深静脉血栓预防.pptx

如何防范你身 边的DVT . DVT的概念 DVT的临床表现 DVT的诊断与治疗 DVT的预防与护理 1 2 3 4 DVT 深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis ）是指血液在深静脉血管内不正常 的凝固，使管腔部分或完全阻塞。 DVT通常出现在下肢，如骨盆、大 腿和小腿。血栓脱落可引起肺动脉 栓塞（PET），两者合称为静脉血栓 栓塞征（VET）。 住院患者大约 1 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生 沉寂的“杀手” DVT的病因和危险因素 血液瘀 滞 血管壁 损伤 血液 高凝 制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血粘度增高 心力衰竭 慢性静脉疾病 抗凝血酶缺乏 血小板异常 恶性肿瘤 血栓调节因子异常 创伤/骨折 外科手术 中心静脉插管 吸烟 植入人工假体 术中及术后术中及术后24h24h内内DVTDVT危险性最高危险性最高 Nicolaides证实：50%的血栓发生在术中及术后24h内 DVT发生率% 术后 24小时内 术后 第12天 术后 第34天 术后 第56天 术后 第78天 术后 第9天 Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高？ 药物预防空窗期 手术复苏室住院出院家 最高 DVT的风险程度 机械预防方法起效时段 DVT-PET的发生是一个动态的过程 “DVT的首发症状 就是致死性的 PET” 肺栓塞 DVT的临床表现 DVT的症状与体征：DVT是PTE的提示标志 1/2到2/3的DVT无症状 水肿双下肢非对称性水肿 DVT堵塞腿部位 -腘静脉：小腿肿胀 -髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 急性期患肢疼痛或压痛 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 50以上的下肢DVT患者的物理检查正常 急性下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点 下肢近端DVT 大腿部或腓肠肌不 适 水肿 皮肤温度升高 皮肤红斑 沿受累静脉路径压 痛 束状物 浅静脉扩张 浅表侧支筋脉隆 小腿DVT 腓肠肌压痛 腓肠肌疼痛 组织 水肿 束状物极少见 严重的临床表现 严重的DVT可表现为股白肿，甚至是 股青肿。 股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股 三角区、腘窝、小腿后方均有压痛， 皮肤苍白，伴有体温升高和心率增 快。 股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部 被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张 力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故 患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温 低伴有水疱，足背动脉波动消失，体 温升高，可发生休克和静脉性坏疽。 DVT诊断 DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证 实。 1.血浆D-二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L） 2.多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。 3.螺旋CT静脉成像 4.MRI静脉成像 5.静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 DVT诊断流程 DVT可能性评估 低度可能中、高度可能 D-二聚体检测超声检查 阳性阴性 排除诊断 超声检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断 阳性阴性 诊断成立影像学检查 阳性阴性 诊断成立排除诊断 DVT治疗 抗凝溶栓 非药物治疗外科治疗 DVT早起治疗 溶栓治疗 溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效 果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。 一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推； 维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h ，必要时持续5-7d。 DVT早起治疗 抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 治疗时机：临床疑诊DVT时即开始使用 禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、 未控制的严重高血压 DVT其他治疗方法 手术治疗 对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术 取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉 血栓。 对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗 凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞 者，建议植入下腔静脉滤器。 DVT其他治疗方法 静脉血管活性药物： 如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患 肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增 加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。 物理治疗： 包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可 以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的 重要措施。 DVT物理治疗 间歇气压治疗弹力袜 血栓栓塞性疾病“漫山遍野” 骨科 妇产科 普外科 神经外科 呼吸科 血液科 心内科 肿瘤科 老年科 儿科 介入科 内分泌泌尿科 血管外科 心胸外科 肾科 血栓 动脉及静脉 外科和内科 外科手术并发DVT-PTE的流行病学 疾病人群 DVT发生率 普通外科手术 15-40 % 神经外科手术 15-40 % 胫骨骨折 20-70 % 髋部或膝盖手术 40-60 % 脊髓损伤 60-80 % 肺切除术： 26-60 % 冠脉搭桥手术： 17 -45 % 大创伤 40-70 % 胸腹联合伤： 50-60 % 心肺移植： 12- 27 % Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004；126 是否预防？ 如何预防？ 明确患者的危险因素 权衡风险获 益 个体化选择合理的预 防方案 DVT的预防临床路径 评估单.doc 1、分析患者的危险因素 2、计算患者的危险评分 3、判断患者的分险等级 可作为全院预防 DVT的重要手段 低风险低风险中风险中风险高风险高风险 一级：10分二级10-14分三级：15分 低风险每周 评估一次 中风险每三 天评估一次 高风险每天 评估一次 DVT的预防临床路径 预防策略的实施是降低DVT发病率的关键 DVT的预防策略 低风险 基本措施 中风险 基本措施物理措施 高风险 基本措施物理措施药物措施 DVT重在预防 预防 在先 加强 评估 及时 处理 早期下床活动早期功能锻炼 患肢抬高操作轻柔 物理预防在NICE指南中的应用 心外， 胸外 骨科 神外，普外 ，妇产，泌 尿 抗血栓压力带（腿长或膝长） 足部脉冲泵 间歇充气压力泵（腿长或膝长） 持续使用机械预防VTE措施直到患者的制动情况显著改善。 经证实无禁忌症，使用药物预防措施。 入院起即开始使用机械预防措施。根据患者个体因素选择下列一种： 足底加压泵VFP 当正常站立和行走时，足底 静脉丛仿佛是一个强有力的自然 血泵。当人站立时，足底静脉的 血液被排挤进入下肢深静脉。血 流快速搏动时，对小腿产生的压 力迅速膨胀至100mmHg。这个压 力足以克服下肢肌肉的阻力，使 血液竖直地从足部循环至右心 房。VAP的设计正是以重要的生 理过程为依据，原理为模仿人行 走时腿部血液循环的自然效果。 VFP适应症、禁忌症 适应症: 有下肢深静脉血栓危险因素存在的患者 禁忌症: 1、在腿部有下列疾患的: a.皮炎 b.静脉结扎(刚刚进行手术以后) c.坏疽 d.近期进行皮肤移植 2、由于严重的动脉硬化引发的腿部血液循环 不良 3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿和肺 水肿 4、下肢严重变形 5、无合适型号 6、腿部已形成血栓 建议制动期间24小时使用 TED抗血栓压力带 医用循序减压TED原理：是一种 具有促进静脉血液回流心脏功能 的产品。在脚踝部建立最高支撑 压力,顺着腿部向上逐渐递减.在 腓肠肌（小腿肚）减到最大压力 值的70%-90%,在大腿处减到最大 压力值的25%-45%.压力的这种递 减变化可促使下肢静脉血回流,有 效的缓解或改善下肢静脉和静脉 瓣膜所承受压力。 Valves静脉瓣 Thrombus血栓 不使用T.E.D. 压力带 增加静脉 血液流动 使用压力带 全天使用，直至每天行走超过4小时 停止使用压力带不超过30分钟 T.E.D.禁忌症 任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如： 皮炎 坏疽 最近接受过皮肤移植 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。 下肢严重畸形 臀沟处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜 ；连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者。 药物预防 术后预防DVT形成 术中保暖，抬高患肢，间歇充气压力泵的应用。 术中避免静脉内膜损伤 术后按摩，继续使用间歇充气压力泵；鼓励患者早期运 动。 减少止血药物应用，低分子肝素预防应用。 合适的有效循环血量，避免为了追求数字上理想的尿量 而盲目的应用利尿药。 DVT的护理 一、卧床休息 抬高患高于心脏20cm，膝关节微曲15度，肢体制动， 严禁按摩、热敷、理疗及剧烈活动避免用力排便，以 免造成血栓脱落，并发肺栓塞。 二、用药护理 尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入 ，保证血药溶度。 肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量。 患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉 血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓 表面，效果更好。 三、长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同 一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨 慎。 DVT的护理 四、观察下肢周径 每日测量双下肢髌骨上缘15cm处、髌骨下缘 10cm处周径，比健侧1CM,除其他原因。 准确记录数值与术前及健侧周径比较 观察患肢感觉及运动情况 询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色 泽等异常情况 出现异常及时通报医生 注意事项： 充分暴露测量部位； 测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一 致； 测量要客观，不要有主观个人因素。 DVT的护理 五、并发症的护理 1.出血-最常见，观察局部有无出血、渗 血及全身出血倾向，及观察各种化验的 结果，有异常及时通知医生。采血及静 脉注射后按压5分钟。 2.肺栓塞-最严重，典型症状：咳嗽、 胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血，及 时通知医生。往往症状不典型，对突发 的呼吸困难，紫绀，高度怀疑，立即平 卧，避免深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同 时高溶度吸氧，配合抢救。 DVT的护理 六、心理护理 DVT患者因疼痛较重、患 肢肿胀而担心预后，患者 长期卧床，接触的人少， 讲话的机会少，护士要主 动与患者交谈，态度诚恳 ，让患者发泄内心的抑郁 ，运用科学理论讲解疾病 相关知识，增加其自信心 ，使之能积极配合治疗， 与患者建立良好的护患关 系。 DVT的护理 七、生活指导 给予低脂、高蛋