止。近期反复多次出血。合并幽门梗阻、胃穿孔疑有癌变者（4）介入治疗：少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶，给予血管栓塞治疗。（四）常见出血原因的外科治疗 胃、十二指肠溃疡大出血:现仍以胃大部切除术为主,既可控制出血、又可根治溃疡。出血性胃炎和应激性溃疡大出血,内科治疗效果不佳时,选择手术,术式有:迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃次全切除术、胃次全切除术、全胃切除术。门脉高压症大出血:门脉高压症导致的上消化道出血可应用门体分流术、断流术和断流分流联合术。胃癌大出血手术切除病灶,有根治性切除术、姑息性切除术、胃血管缝扎术。原因不明的出血可根据探查结果选择不同的手术方式进行治疗。作为护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。迅速补充血容量：快速建立12条静脉通道，快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。A、如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。B、胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。C、应用H2受体拮抗剂和生长抑素。内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%硬化剂、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功， 以起到止血的作用。最期进展内镜治疗的进展：1、联合治疗器械：临床使用最多的是注射器+金属夹，注射治疗可以使出血的部位视野变清晰，有助于准确辨认出出血血管，有利于金属夹准确的夹闭出血血管。2、使用更大的热凝头3、冷冻治疗4、对金属夹的改进：由于内镜下判断出血血管走向困难，新型金属夹增加到3个以上的臂，增加了准确夹闭出血血管的机会。5、内镜下缝合结扎设备。新型的非甾体抗炎药NSAIDs一氧化氮释放型非甾体抗炎药（NO-NSAIDs)：它在传统的NSAIDs上偶联一个能释放一氧化氮的部分，当药物进入体内后，可立即释放出NO和NSAIDs , NO可降低胃黏膜对损伤的敏感性，与胃粘膜的保护因子起到协同作用。开发应用NSAIDs药物新剂型：如其肠溶制剂、缓释制剂、控释制剂等新机型问世，可减少对胃肠刺激症状，又方便患者服药。NSAIDs与HP联合使用采用中西医中和治疗对未来治疗理念的研究：静脉止血剂（IVHA)、纳米技术、合成功能性纳米颗粒（表面覆盖多肽的聚合颗粒，可促进血小板聚集）病历（江永威）上消化道出血病历主 诉：节律性上腹胀痛1周，1天内呕血1次现病史：一周前无明显诱因出现上腹胀痛不适，以剑突下为主，多发生于上午10时，下午34时，饥饿痛，向左侧肩背部放射，不剧能忍。进食或饮水后能暂时缓解，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无胸闷气急，无腹泻。未予重视，亦未予治疗。昨天中午突然出现全身乏力，四肢酸软，即恶心呕吐出两口咖啡色液体，量约100克，稍感头昏，卧床休息片刻好转，无晕厥及大小便失禁。无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无头痛，无胸闷胸痛，无心悸气急，无尿频尿急尿痛,无畏寒发热,无四肢活动不利。来本院急诊就诊，给予：“奥克、速止、克林霉素”等药物后，为求进一步治疗，急诊拟“上消化道出血”收住入院。 患者于2001年11月因“呕血黑便1天”在我院住院治疗，诊断为：“1.十二指肠溃疡伴出血2.酒精性肝硬化、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张”，经抑酸、止血、护肝治疗后（具体不详）好转出院，病情稳定。去年8月又因呕血黑便在我院我科诊治，诊断为：“1. 食道胃底静脉曲张破裂出血2.复合性溃疡3. 酒精性肝硬化、食道胃底静脉曲张”，经抑酸、止血、护肝治疗后（具体不详）好转出院。未再复发。既往史：患者30年前因右上腹痛在我院诊断为：“胆囊炎、胆囊结石”，经住院予胆囊手术切除后痊愈出院。有“1.十二指肠溃疡伴出血2.酒精性肝硬化、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血”病史4年余（详见现病史）。否认肝炎、肺结核病史。无咳嗽、咳痰、咯血史。无活动后胸闷、气促、浮肿史。无多饮、多食、多尿及怕热多汗史。无鼻腔、牙龈易出血史。无腰背部酸胀疼痛史。无四肢活动不利史。无外伤、手术史，有过氯霉素过敏史，无食物过敏史，无输血、中毒史。否认职业病及地方病史，预防接种史不详 。个人史：婚育史：家族史：体格检查表（一）一般情况：意识清晰 体温36.8 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压110/60mmHg自动体位，急性病容，体重70Kg，检查合作皮肤、黏膜：色泽正常，无水肿无皮疹无出血点，浅表淋巴结：两侧颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结无肿大头部及器官：外形正常，听力粗测正常，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大，直径3mm，对光反射灵敏，鼻通气通畅副鼻窦无压痛乳突无压痛，口腔黏无溃疡，扁桃体无肿大，无分泌物颈部：软硬度，软气管位置居中甲状腺无肿大、未触及结节颈静脉无怒张胸部：外形正常肋间隙无增宽和狭窄乳房对称，未触及肿块肺 脏：呼吸运动两侧对称叩诊音清音呼吸音清罗音未闻及明显干、湿性罗音心脏：心率80次/分心律齐心音中等杂音未闻及明显病理性杂音其他未见异常血管：周围血管征无毛细血管搏动征及枪击音腹 部：