《小脑疾病张玉斌》word版.doc

第八章 小脑及邻近结构的外伤性损害基本解剖基础 小脑及其邻近结构大多位于后颅窝内，后颅窝是颅腔三个窝中最大和最深的一个，解剖结构较为复杂。虽然后颅窝仅占颅腔容积的1/8，却包含有意识调节的通路、重要的自主神经功能、头部、躯干、四肢的运动能兴奋和感觉接受器，而且还是控制步态和平衡的中枢所在。后颅窝的范围从小脑幕切迹至枕骨大孔，并通过前者与幕上结构相同，通过后者与椎管相通。为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的必经之路，脑干和小脑是其固有成分，重要的生命中枢延髓位于其间，一旦受压容易造成中枢性呼吸、循环衰竭。骨性结构：后颅窝骨性结构由枕骨、颞骨、顶骨和蝶骨围成，前界为鞍背、蝶骨体的后部、枕骨的斜坡部，后界为枕骨鳞部的下份，两侧为颞骨的岩部和乳突部、枕骨的外侧部和位于后上方的小部分顶骨乳突角。硬脑膜：小脑的上面以小脑幕与幕上结构分开，小脑幕呈半月形，伸入小脑与大脑颞枕叶之间的大脑颞横裂内，中央高、两侧低，恰似一帐篷顶，幕顶与两侧最低点相差约30mm，其前内侧游离，呈“V”字型，围绕中脑，称小脑幕切迹，向前附着于后床突，后外侧缘附着于枕骨横窦沟，前外侧缘附着于颞骨岩部上缘，上面中线处有大脑镰附着。小脑镰位于正中矢状位，居于枕骨大孔后方，伸入小脑两半球后部之间，其附着缘内含有枕窦。硬脑膜静脉窦：主要包括横窦、乙状窦、窦汇、直窦和枕窦。脑室：第四脑室位于小脑和脑干之间，是一宽蓬状中线孔腔，其头侧通过中脑导水管连接第三脑室，尾侧通过正中孔连接枕大池，外侧通过外侧孔连接桥小脑角。颅神经：12对颅神经中仅有嗅神经和视神经与后颅窝完全没有关系，其余的10对颅神经均与后颅窝相关。血管结构：小脑及其邻近的动脉主要有小脑上动脉、基底动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎动脉等，主要的静脉可分为四组，包括浅静脉、深静脉、脑干静脉和桥静脉。常见的外伤性疾病及诊疗一、创伤性后颅窝骨折 1、概述：后颅窝骨折主要由枕部损伤引起，早期临床表现并不典型，伤情变化迅速，累及伤及并发伤常常是致命伤，因而病死率高。 2、诊断标准：枕部有擦伤迹或皮下血肿伤后痛且有进行性意识障碍伤后缓慢进展性耳鸣及面部麻木，吞咽呛咳伴有迷走、副神经的刺激症状项部疼痛严重且伴有项强，强迫头位，语言不清心肺功能障碍或呼吸骤停CT或X线片有骨线参考脑脊液漏。 3：临床分型：型：CT扫描后颅窝枕骨单侧鳞部或髁部或双鳞髁部骨折，且骨折线延伸及枕骨大孔后缘。分为AB二个亚型，A型为伴有骨折附近的颅内血肿，B型伴有额极挫裂伤者。型：CT扫描后颅窝岩斜缝裂开伴骨折，并发内听道骨折。分为ABC三个亚型，A型骨折伴有颅内血肿，B型骨折伴颞部严重脑挫裂伤及血管损伤，C型伴颅神经损伤。型：CT扫描后颅窝前基底部骨折并发蝶骨融合部骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴桥脑损伤，B型骨折伴基底动脉损伤。型：CT扫描后颅窝颞骨乳突部骨折及人字缝哚开或合并顶枕骨折。分为AB二个亚型,A型骨折伴有骑跨性硬膜外血肿，B型骨折伴有额极脑挫裂伤及积液。型:CT扫描后颅窝枕骨大孔前后缘及侧缘骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴延脑挫伤，B型骨折伴舌下神经损伤。型：CT扫描后颅窝混合复杂骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴外伤性桥小脑脚综合征，B型骨折伴颅内血肿。4、分型与伤后病理生理：型骨折后的骨折断面、导血管及桥血管的损伤是发生后颅窝硬膜外或硬膜下或桥小脑脚血肿的原因，而枕鳞的粉碎骨折使小骨片进入小脑内，使挫伤的脑组织水肿进行性发展，亦可有桥小脑脚亚急性小血肿或碎骨片，相继缓慢出现面、听、舌咽、迷走、副神经损伤症状，可能产生外伤性桥小脑综合征。此型中枕骨大孔是一种延伸性骨折，继发脑干损伤较轻。但常伴有双额挫裂伤。型骨折后可使基底窦和颈内动脉的岩骨段损伤，由于此型常伴有颞极及颞底的严重挫裂伤，血肿及颞底挫裂伤极易产生继发脑干损害。虽骨折断面出血不明显，但因岩骨折致面神经早期损伤，局部的出血机化或血肿压迫，导致面神经迟发瘫。型骨折后伤及桥脑及丘脑下部，可使桥脑震荡，丘脑下部挫伤及挫裂伤，立即出现水肿，因水肿肿胀致昏迷时间长，由于基底骨折可使基底动脉挫伤发生痉挛，蝶窦融合部骨折常并发鞍背骨折，使蝶窦内积血，亦可产生蝶窦炎症。型骨折后的骨折断面及窦汇，乙状窦、横窦损伤等。均是导致骑跨性血肿的原因，极易导致后颅窝占位效应，形成急性梗阻性脑积水，严重者产生枕骨大孔疝，短时间内危及生命。而颞骨乳突部位骨折可产生听神经损伤及脑脊液耳漏。型骨折后首先伤及延髓，可使延髓震荡、挫伤及挫裂伤，若枕骨大孔前缘骨折内陷可伴有椎基底动脉的压迫，产生桥脑、小脑、颞底面的缺血改变，侧缘的骨折可使舌下神经移位或损伤，致舌运动障碍，亦可伤及寰枢椎区及第一颈髓。型骨折具有后颅底的多处骨折，可伤及下脑干及小脑，同时伤及动静脉、静脉窦，此型部分死于现场，骨折渗血及血管和静脉窦损伤，均有导致后颅窝血肿的可能性，脑干水肿导致生命中枢衰竭。神志清者可伴有多组颅神经的损伤。5、分型与治疗可全麻行后颅窝血清除及减压术，其中I型骨折并发15ml血肿量以上、II型骨折伴有血肿及颞极严重脑挫裂伤或伴有岩骨段颈内动脉损伤、型骨折并发骑跨血肿或凹陷骨片、型骨折可行后正中切口枕骨大孔后方减压术，型部分患者有抢救机会，应争分夺秒的手术，尽力救治。型多不主张手术。、型除上述具有手术指征外，余行非手术的脱水、抗炎和脑保护剂治疗。二、外伤性后颅窝硬膜外血肿1、概述：后颅窝由于枕骨较厚又有颈枕部肌肉的保护，创伤性后颅窝血肿相对较少，是颅脑损伤中一种特殊类型的损伤，国内统计仅占颅内血肿的2.6%6.3%。但一旦出现血肿受压，极易发生枕骨大孔疝，造成中枢性呼吸、循环衰竭。若处理不及时，死亡率较高。2、临床特点：（1）后颅窝硬膜外血肿多是枕部受力所致，常伴有枕骨骨折。在枕部或乳突区有淤斑或有枕骨骨折者，要警惕后颅窝硬膜外血肿的发生。（2）血肿多系创伤致枕骨骨折造成横窦、窦汇、硬脑膜血管及板障静脉出血所致。板障静脉出血形成的血肿一般较小，而窦汇、横窦损伤造成的血肿较大，且多是骑跨横窦血肿。小脑血管损伤引起硬膜下血肿和小脑脑内血肿较少见。（3）创伤性后颅窝硬膜外血肿的早期症状没有特异性。伤后症状如头痛、烦躁、呕吐等都是脑损伤常见症状，而没有像幕上血肿病情变化有一定的规律和时间，如有进行性意识障碍、瞳孔改变及锥体束征等。后颅窝随着硬膜外血肿的增大，患者可出现严重的头痛、颈抵抗或呼吸节律的改变，短时间内就可出现呼吸、心搏骤停而死亡。因此，要严密观察，及时复查CT，早期诊断尤为重要。（4）后枕部受力的减速性脑损伤如果有对冲性额颞叶挫裂伤，在额颞叶挫伤血肿清除后，要注意后颅窝迟发性血肿出现的可能。3、辅助检查：头颅CT扫描是早期诊断后颅窝硬膜外血肿的首选方法，对所有后枕部受力的颅脑损伤均应行CT检查，应注意头颅CT的动态观察，若症状加重立即复查头颅CT，若病情无变化，在48 h内依病情每26小时定时复查头颅CT。首次CT检查正常或仅有枕骨骨折而无血肿者，应严密观察病情变化。如出现头痛加重、频繁呕吐、意识改变或呼吸节律改变等症状，应即刻复查头颅CT，尽早发现迟发性后颅窝硬膜外血肿。4、治疗：、治疗原则：后颅窝硬膜外血肿的手术指征为幕下血肿大于10 ml。手术宜早不宜迟，以免出现中枢性呼吸、循环衰竭造成严重后果。对于血肿量小于10 ml者，可保守治疗，须严密观察患者的意识状态和进行动态头颅CT检查。若出现头颈疼痛、呕吐加剧或意识障碍加重者须立即进行头颅CT检查，必要时给予手术治疗。、手术方式：应根据患者的病情及血肿的情况而选择不同的手术方式，多依血肿部位采用正中切口或旁正中切口，单纯后颅窝硬膜外血肿对小脑及脑干的压迫症状不明显者，行血肿部位钻孔并扩大骨窗清除血肿；对于骑跨横窦的硬膜外血肿，手术在横窦上、下钻骨孔，并依血肿大小扩大骨窗，保留横窦上的颅骨作为骨桥，应首先清除横窦下方血肿，解除脑干受压，然后清除横窦上方血肿。若横窦损伤出血可以将出血处塞入明胶海绵并悬掉在骨桥上止血。若后颅窝硬膜外血肿压迫第四脑室导致急性梗阻性脑积水时则随时有心搏、呼吸停止的可能，应先穿刺侧脑室进行外引流，病情稍稳定后再开颅清除血肿。术中特别要保护横窦，枕下肌肉要严密缝合止血，硬膜外一般需放引流管。三、创伤性后颅窝硬膜下血肿1、概述：创伤性后颅窝硬膜下血肿临床上比较少见，约为后颅窝血肿的1/10，由于后颅窝容积较小，即便是薄层急性硬膜下血肿，也极易引起脑脊液循环受阻，使颅内压急骤升高，故病情较为险恶，死亡率较高。这类血肿仅有少数文献报道，因此缺乏对本病的认识，多数被误认为蛛网膜下腔出血，随着影像技术的发展，大脑镰、小脑幕硬膜下血肿发现率明显提高。2、临床特点：后颅窝硬膜下血肿多见于成年人，交通事故及工伤致伤多见。其主要临床表现为伤后的意识变化，与颅内合并伤的存在与否、血肿大小、部位有关，常有脑干挫伤或受压的体征：瞳孔缩小或放大、眼球震颤、瞳孔大小不等以及肢体肌张力增高或减弱、眼球分离等。头痛、呕吐、颈项强直、共济失调、脑积水等均缺乏定位体征，当伴有后组颅神经损伤时则对定位幕下损伤有帮助。病情发展迅速是其另一重要特点，病情变化常发生在9小时内，并且经常与后颅窝硬膜外、小脑内血肿合并存在，硬膜下出血主要源于小脑皮质血管或静脉窦及其导静脉撕破，多为单侧。3、诊断：诊断主要以头颅CT为主： CT表现取决于出血量的多少，出血量少时，大脑镰硬膜下血肿表现为紧贴大脑镰的细绳索状高密度影，出血量多时，呈粗绳索状，近中线缘由于大脑镰的屏障作用而平直，外缘则可能由于血肿对应部位脑沟回对血肿阻力的不平衡，而呈高低不等的浅波浪状。小脑幕硬膜下的血肿依出血量的多少表现为片状、新月形或扇形高密度影，血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊，或整个边缘略模糊。小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时，可呈镰刀形或“Y”形高密度影，边缘规整。当血肿较大时，大脑镰硬膜下血肿可出现脑回远离中线，部分脑沟消失或模糊等占位征象，小脑幕硬膜下血肿对应部位环池局限性狭窄。4、治疗：诊断一旦明确，则应早期手术，行血肿清除颅后窝减压术，特别是对呼吸已有抑制者更不可迟疑观望。对于已有脑积水的患者须同时行侧脑室穿刺脑脊液外引流以缓解颅高压。此外还需考虑多发性血肿存在的可能，尤其是幕上易出现对冲伤的部位。术后应积极防治并发症可疑明显改善患者预后。四、外伤性小脑出血1、概述：由外伤所造成的小脑出血在临床上相对少见，大多因小脑受到直接暴力即枕部减速伤所致，多半合并有枕骨骨折，由于后颅窝特殊解剖结构，早期诊断和及时治疗对预后有重要的意义。2、临床表现：缺乏特异性，可出现昏迷、头痛、呕吐、颈部抵抗、侧瞳孔散大、眼震、共济失调、呼吸节律改变以及锥体束征等。3、诊断：头颅CT扫描是早期确诊外伤性小脑出血的首选方法，一旦头颅CT发现枕骨骨折，一律行后颅窝薄层CT扫描。首次CT扫描阴性，但观察过程中颅4、治疗：、意识良好、临床过程平稳、第四脑室和脑干无明显受压、环池不消失、单纯半球出血量10 ml者，可严密观察及CT动态监测下保守治疗。、病情较重，血肿量10 ml，一经确诊则应早期手术治疗，解除脑干受压。有对冲性幕上血肿者应同时手术治疗，出血量10 ml，但脑水肿较明显，出现下列情况也需后颅窝紧急开颅：CT片示第四脑室完全受压或环池消失，无论有无脑积水，均需要开颅手术。凡是出现急性梗阻性脑积水，一律先行侧脑室外引流术，后开颅血肿清除术，可暂缓病情恶化及防止术中小脑膨出，否则预后不良。、外伤性小脑出血的手术处理：累及双侧半球或蚓部、近中线结构的血肿，采用枕下正中切口入路+枕下骨窗减压术；局限于一侧小脑半球的血肿采用枕下旁正中切口入路+枕鳞骨窗减压术。如脑组织肿胀明显，可切除部分小脑半球，必要时咬除枕大孔后缘和环椎后弓，以充分减压。术中发现硬脑膜张力很高时，在硬脑膜上切一小口，先用脑针穿刺抽吸血肿，可预防脑组织疝出。对于要清除血肿的位置，心中要有数，术野暴露充分，彻底清除血肿及血肿周围的挫裂伤组织,减少副损伤，止血彻底是手术成功与否的关键。关颅前需用筋膜或人工脑膜严密减张缝合，术毕绷带加压包扎，可防止皮下积液、脑脊液漏，减少颅内感染。当GCS评分女)。三、流行病学以散发病例居多，部分病例呈家族性发病。家族型发病年龄相对较早，有明显的早发现象（多在岁之前发病），遗传方式以常染色体显性遗传最多。五、临床特征 该病临床发病缓慢，早期仅见尿频尿急(女性为主)和自主站立不稳(男性为主)E5 J，继而步履蹒跚、形态龙钟、共济失调、语音困难。于明显发病后的25年内不得不借助四腿拐杖或轮椅车生活。以后则逐渐困于椅上、床上，渐至完全瘫痪。括约肌的失控，常常造成便秘或失禁，生活质量低下。病程漫长(520余年)，是为痛苦的疾病之一。四、病理表现：1、大体病理表现主要为脑桥、小脑萎缩，延髓下橄榄核、基底神经节、大脑皮层、黑质、蓝斑、脊髓前角细胞、交感及副交感神经核、胸髓中间外侧核等均可受累。2、镜下基本病理改变为中枢神经系统广泛的原发性神经元变性，以神经细胞变性萎缩脱失、神经纤维脱髓鞘、反应性胶质增生为主要特征。3、病理诊断的特异性标志是胶质细胞和神经细胞胞浆内及核内的包涵体，发现突触核蛋白表达。五、诊断标准：Finocchiaro诊断标准：（1）（2）为必备条件，（3）（6）具备2项即可诊断OPCA。1、缓慢进展的进行性小脑共济失调。2、影像学检查显示小脑萎缩并除外脑血管病、占位性病变、炎症及其他器质性病变。MRI主要征象为(1)脑干形态变细,尤以桥脑前后径变窄明显; (2)小脑体积对称性变小,小脑沟裂增宽加深,半球小叶变细变直,呈枯树枝状; (3)脑池及脑室扩大,小脑及脑干萎缩明显者常有第四脑室扩大; (4) 额叶及颞叶轻度萎缩; (5)脑实质无异常信号。3、核上性眼球运动障碍。4、锥体外系受累体征。5、进行性智能减退。6、病理征阳性，腱反射亢进及震动觉减退。六、治疗 OPCA的治疗往常以对症或支持治疗为主，常用小剂量左旋多巴、维生素B族、维生素E、辅酶Q10、胞膦胆碱、神经节苷脂等。通常无效。目前盐酸金刚烷胺(AH)是缓解OPCA症状的首选药物。第七节 齿状核红核苍白球路易体萎缩症一、定义齿状核红核苍白球路易体萎缩症(dematombropalbdoluysian atrophy, DRPLA)是指小脑传出系齿状核红核与锥体外路苍白球路易体系的系统变性，且为核心病变的遗传性疾病。主要临床表现有肌阵挛、癫痫发作、小脑共济失调、不自主运动及痴呆等。二、流行病学 DRPLA是常染色体显性遗传，家族内发病率30 % 80 %。DRPLA占各类遗传性共济失调的2. 7%。病人性别比，男：女二2：3。发病年龄369岁，平均30岁，死亡年龄5一79岁，平均41岁，发病到死亡平均病程11年。3、 分子遗传学和发病机制 Koide等(1994)选用人脑cDNA文库中筛选到的含三核苷酸重复序列的CTG-B37基因，发现 DRPLA患者CTG-B37基因的(CAG)n结构存在异常扩增突变。正常等位基因的CAG重复次数在635次之间，而DRPLA患者的CAG重复次数为5479。Takano等(1996)采用原位杂交技术最终将其定位于染色体12p13.31。人类DRPLA基因跨越约20kb，由10个外显子和9个内含子组成。3555bp构成的开放阅读框架编码一个由1185个氨基酸组成的分子量为190000的DRPLA蛋白atrophin 1。CAG重复位于DRPLA基因5号外显子中，在起始密码子下游1462bp处，位于DRPLA蛋白的中央，在群体中具有多态性，编码产生一段多聚谷氨酰胺肽链。Northern印迹揭示DRPLA基因转录产物在心肌、肺、肾、胎盘、骨骼肌和脑等多种组织中均有活性。逆转录PCR分析发现DRPLA基因动态突变后其转录活性与正常DRPLA基因相似，从而表明(CAG)n结构的扩增对DRPLA基因转录效率影响不大。由此，mRNA和蛋白水平分析都说明DRPLA基因(CAG)n结构的扩增对动态突变的DRPLA基因转录以及转录后的翻译影响不大。与其他三核苷酸动态突变疾病类似，研究发现含多聚谷氨酰胺肽链残基的atrophin-1选择性聚集在受损神经元的泛素化核内包涵体中。这种选择性神经系统损害可能与含异常扩展多聚谷氨酰胺残基的突变蛋白在胞浆中与某种特异性蛋白发生蛋白-蛋白相互作用，并最终导致了选择性神经元细胞核内包涵体形成和变性脱失有关。 DRPLA基因扩增突变与临床表型：DRPLA基因(CAG)n结构的杂合性扩增是DRPLA患者发病的分子遗传学基础。正常人DRPLA基因的(CAG)n结构存在多态性，n介于534之间，但存在一定的种族差异。DRPLA患者的(CAG)n发生了杂合性扩增，通常n介于4988之间。正常人和患者之间(CAG)n存在明显差异而无重叠，可作为 DRPLA基因诊断的依据。 众多的相关性分析证实(CAG)n扩增次数与 DRPLA患者的发病年龄存在负相关，和病情严重程度却存在正相关。另外，临床症状的出现也与(CAG)n结构扩增突变有关。其中肌阵挛和癫痫与较大的扩增次数相关，多见于少年型DRPLA；而舞蹈手足徐动症则与较小的扩增次数有关，因而常见于成年型患者；共济失调与痴呆作为DRPLA的主要症状，一般不受发病年龄和(CAG)n拷贝数的影响。临床观察发现男性DRPLA患者发病较早，且比女性患者病情重；进一步研究发现扩增后的(CAG)n结构在生殖细胞减数分裂过程中极不稳定，其中父亲遗传时倾向于发生较大的扩增，而母系遗传时却极少发生进一步的扩增。80的父系遗传(CAG)n递增大于5，而几乎所有的母系遗传(CAG)n递增小于5甚至表现为递减。 四、病理特点 DRPLA虽然在临床表现上变异很大，但病理改变常局限在小脑传出和苍白球传出系统。尸解证实主要病理改变有：严重的齿状核萎缩、小脑上脚变性与轻微的红核胶质增生；外侧苍白球与下丘脑核严重萎缩；纹状体不受累；被盖部最为突出的脑干萎缩。 五、临床分型：1、内藤根据症状体征组合特点，分为：肌阵挛癫痫型、类亨廷顿病型和混合型。2、小柳根据发病年龄，分为：青少年型、成人型和中间型。二种分类大致可依次相互对应，目前，多数学者采用小柳的分型六、临床特点：1、发病年龄重要性和症状体征不同组合性，20岁前发病者主要表现为肌阵孪和癫痫发作，40岁以后发病者主要表现不自主运动和共济失调。2、同一家族内病人，临床类型也不尽相同，并有子代发病年龄提前现象。3、发病年龄越早，病情进展越快，病程越短。七、主要症状体征特点： (1)肌阵挛：出现率56%。眼、面、四肢和躯干等部位出现快速闪电样不自主肌肉抽动，常见的是非规律出现，非节律性的自发性肌阵挛，也常见光和声刺激敏感性肌阵挛，诱发电位检查呈巨大体感诱发电位(SEP)，是肌阵挛癫痫型的突出临床表现。动作性肌阵挛是类亨廷顿病型常见症状之一。(2)癫痫发作：出现率65%。随着发病年龄增加，出现率下降。DRPLA的癫痫发作均为全面性发作，无局限性发作，且其表现类型突出在强直发作，即绝大多数发作是强直发作和强直阵挛发作。少见发作有阵挛强直发作、阵孪强直阵挛发作、非典型失神发作及失张力性发作等。脑电图见棘慢波和多棘慢波，光刺激可诱发棘波和棘慢波。(3)小脑共济失调：出现率100%。表现有语言、上肢、下肢和躯干的共济失调。DRPLA共济失调特点是下肢和躯干明显、起病初期明显。虽然共济失调随病情进展而加重，但晚期在类亨廷顿病型和肌阵挛癫痫型，共济失调可分别被舞蹈手足徐动样动作和激烈肌阵挛所隐盖。(4)不自主运动：出现率74%。表现有舞蹈动作、手足徐动、扭转性肌张力失调及投掷动作等。面部、四肢和躯干的舞蹈样动作多见，四肢远端手足徐动常见，双眼、颈和躯干的扭转性肌张力失调也是常见症状之一。肌阵挛癫痫型晚期不自主运动明显。(5)痴呆：出现率100% o DRPLA痴呆特点是皮质下痴呆，具体表现是遗忘不明显而远事记忆障碍明显，精神运动性低下，语言缓慢和语量减少，情感淡漠迟钝，以及所掌握的知识和技能减退。痴呆在肌阵挛癫痫型程度重和进展快，在类亨廷顿病型程度轻和进展慢。(6)眼球运动障碍： 眼球运动障碍常见有双眼上视受限、辐辏障碍、眼肌阵挛以及追随和快速眼球运动障碍等，少见有水平眼震、双眼侧视障碍和眼睑下垂等，无核性眼肌麻痹、瞳孔异常和光反射异常等。眼震电图显示视运动性眼震和温度眼震反应低下。 七、临床诊断DRPLA诊断主要依据病人的临床特点和影像学检查，并且除外有关疾病后方可诊断。日本厚生省1996年DRPLA诊断标准：(1)有家族史，遗传方式符合常染色体显性遗传。(2)发病年龄从小儿到中年，且临床表现因发病年龄而有所不同(3)20岁以下发病者主要表现肌阵挛、癫痫发作、小脑共济失调，以及精神发育迟滞或痴呆;40岁以上发病者主要表现小脑共济失调、舞蹈手足徐动症、性格变化和痴呆;20一40岁发病者表现为上述中间型(4)无眼外肌麻痹、感觉障碍和肌萎缩等(5)有癫痫发作的遗传性共济失调要首先考虑DRPLA(6) MM示小脑和脑干萎缩，晚期病人T2示大脑白质弥漫性高信号，尾状核无萎缩(7)在第12号染色体短臂上存在基因突变方式是GAG重复扩展，即可确定诊断(8)应除外亨廷顿病及MERRF型线粒体脑肌病等八、辅助检查：MRI对本病有很高诊断价值，其典型表现有以下几点：(1)小脑萎缩：由于齿状核和小脑上脚等小脑髓质萎缩，MRI可见小脑裂变大，其宽度在2.5 mm以上，小脑叶变小，整个小脑体积变小，特别是峡部明显，而小脑周围的脑池扩大。(2)四脑室扩大和形态异常: 矢状面可见四脑室扩大，前后径在14mm以上。横断面，在下桥脑平面见四脑室扩大以前后径为主，表明齿状核和小脑上脚萎缩，在上桥脑平面见四脑室扩大以左右径为主，表明小脑上脚萎缩。在冠状面，正常四脑室形态似等腰三角形，四脑室下部侧壁有齿状核腹侧部形成的内突结节，上部侧壁有外邻小脑上脚形成的内上方向直线;DRPLA则表现出特征性四脑室形态异常，因齿状核萎缩，导致MRI可见四脑室下部侧壁内突结节消失，因小脑上脚萎缩，四脑室上部侧壁由直线变为向外的弧线。(3)脑干萎缩:中脑被盖和桥脑被盖部明显萎缩，而中脑大脑脚和桥脑基底部萎缩不明显。特别是在上桥脑横断面，桥脑被盖左右径萎缩明显表明小脑上脚萎缩，对DRPLA有较高诊断价值。(4)大脑白质病变:在DRPLA晚期和明显痴呆病例，MRI可见脑室周围高信号(PVH),DRPLA的PVH与同年龄正常人相比，边缘不规则，分布范围广，并且不伴有内囊基底节区腔隙灶;故认为MR所示DRPLA大脑白质病变可能是其原发变性或是继发性病变。(5)正常压力性脑积水:在成人型DRPLA，可见MRI示侧脑室扩大，经脑脊液循环功能测定确定为正常压力性脑积水，认为DRPLA存在脑脊液循环功能障碍病理生理改变，脑脊液分流术可有效改善DRPLA的症状和体征。 九、治疗 目前无特效疗法。抗惊厥治疗不能控制少年型患者的痫性发作，氟哌啶醇等不能有效控制舞蹈、手足徐动等不自主运动。抗氧自由基、抗兴奋性氨基酸以及神经移植、神经营养因子等的疗效尚不肯。第十二章小脑变性萎缩性疾病的外科治疗一、概述小脑变性萎缩性疾病是由于小脑皮层、半球或小脑蚓部发生了病变而产生的病症。病因较复杂，最常见的是由于肿瘤、炎症、外伤、血管病、遗传或变性等病变而引起。在治疗方面，应用药物治疗的效果很不理想。外科手术已为小脑萎缩性疾病病人开拓了新的治疗途径，目前对小脑肿瘤病人一般都采用手术治疗，如系恶性肿瘤，还需给予放射治疗及化学药物治疗。因炎症、变性、外伤而造成小脑萎缩，枕动脉小脑移植及枕肌小脑贴敷术有一定的治疗效果。另外，我国有些地区开展了胚胎脑移植和间充质干细胞治疗小脑萎缩性疾病，有不同程度的疗效。二、外科治疗的理论基础 手术治疗小脑萎缩性疾病，特别是对炎症、变性、外伤而造成小脑萎缩者，采用枕动脉小脑移植及枕肌小脑贴敷术的方法，可以恢复和增加小脑供血，对使用这种手术方法的病人，通过核素单光子断层扫描，发现手术后约半个月左右，小脑的供血比手术之前有了一定程度的增加。另有学者报告，通过手术之后的动脉造影，证明枕动脉的末端与小脑表面的血管建立了吻合枝，使已经萎缩了的小脑又得到了较为丰富的血液供应，从而使症状获得改善。我们还发现，家族性遗传性共济失调患者，绝大多数可见到枕骨比正常人要厚得多，说明了枕骨肥厚造成了后颅窝的容积狭小从而挤压小脑，手术中切除增厚的枕骨，可以达到减压的目的，亦可使症状获得改善。三、部分外科治疗疾病由于炎症、外伤、血管病以及遗传或变性等引起的小脑萎缩性疾病经内科保守治疗无效后均可行手术治疗。四、常用外科治疗术式及方法术式：枕动脉小脑移植及枕肌小脑贴敷术方法：1、切口：由枕外粗隆与乳突尖之间划一连线AB，由该线中心C与AB线成50夹角划DE线，CD线长3cm，DE线长2cm。于切口C点后触到枕动脉搏动。切开皮下即可找到枕动脉。2、枕动脉移植方法：在切口头皮C点附近分离枕动脉34cm，末端结扎后剪断，将头夹肌与侧头直肌钝性分离直达骨膜，于C点处钻孔，该孔恰对于小脑蚓部外侧1.5cm小脑处，将骨孔扩大至直径3cm左右，如伴有躯干共济失调者骨孔可越过中线2cm，十字剪开硬脑膜，将视野内蛛网膜尽量剥除，枕动脉末端移植于小脑半球或蚓部组织内，用细丝线将枕动脉周围组织与硬脑膜固定，以防脱落。注意勿使动脉扭曲，术中取患侧半球与蚓部脑组织检查。不缝硬脑膜，枕肌贴敷于小脑半球及蚓部，关颅前抗菌素盐水冲洗术野，不放引流。五、术中术后可能出现的问题及处理办法1、小脑周围血管损伤：术中禁止用电凝烧灼供应小脑的所有血管，防止小脑和脑干发生缺血性梗死。但对于骨窗及手术切口肌肉的出血必须彻底止血，以免在后颅窝形成血肿。所以术后要严密观察病人生命体征和意识变化。必要时复查CT，及时作出处理。2、皮下积液、切口脑脊液漏及颅内感染后颅窝手术因为切口位置特殊，缝合后肌肉张力高，头、颈难以固，,因重力作用和局部皮下组织少，长期受压，血液供应差等原因，可导致切口愈合不良而致皮下积液或漏液，如不及时有效地进行处理，则可能引起颅内感染。所以应随时观察患者切口敷料情况，伤口处予无菌纱布压迫，弹性绷带包扎。3、后组颅神经损伤表现