合理运用高血压药.doc

合理运用高血压药 【根据北京卫视养生堂2013.12.21北京阜外心血管医院心血管内科主任医师顼志敏主讲的三高用药经典内容整理】 提出合理运用高血压药是非常必要。我国是世界上高血压大国 ，而不少人不知晓自己已是高血压病人。即使在服药控制高血压的人群中 ，血压不达标非常普遍,全国每年死于高血压病高达十几万人。高血压是心脑血管病的第一要素。血压长期控制不好，对心脑血管危害很大，会诱发脑出血脑梗心梗和尿毒症。血压不能高质量达标，心脑血管病就无法控制。现在得心脑血管病的人越来越多，我国高血压的防治形势非常严峻！降压药有疗效也有副作用，它是双刃剑，使用不当，会发生危险，甚至危生命。为了有效的防治心脑病和肾病，一定要合理运用高血压药，把血压稳定地控制在安全的范围内。对一般人来说血压要求在140-90毫米汞柱以下。而对高危人群，如糖尿病,冠心病合并高血压的病人要求控制的更低一些，在130-80以下才行。对75岁的，肝肾功能不好的，病多吃好多药的，颈部两侧狭窄50%以上的，脑梗三个月以内的人，血压不能降的过低 ，不要低于120-60。有的人天生低压就低，如果没别的病是可以的。但年龄大了血压太低了就供血不足，血压不能降得太低了。这样血压波动范围在130/80-120/60之间，波动范围很小。对压差大的人，高压降得多了，低压过低了不好，就把高压放开点。用平均动脉压值来计算，即：只要达到1/3收缩压+2/3舒张压=6070以上就行了。高血压病人的血压控制在稳定的达标范围，对身体和心脑就不会受到多大影响。要把血压控制在高质量的稳定的安全范围，有个关键点必须做到。那就是一定要按医生的指导用药。 做到三不。即：一、不随意选药；二、不随意变动药量；三、不随意停药，漏服药。，高血压一个人一个样，不能按别人或小广告上说的道听途说用药。用药不规范，危害很大。常常见到因选药不当，剂量不合适，盲目停药或漏服 ，而发生严重危及生命的急诊病人。高血压是按级治疗的。比如一级轻微高血压，经治疗，或注意改变生活方式，不吃药也能正常了。这仅仅限于一级高血压，会有这样的结果出现。但殊不知大部分人是二级以上的高血压，二级以上的高血压就要小心了,是要终身离不开吃药的，不可能出现那么大的奇迹。吃药不规范，造成血压不稳，不仅费用高了，还加大了副作用的不良反应，甚至造成心力衰竭丧失生命的悲剧。千万不可轻视高血压的危害！自己和医生的知识不对称，医生有多年的经验，一定要在医生的指导下用药。长期高血压最可怕的是心脑血管保护不好，得心脑病和尿毒症，高血压的危害是非常大的 。所以一再强调，不能自作主张，随意乱吃药，即使病情稳定也要由医生来调整。为了使血压高质量平稳的达标，常用的降压药可分为五大类：一、 利尿剂类；二、 普利类；三、 沙坦类；四、 钙桔抗剂类；五、 受体阻滞剂。 要特别强调的是，不管哪类降压药都是个双刃剑，用不对都会发生危险。要了解各类降压药的特点，做到心中有数。利尿剂用的很普遍，它也是一把双刃剑。用的时候，先守住底线，不让它出现不良反应，然后再发挥它的效果。一定注意利尿剂小剂量不会有不良反应，大剂量就不行的这个显著特点。利尿剂排钠降压的同时也降钾，剂量大了就会低血钾。比如有一个患者，先用了半片不行，自己就加到了两片。剂量太大了，出现了室速室颤，恶性心律失常的严重低血钾不良反应。低血钾是个很危险的病。可见，小小的利尿剂不注意，是会出大问题的。如果用一片不行，就经医生加别的药合理搭配用，切不可自作主张加药，以免发生危险。如果用了好多降压药还不行，可以加一点点利尿剂来调整就可以了。还有一种情况，如果因治疗而需要长期服用利尿剂，就要经常查钾钠氯，低钾了要补钾。服用利尿剂要注意低钾征兆，如果出现莫名烦躁，乏力，出汗，嗜睡，多尿的低钾征兆，要去查钾，看是不是低钾不良反应。利尿剂虽有低血钾风险，一般也不用常规补钾。但对高血压心力衰竭，心功能不好，心脏扩大的病人，需要大剂量的利尿剂治疗，这种情况，就需要补钾。一定要记住，利尿剂用量不可大了这个特点。普利类的药，最大的副作用是干咳。沙坦类药，如肾功能不好，容易产生高血钾。钙桔抗剂类药，最常见的是牙龈增生和踝部水肿。药是地平类。受体阻滞剂类，使心跳减慢。知道这几类降压药的特点，如果在服药后发现异常，一定不要忽视报出来的预警信号，尽快找医生来处理。需要说明的是受体阻滞剂是早期的降压多用药。发现用它来降压，反而心脑血管病的人增多了，它对心脑血管保护的不太好，对降压幅度也不大，后有了新的长效降压药，就不用它做为主要降压药了，只做辅助用药了。因为它降心率很强，包括缓释和控释的，用于降心率时，都不能突然停药。有一个患者，觉得血压可以，为减降压药他误把受体阻滞剂去了，血压不仅没减下来，反而由于突然停了降心率的受体阻滞剂，心跳加快了，出现了心绞痛，心肌梗死的高危症状。这一点一定要小心。综合以上对五类降压药的分析来看，利尿剂离不开，钙拮抗剂降压很好，它侧重降高压，低压也降。普利类和沙坦类是一对兄弟，作用机理大同小异，都是扩张血管的，以降舒张压为主，分不出高低，把二者合成一类，都叫RAS拮抗剂。受体阻滞剂不再是降压主药了。这样降血压药就可以简化为三类了。即：一、 利尿剂；二、 钙拮抗剂；三、 RAS拮抗剂（普利和沙坦）；这三类降血压的幅度都可以，用起来也简单了，也好记了。 需要再说一下，受体阻滞剂它只做降血压的辅助药。如果冠心病，心绞痛，心跳快，心衰，离不开它的时候，加上它不是为降血压，而是为了减心率的，是为了保命的。一定要清楚这一点 。以上这三类降压药是按高血压的分级用于治疗的。一级：140-90毫米汞柱以上为一级，用一个药；二级：160-100毫米汞柱以上为二级，用两个药；三级：180-110毫米汞柱以上为三级，用三个药。收缩压每上升20毫米汞柱，高血压就跳过一级，舒张压每上升10毫米汞柱，高血压就跳过一级。治疗时，按级确定用几个药治疗 。三类降压药分为降血压的配角和主角，在医生指导下，按高血压的级搭配用药。 利尿剂是降血压的最佳配角。为什么是最佳配角呢？因为它降压效果好。第一、经多年考验，降压作用很肯定；第二、小剂量副作用不会太大；第三、价格便宜，两元钱买100片，掰上一点点就管用；第四、它还有一个重要特点，它本身有降压作用，但它会辅助别的降压药使血压降得更好，效果是1+12。它是默默地奉献，称它是最佳配角当之无愧。如果降压不好了，只要没有禁忌症，不是低血钾的，低压过低的，年龄不是八十几岁以上的人群等等，都可以试一下小剂量利尿剂。用一点利尿剂，就会立竿见影，就能使血压降得更好。但要经医生指导去用药，不要自己做主。这是说的降压药的最佳配角利尿剂。降压药的最佳主角有两个，钙拮抗剂和RAS抗剂（普利和沙坦）。它们是降压药的两个最佳主角。这两个主角各有特色，不分主次，是优势互补，强强联合。它是降压的主药，在用药时一定不要忘了这两个主角，利尿剂仅仅是配角。这两个主角降压幅度比利尿剂大，能达到降压目标，当然比受体阻滞剂更大了。尤其近年出的长效的药，对保护心脑肾血管作用特别突出，降压质量高，能24小时平稳降压。这两个主角搭配使用，可以优势互补，强强联合，使血压降得更好。在联合用药搭配时，还有几种情况要注意。1、国内钙拮抗剂应用非常普遍。如果单一用药效果不好，就要两个药合用。硝苯地平缓释片特别多，常见不少人只单一用地平类 ，不行就加量。比如有一个患者，先用10毫克，一天两次，见效果还不行，就加到20毫克30毫克，虽然剂量加大了，血压还下不来。后分析，这个病人不应该这样单一用药。硝苯地平缓释片，吃到肚子里头进入血，又变成短效的了，它还是对心脑血管保护不太好，就改为联合用药了。硝苯地平还用原来的10毫克，又加上了另一个最佳主角RAS抗剂的沙坦。合用后，费用也不太高，这么一加一减的配合，反而降压非常平稳了。这是一个由单一用药不行，改为联合用药成功的病例。2、只要是二级（160100毫米汞柱）以上的高血压，就该两个药放在一块联合降压。这是国际上降压的主流。也就是两个药都用一个常规剂量。让它优势互补，强强联合，剂量不大，副作用相对小一点。两个主角联袂出演，他们的特点充分发挥出来了，这样用药降压的质量高，降压水平相当平稳，对心脑血管的保护也好。不要一个药用到头了，那样副作用也大降压也不好。3、对顽固高血压，要充分发挥利尿剂的辅助降压效果。治疗中如果两个主角都用上了，剂量已很大了还不行，就不要再加大量了，就要采用两个主角加配角，比如加了半片利尿剂的办法，三级高血压也能正常了。在这里配角利尿剂发挥了奇效，就是加上了它，就能使原来的降压幅度增加50%，效果非常好。比如原来降了10个，加了它在原来基础上又降了5个，就达到目标了。可见两个主角和配角搭配是很重要的。 以上说的高血压这种治疗办法，现在叫做1+1和2+1模式。这就是简化高压疗法的主要内容。二级（160100）以上高血压，一定注意合用，要么就是1+1，一个主角和配角搭配，或两个主角搭配，尽量用1+1。不行的话，就采用两个主角加一个配角2+1的治疗方法。综合起来说治疗原则是，一级用一个药，二级用两个药，三级用三个药。高血压治疗就这么简单。但让人不解的是，就这么简单，大部分人吃了不少降压药 ，血压还达不了标。主要原因是不能合理运用降压药的缘故。4、还要特别提醒的是，钙拮抗剂和利尿剂搭配要谨慎。RSA拮抗剂和配角利尿剂搭配是最好的。但是还有另一个主角钙拮抗剂和利尿剂的搭配就要小心了。比如有一位40多岁的男性患者，舒张压（低压）很高，是属于交感神经比较亢进，心跳也比较快，就必须用RAS拮抗剂和利尿剂来搭配。但在起初治疗时是用钙拮抗剂和利尿剂搭配，发现血压不仅没降下来，反而心跳加快了，心血管控制效果也不太好，后来还出现了一些别的病，他又有冠心病，心绞痛也加重了。发现这个变化后，改为用RAS拮抗剂的沙坦和利尿剂搭配，因心跳快又加了点受体阻滞剂降心率，这样血压才达标了，最后血压也平稳了。这个病例说明，尽管书上说，钙拮抗剂和利尿剂搭配可以，但实际上这些人不可以，用了会出问题。对好多年轻人，如果用钙拮抗剂又加利尿剂，他俩在降压以后，一个是利尿剂还减少血容量，一个是扩张血管很强烈，它会使交感神经兴奋。常说的心脑血管的一个罪魁祸首就是交感神经过度兴奋，这是很不好的。年轻人这种情况突出，用了后，心跳加快了，血管保护也不好了，不要这种搭配。但对老年人还可以，老年人不太活跃了，活性很低，不会激活太多。如果用了地平出现踝部水肿，降压不好，加个利尿剂就行了。 【整理者注解】 一、以上内容，是根据视频整理的，由于自己不是从医者，在理解上难免有错误，请以北京卫视养生堂2013.12.21的视频讲的为准。 二、为了便于识别降压药的类别，从网上查了一些降压药的归类，列举如下（仅供参考，各药准确归类请咨询医生）：1、利尿剂类噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮；袢利尿磺胺类：速尿； 磺胺类：吲达帕胺（寿比山）。2、普利类：西拉普利（一平苏）、贝那普利（洛丁新）、卡托普利（开博通）、依那普利（恰那林）、贝朵普利（美施达）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）、系那普利（抑平舒）等。3、沙坦类：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米莎坦。4、钙桔抗剂类：硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释片（拜心同）、氯氨地平（络活喜）、尼莫地平（尼达尔）、尼群地平、尼索地平、非洛地平（波依定）、