孙文霞、李春华-婴幼儿腹泻病临床研究进展.doc

婴幼儿腹泻病临床研究进展 姓 名：孙文霞 李春华 年 级：2013 专业硕士 学 号：2013050380（孙文霞） 2013050375（李春华）婴幼儿腹泻病临床研究进展孙文霞 李春华( 延边大学护理学院，延吉133000)摘要 针对婴幼儿腹泻病因复杂、治疗困难的特点，介绍国际及国内有关婴幼儿腹泻方面的新防治及护理方法；详细论述病因、分类、并发症、治疗、护理等最新研究方法及其特点；综述研究状况并针对临床实验作相应分析，提供婴幼儿腹泻病的临床研究进展信息。关键词 婴幼儿腹泻病；病因；分类；并发症；治疗；护理；研究；进展婴幼儿腹泻病是一组多病原、多因素引起的以腹泻为主要症状并常伴有呕吐的综合征1。腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要原因，也是儿童营养不良的重要原因。据世界卫生组织(WHO)估计，2003年有187万名5岁以下儿童死于腹泻，其中80在2岁以下。在发展中国家，3岁以下儿童平均每年患腹泻3次人。在许多国家，包括霍乱在内的腹泻也是较大年龄儿童和成人患病的重要原因2-3。目前对于婴幼儿腹泻尚无特效药， 本文对关于婴幼儿腹泻的病因、分类、并发症、治疗、护理等方面的研究进行综述，并结合研究状况作相应分析，为婴幼儿腹泻病的临床研究进展提供背景信息。1 婴幼儿腹泻病危害1.1 国际 婴幼儿腹泻发病与经济、卫生、文化水平有关，愈是贫困落后的地方，卫生条件差，腹泻病发生率愈高。腹泻病是第三世界小儿第一位常见多发病，也是小儿第一位死亡原因。据WHO 统计，2000年第三世界5岁以下小儿每年有500万因腹泻病而死亡。为此，WHO把腹泻的控制列为全球性战略，2000年在全世界推行腹泻病控制规划及ORS口服补液，取得了巨大成功，腹泻病死亡率逐年降低4。1.2 国内 由于小儿营养状况及医疗卫生条件的改善，我国小儿腹泻病的病死率已降至1%以下，年死亡率降至0.051% ( 而第三世界平均为0.65%) 。按此推算，我国5岁以下小儿每年有4万-8万人死于腹泻病，发病率仍然较高5。1986年我国5岁以下小儿急性腹泻流行病学调查结果表明，平均年发病次数：农村2次人，城市045次人。时经二十多年，此间虽未进行过全国性调查，但根据2006至2007年间我国河南、广西腹泻病流行病学调查结果，腹泻年发病率分别为0.46次人和0.228次人，表明腹泻病仍是我国儿童发病的主要原因6-7。据七省一市腹泻病科研协作组在福建莆田县对小儿腹泻病与生长发育的关系进行监测结果显示，小儿得一次腹泻病后，其体质量增长显著落后于同龄正常儿童，需加强营养半年后方能赶上正常小儿。腹泻病对小儿危害面之广，对小儿生长发育影响之大已引起卫生部关注。因此，卫生部把腹泻病列为儿科重点防治“四病”之一8。2 婴幼儿腹泻病因2.1 病毒感染 婴幼儿腹泻病80%由病毒感染引起，常见有轮状病毒、肠道病毒等，而轮状病毒(RV)是引起婴幼儿重症腹泻的主要病原体。全球每年约有1.11亿小于5岁的婴幼儿患RV腹泻，每年约有35万一59万婴幼儿死于RV腹泻，其中82发生在发展中国家。李玉静等9对20032010年的中国婴幼儿轮状病毒腹泻流行病学研究分析表明：住院腹泻患儿RV中位检出率是47.4，门诊腹泻患儿RV中位检出率是34.1，RV仍然是中国婴幼儿腹泻的主要病原；2003-2010年，2岁腹泻患儿RV累计阳性中位检出率为94.6，表明2岁患儿仍是RV腹泻的主要人群。2.2 非病毒感染 婴幼儿腹泻也可由细菌致病，如致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒杆菌等; 真菌感染多发生于长期用激素、广谱抗生素及免疫抑制剂或免疫功能低下的患儿，以白色念珠菌感染最常见10；此外，肠道寄生虫，肠道外感染亦可引起腹泻；非感染因素，如喂养不当、气候变化等均可引起小儿腹泻。3 婴幼儿腹泻病分类3.1 感染性腹泻病 除霍乱、痢疾外，尚有细菌、病毒、真菌及寄生虫引起的许多种肠炎。感染性腹泻病都带有传染性，霍乱属甲类传染病、痢疾属乙类传染病，各种肠炎属丙类传染病11。感染性腹泻病占腹泻病的80%，就发病数量来说，感染性腹泻病是发病数最多的传染病，也是对人类健康威胁最大的疾病之一12。3.2 非感染性腹泻病 仍然是种类繁多的疾病，除饮食性、症状性、过敏性腹泻病外尚有许多种，包括先天性失氯性腹泻、先天性失钠性腹泻、原发性胆酸吸收不良、短肠综合征、先天吸收障碍、免疫缺陷、先天性微绒毛萎缩病等; 另外尚有神经内分泌肿瘤引起的腹泻; 医源性用药不当引起的药物性腹泻；营养素不耐受腹泻，如双糖不耐受、牛奶蛋白不耐受；炎症性肠病；自身免疫性肠病；肠炎后综合征( 难治性腹泻)；儿童肠易激综合征；小儿吸收不良综合征：如乳糜泻、热带脂肪泻、Whipple 病、糖类吸收缺陷、氨基酸转运缺陷、脂质吸收不良、电解质吸收不良、维生素及矿物质吸收不良等13。4 婴幼儿腹泻病并发症 吴润晖等14总结的婴幼儿腹泻并发症有如下几类：4.1 营养不良、多种维生素缺乏腹泻迁延日久，或反复多次禁食长期供给热量不足者，常导致营养不良、贫血和维生素A缺乏症。久泻还可致肝功能受损而出现出血症状。4.2 消化道外感染常见有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎可并发心肌炎。4.3 鹅口疮病程迁延或原有营养不良或免疫功能低下的患儿很易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多见。4.4 中毒性肝炎腹泻过程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。考虑可能系致病性大肠杆菌引起肠炎后，又并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。20世纪60年代发生较多，腹泻后病情很快加重，出现黄疸后可很快死亡，但如及早发现注射多粘菌素或氨苄青霉素，可较快治愈。4.5 其他并发急性肾功能衰竭、中毒性肠麻痹、肠出血等，偶可见肠穿孔、肠套叠和急性胃扩张。还可因处理不当引起急性心力衰竭、高钠或高钾血症，或低钠血症。小婴儿呕吐时如不及时清理可误吸而引起窒息。5 婴幼儿腹泻病治疗专家共识 中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志编辑委员会，联合组织专家共识，儿童腹泻病的诊治原则的建议方案:尽早口服补液；继续喂养；脱水征的识别；补锌治疗；提倡母乳喂养；推荐应用新ORS配方。其中大力推广近年腹泻病治疗的两项重要成果为主要共识。5.1 低渗ORS用标准ORS治疗急性腹泻脱水被认为是20世纪腹泻研究领域的一个最重要的发展。标准ORS虽然对纠正急性腹泻脱水有很高的疗效，但不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间。由于标准ORS中钠浓度高，会增加口渴，导致摄入更多ORS液，使大便量增多，病程延长。虽然大量实验证明，标准ORS极少引起高钠血症，即使有，也无临床意义，但该溶液钠的浓度和总渗透压仍为争议的主题。低渗配方(hypoosmolarity ORS)：将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总渗透压降低到245 mmol/L。防治脱水与标准ORS同样有效，且有其他临床疗效，如有助于缩短腹泻持续时间，减少粪便排出量以及减少静脉补液使用率。2001年在美国纽约举行的咨询技术会议上评论了相关的研究，认为WHO和UNICEF推荐用低渗ORS治疗急性非霍乱腹泻患儿是有效和安全的15。低渗ORS与标准ORS比较，在补充累积损失量期间，粪便排出量较标准ORS少36，呕吐次数较标准ORS减少16次，口服补液失败(需改用静脉补液病例)减少33；在补液治疗24 h后平均血钠浓度明显低于标准ORS组。但低渗ORS组未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重，两组尿量相近，说明低渗ORS不但疗效好，而且安全，对急性非霍乱腹泻患儿补液有益。其他研究中，ORS总渗透压210 -268mmol/L、钠浓度50-75 mmol/L。与标准ORS比较，粪便排出量减少20，呕吐减少30。低渗ORS对小儿霍乱与标准ORS同样有效和安全，而在成人霍乱患者，无症状、暂时性低钠血症发生增加，提示成人霍乱患者可以使用低渗ORS，但应监测血钠浓度15-18。5.2 补锌WHO建议，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10一14d2。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140mg。儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。我国锌缺乏检出率为18.4一37.2，婴幼儿组为甚，个别报道高达57.1，且农村儿童缺锌状况较城市严重。1992年全国营养调查发现我国城市6岁以下儿童锌摄入量不到RDA的二分之一，男女分别为31.3和32.619。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。 腹泻患儿补锌治疗的研究发现，治疗组康复时间较安慰剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短20。补锌还可使病愈后数天腹泻发生率减少20，治疗组大便排出总量减少18一59。在急性腹泻，与对照组相比，补锌治疗使腹泻次数减少25，粪便总量减少30，使7d以上腹泻所占比例降低25，因此显著降低迁延性腹泻的比例。治疗5岁以下持续性腹泻，与对照组相比，患儿继续腹泻的可能性减少24，治疗失败率或死亡率降低42，补锌能降低迁延性腹泻的持续时间和严重程度。值得注意的是，在年龄小于12个月的男性患儿、消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好的趋势20。因而，给发展中国家儿童补锌，无论是连续的还是短期的治疗都可以明显降低儿童的腹泻发生率21。 在所有同类试验中，锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。专家们做出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程，并在以后23个月减少腹泻的发生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽然最佳补锌剂量尚未确定，但似乎每天用20mg和30-40mg元素锌疗效一致。补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗。在发展中国家，对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因，补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率和死亡率，而且能够降低抗生素的不合理使用22。 5.3 微生态制剂微生态制剂主要为益生菌，其功能包括增强胃肠管上皮细胞屏障功能，促进抗感染免疫反应，抑制炎症性免疫反应23。临床已成功将其应用于治疗婴幼儿腹泻病，常用双歧三联活菌、双歧四联活菌及枯草杆菌肠球菌等。人肠内细菌群的种类与个体年龄、饮食习惯、健康状况和遗传背景有关。儿童以双歧杆菌和肠杆菌较多。肠内共生菌和宿主及其肠组织相互依赖、相互制约，一旦失衡则改变微生态环境从而引起疾病。双歧杆菌是有益厌氧菌，在小儿肠黏膜内大量存在，形成一道菌群膜。正常微生物群在固有环境内是不致病的，只有移到外环境才能致病。双歧杆菌能有效黏附于肠道上皮细胞表面并繁殖，不产生任何有害物质。微生态制剂治疗儿童腹泻病作用已证实。早在1906年，法国儿科医师Henry Tissier观察到腹泻儿童粪便双歧杆菌数量减少，予微生态制剂后有助于重建肠道正常菌群。2010年韩国报道肠道微生物在炎症性肠病发病机制中起重要作用一24。微生态失调，使肠黏膜免疫功能缺乏，包括微生物识别功能、屏障作用、细胞间通讯系统和抗菌剂效应机制。使用微生态制剂可能是治疗炎症性肠病的新策略25。6 婴幼儿腹泻病护理进展6.1 预防6.1.1 日常生活卫生 小儿衣着适宜, 气候变化时防止受凉或过热。夏天多喝水, 夜间睡眠要避免腹部受凉。教育儿童饭前便后洗手, 注意饮食卫生 26 。食物避免过量或脂肪过多, 保持口腔、手及全身皮肤清洁卫生, 餐后喂少量水以清洁口腔, 常给小儿温水洗浴和皮肤抚触, 勤剪指甲。及时治疗营养不良、佝偻病等, 加强体格锻炼, 适当户外活动, 避免各种感染。对轻型腹泻患儿应及时治疗, 避免拖延成为重型或迁延腹泻。6.1.2 避免交叉感染 感染性腹泻易引起流行, 对新生儿、托幼机构及医院应注意消毒隔离。发现腹泻患儿和带菌者要隔离治疗, 粪便及呕吐物应做消毒处理27。6.1.3 提倡母乳喂养 母乳中含有小儿所需的多种消化酶和抗体, 各种营养成分都非常适合小儿的消化和吸收, 可中和大肠杆菌肠毒素, 有预防感染埃希氏大肠杆菌的作用, 比牛乳及母乳代用品优越得多。特别是出生后最初数月应母乳喂养, 避免在夏季断奶, 按时合理添加辅食, 防止过食、偏食及饮食结构突然变动, 做好断奶期饮食卫生。6.2 家庭护理6.2.1 调整饮食 腹泻期间和恢复期适宜的营养对减轻体重下降和生长停滞的程度、缩短康复时间、预防营养不良非常重要。腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4 h-6 h外(不禁水), 均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳, 暂停辅食; 人工喂养者可喂等量自配米汤或稀释的牛奶或其他代乳品。自配米汤的制作: 500mL米汤中加入20g 白糖和1.75g食盐, 做成口服补液。腹泻次数减少后, 据小儿月龄交替给予半流质, 如粥(用胡萝卜汁煮粥或米糊) 、面条、苹果泥(加热) 等, 少量多餐。随着病情稳定和好转, 逐步过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏, 不宜用蔗糖, 改用豆制代用品或发酵奶, 以减轻腹泻, 缩短病程。腹泻停止后, 继续给予营养丰富的饮食, 并酌情每日加餐1次。6.2.2 防脱水 小儿腹泻大多起病急, 频繁腹泻会使体内的水分和营养素迅速丢失, 造成急性脱水。由于腹泻的患儿对体液的需求量比平时增加, 所以在开始时就要鼓励患儿多饮水。小于2岁的患儿每次腹泻后可补充口服液50mL-100mL, 每天摄入量500mL; 大于2岁者尽量多饮水, 每天摄入量1000mL甚至更多, 以防脱水。若患儿已出现脱水症状应立即到医院就诊, 遵医嘱给以静脉补液。6.2.3 不滥用广谱抗生素 小儿腹泻多由饮食不当引起, 或者病毒感染所致。郑瑞林等28 调查结果显示, 腹泻患儿1岁以内A组轮状病毒感染58.5%, 1岁-2岁为31.2%。对这些原因引起的腹泻, 抗菌药物不但无效, 反而会杀死肠道中的正常菌群,引起菌群失调, 加重腹泻。注意观察记录大便次数, 及时送检，遵医嘱用药。平时应加强户外活动, 提高小儿对自然环境的适应能力, 注意小儿体格锻炼, 增强体质, 提高机体抵抗力, 避免感染各种疾病。6.2.4 维持皮肤完整性 腹泻时, 大便次数频繁且性质改变, 肛门周围皮肤容易发生糜烂甚至引起溃疡及感染, 需用柔软布类,尿布勤更换, 每次便后用温水清洗臀部并吸干, 局部皮肤发红处涂可红霉素眼膏并按摩片刻, 促进局部血液循环。皮肤溃疡局部可用灯泡照射。女婴注意阴部清洁, 预防上行性尿路感染。对于发生出现尿布皮疹的患儿可交替涂抹氧化锌乳膏及制霉菌素甘油。慢性腹泻患儿要多做翻身，应预防压疮或继发性肺炎的发生29。6.2.5 症状护理 腹痛是小儿腹泻常见的伴发症状，但程度都比较轻，常在排便前后出现阵发性疼痛，如果小儿腹痛严重或成为持续性，应注意大便的性质和颜色，如果大便为赤豆汤样或大便为果酱色，都应立即住院治疗，防止发生出血性小肠炎或肠套叠。呕吐时，头偏一侧，防止呕吐物吸入引起吸入性肺炎。对发热患儿应给予物理降温或药物降温。6.2.6 观察低血钾表现常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐，腹胀及听诊发现肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、ST段下移和(或)心律失常，提示有低血钾存在，应及时补钾。补钾时应注意有尿或入院前6h内有尿方可加钾，浓度不能超过0.3%，切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命30。6.2.7 恢复期的护理 恢复期要重视营养，逐渐增加容易消化的食物，并注意环境卫生，尽量避免感染机会，注意保暖，防止感冒，适当进行户外活动，同时做好出院前卫生宣教。6.3 健康教育教给家长婴幼儿腹泻的病因及预防方法。切忌随便给小儿用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而引起肠炎迁延不愈。指导合理喂养: 宣传母乳喂养的优点，避免在夏季断奶。注意饮食卫生，培养良好的卫生习惯: 注意食物新鲜、清洁和食具消毒，避免肠道内感染。示范清洁口腔、更换尿布、保持臀部皮肤的方法。注意气候变化，冬天注意保暖。增强体质，多晒太阳，适当户外活动。帮助家长掌握有关小儿腹泻基础知识，包括护理和预防方面的知识，可以起到辅助治疗作用，有助患儿康复31。参考文献1 梁连锦.小儿腹泻病的治疗进展J.中外医学研究，2011，9(23) : 1551562 WHO.The Treatment of diarrhea-A manual for physicians and other senior health worker.2005.http:/www.whoint child-adolescent-health documents9241593180enindex.html3 WHOUNICEF joint statemenl Clinical management of acute diarrhea.2004. .child-adolescent-healthdocuments9241593180en.4 赵洪波.小儿腹泻病临床新观点与研究进展J. 现代中西医结合杂志， 2013，22(23): 26222622 5 Wouters MM，Boeckxstaens GE. 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