创伤性休克的急救护理.ppt

创伤性休克的急救与护理 Case 一般情况：男性，43岁，司机。因车祸伤2 小时 急诊治疗。测T36C，P136次/分， R32次/分， BP75/53mmHg，。病员极度 烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧 烈疼痛。 查体：头、胸无殊，全腹明显压痛、反跳 痛、腹肌紧张，骨盆分离试验及挤压试验 （+)，活动障碍，肢端血运、感觉、活动度 好，全身皮肤完整。 辅助检查：腹腔穿刺（-） Case 请问目前： 1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么 ？ 2.首要的处理措施是什么？ 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？ 创伤性休克的概念 创伤性休克是指机体因各种创伤引起低血 容量，导致组织器官灌注不足，进而发生 微循环和细胞代谢功能障碍的综合症。 休克分类： 1低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神经源性休克 5过敏性休克 有效循环血容量有效循环血容量 有效循环血容量的维持有赖于有效循环血容量的维持有赖于 血容量血容量 血管床容积血管床容积 心排血心排血 一、病理生理 共同病理生理基础：有效循环血容量锐减 和组织灌注不足，以及由此引起的微循环 障碍、代谢改变及继发性损害。 （一）微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） （一）微循环变化 微循环障碍 1.痉挛期 （微循环缺血期又称休克代偿期） 机制：应激反应，非生命器官微循环灌注 率先减少。 特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛 细血管前阻力血管收缩）。 结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减 少；心、脑等重要器官的血流在早期维持 不变甚至有所增加。 微循环障碍 2.扩张期 微循环淤血期又称休克失代偿期 机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管 前松后紧。 特点：只灌少流（甚至只进不出）。 结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加 、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管 容量扩大，回心血量减少。 微循环障碍 3.衰竭期 休克难治期 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不灌不流 结果：DIC形成、继发纤溶 （二）代谢改变 1 1.体液改变 儿茶酚胺释放 肾上腺醛固酮分泌 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、 肿瘤坏死因子等的产生 2.2.代谢改变代谢改变 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子 （三）内脏器官的继发损伤 休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 肾（ARF） 心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer） 二、创伤性休克的病因及发病机制 1.失血 2.神经内分泌功能紊乱 3.组织破坏 4.细胞毒素作用 以上四种原因既可单一作用， 也可复合存在，产生综合作用。 病因及发病机制 1.失血：失血是创伤造成 血流灌注不足引起休克的 最常见原因。 骨折所致的休克主要原因 是出血，特别是骨盆骨折 、股骨骨折和多发性骨折 , 严重的开放性骨折或并发 重要内脏器官损伤时亦可 导致休克。 当失血量超过总量的1/4时 就可能导致休克。 骨盆骨折的并发症 腹膜后血肿 腹腔内脏损伤 膀胱和后尿道损伤 直肠损伤 神经损伤 创伤性休克 腹腔间室综合症 病因及发病机制 2.神经内分泌功能紊乱：严重创伤及所伴随 发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷 、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良 刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进 一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌 功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因 而末梢循环的阻力增大，以致大量血液淤 滞在微血管网中，有效循环血量减少而发 生休克。 病因及发病机制 3.组织破坏：严重的挤压伤可导致局部组织 缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由 于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导 致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿， 有效循环血量下降；组织细胞坏死后，释 放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引 起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质 被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危 害，使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微 血管内，有效循环血量进一步下降，也可 发生休克。 病因及发病机制 4.细胞毒素作用：创伤继发严重的感染，细 菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入 血液循环，可引起中毒反应，并通过血管 舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作 用于周围血管，从而使血液循环动力学发 生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有 效循环血量减少，动脉压下降，使创伤性 休克的演变加速和程度加重。 三、临床表现三、临床表现 按病程演变过程分三期： 休克前期 休克期 休克晚期 临床表现 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜 干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90110次 /分）。 血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg， 脉压缩小20mmHg。 外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的 下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。 呼吸浅促，脉搏细速（110140次/分)。 血压下降，收缩压(6080mmHg)，脉压差 更为缩小明显，少尿或无尿，尿量 20ml/h。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的2040。 3.休克晚期 神志不清（昏迷） 全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不 升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏 细弱不清；血压下降明显60mmHg或测不 到；无尿。 估计失血量为总血容量的40以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提 示有DIC。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸 状况，提示有ARDS。 四、诊断 1.休克诱发病因如急性创伤、大量失血。 2.神志状态，如烦躁不安、表情淡漠、反应 迟钝。 3.脉搏细速100次/分钟或不能触及。 4.四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀。 5.尿量30ml/h或无尿。 6.血压下降80mmHg；脉压20mmHg； 原有高血压者，收缩压较原来水平下降30 mmHg以上。 休克指数 休克指数脉率/收缩压（mmHg） 0.5： 多提示无休克 1.01.5：休克存在 2.0： 严重休克 帮助判定有无休克及其程度 五、创伤急救 抢救先于一切，应按“抢救诊断治疗” 的程序进行。处理以挽救生命为第1位，保 留肢体，防止感染，避免和减少残疾，依 次排在第2、3、4位，力争全面达到，矛盾 时舍肢保命。 紧急救护牢记VIPC程序 V：通气 I：输液抗休克 P：心肺脑复苏 C：控制出血 通常救护顺序：胸 腹 脑 骨 1、急救措施 创伤性休克的病因主要是创伤和出血，其 急救原则： 迅速补充血容量 积极处理原发病、制止出血。 强调休克治疗的时间。 急救措施紧急处理 1.休克卧位、保暖、骨折处制动和固定。 2.心电监护 对生命体征进行监护。 3.保持气道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧 46L/min，必要时建立人工气道。 4.静脉通道 立即开放两条大口径静脉通道，选用 留置针1618 ，迅速补充血容量，同时抽血作 交叉配血。维持收缩压在90100mmHg，置深静 脉导管，以监测中心静脉压。防止液体外渗和配 伍禁忌。 5.镇痛 严重颅脑损伤、急腹症病人诊断未明时 禁用。 6.留置导尿监测每小时尿量，维持在0.5ml/kg.h。 急救措施紧急处理 .创伤处理 活动性出血应尽快止血。一般对表 浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压 包扎止血或上止血带方法暂时止血，待休克初步 纠正后，再进行根本的止血措施；对四肢闭合性 骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气 胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加 压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、心包压 塞、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内 出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。 8.尽快抽血做临床化验 创伤性休克急救流程 评估诊断： 创伤病史 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降，脉压减少 少尿或无尿 治疗要点： 抽血做临床化验 血型、交叉配血 输液、输血 抗生素预防感染 开放伤口行血涂片检查、注射TAT 伤口的包扎 骨折的固定 止血 辅助检查：B超、X线、腹穿等 详细体检排除脑、胸、腹等外科情况 护理与监护： 平卧或休克体位， 保暖，吸氧（46L/min） 保持气道通畅 心电监护：对生命体征进行监护 建立静脉通路，快速静脉输液 有开放伤口者，注射TAT 留置导尿、记录每小时尿量 观察神志、精神状态 观察皮肤温度、色泽、肢端感觉、活动、 血运 观察肢体肿胀、疼痛、出血情况 心理护理 基础护理 做好重症护理记录 对手术治疗者：立即做好手术前准备 进一步治疗： 手术治疗 非手术治疗 Case：骨盆骨折、硬膜外血肿、蛛血、脾包膜下血 肿 Case 补液疗法 .补液的质：晶体溶液：平衡液。胶 体液：全血、血浆或代血浆、低分子右旋 糖酐。高渗溶液。同时应根据血气分析 和电解质选用补液种类。 2.补液的量：常为失血量的24倍，不能失 多少补多少。晶体与胶体比例2131， 中度和重度休克应输一部分全血。 补液疗法 补液速度 先快后慢，先晶后胶，第一个半 小时输入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐 500ml，如休克缓解可减慢输液速度。 补液监测 BP、P、CVP、血球比积等。有 条件可插Swan-Ganz导管行血流动力学监测 补液疗法 输液的速度和量必须依据临床监测结果及 时调整。 输液、输血补充血容量之后，若休克未能 改善，则应考虑存在潜在活动性出血、代 谢性酸中毒、细菌感染、心功能不全或DIC 等 对多发严重创伤患者，在有严重开放性损 伤或实质脏器活动性出血时，如不及时手 术止血，则抗休克不可能恢复。在抢救休 克的同时，要当机立断，及时手术止血， 以最终纠正休克。 中心静脉压与补液的关系 CVPBP原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验 补液疗法 循环恢复灌注良好指标： 尿量30ml/h 收缩压100mmHg;脉压30mmHg； CVP达到510cmH2o 肢体温暖 正确使用血管活性药物 如快速补液后血压仍不回升，组织灌注仍无 改善，应考虑适当应用血管活性药物。 1.血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉 挛性收缩阶段，以改善微循环提高组织器 官灌注，使血压回升。常用有多巴胺、异 丙肾上腺素、山莨菪碱等 血管扩张药物必须在补足有效血容量的基 础上使用，否则将加剧循环血量不足，使 休克恶化。 正确使用血管活性药物 2.血管收缩剂主要用于休克微血管扩张阶段 ，增加外周循环阻力，改善微循环，增加 回心血量，使血压升高。常用间羟胺、去 甲肾上腺素、肾上腺素等。 影响病人预后的重要因素是组织灌注而非 血压的高低，因此单纯的血压升高并不一 定表示组织灌注改善，故较少单独使用血 管收缩药物。 改善心功能 当创伤性休克出现心力衰竭症状时可给予 强心药如西地兰治疗。 防止并发症 感染 器官功能减退或衰竭 挤压伤致急性肾功能衰竭 颅脑伤或烧伤并发应激性溃疡 多发伤或大管状骨骨折可并发脂肪栓塞 综合症、ARDS 严重者发生创伤性多系统器官衰竭 护理上还要预防压疮 2、病情观察 1）.神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周 围静脉的充盈程度变化，及早发现与判断休克的 症状，发现异常及时报告医生。 2）.密切监测P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变 化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速 、呼吸30次/分或8次/分以下，不规则，血压 下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐 渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则 ，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3）.记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。尿 量稳定在30ml/h以上，提示休克好转。 病情观察 4）专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动 、感觉、活动度、伤口出血 5）疼痛 6）注意 有无颅脑、胸、腹等多发伤 7）心理状态 8）有无并发症发生和基础疾病 9）实验室指标和特