上消化道出血原因及处理.ppt

急性上消化道出血诊治 Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding 医道感想 读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一 的。 印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的 历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的 医学文献出现在公元前4500年。 医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医 院逐渐从教会的手中转移世俗社会。 医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一 部分；某个疾病呢？ 2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技 术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always 病例分享 上消化道出血:屈氏（ Treitz）韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二 指肠或肝胆等引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠 病变亦属此范围。 常见的病因为溃疡、静脉 曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾 病出血少见 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血 上消化道出血的特征性症状 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便 或便血 上、下消化道出血均可表现为黑便 1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试 验阳性，但素食后即转为正常。 2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出 血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性 3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等 时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。 诊断便血前，须排除下列情况： 周围循 环衰竭 数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状 头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变 氮质血症：约24-48 h可达高峰 发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38，可持续35天； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 其他 临床表现 经34h以上才出现贫血;24h网织红升高;25h 白细胞升高 与下消化道出血的鉴别 鉴别要点上消化道出血下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史 。 多曾有下腹部疾病、包 块及排便异常、便秘、 腹痛及便血史。 出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或 绞痛发作，恶心。 中下腹不适或下坠， 排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 。 便血，无呕血 便血特点 柏油样便，稠或成形 ，无血块。 暗红或鲜红，稀多不 成形，大量出血时可有 血块。 呕血与咯血的鉴别 咯血 呕血 病因 结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等 前期症状 喉部痒感胸闷咳嗽 上腹部不适恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 暗红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 硷性 酸性 黑便 除非咽下否则没有 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 痰性状 常有血痰数日 无痰 失血量估计 轻度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。 出血程度的分级出血的分类 5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。 出血程度的判断 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕 血，黑粪 或粪便呈红色，但无循 环障碍表现 隐性出血：出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳 性 急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急处理初步诊断 病情紧急评估 急性上消化道出血 6-48 h 经验性诊断评 估+治疗 否 是 48 h 急诊内镜检 查2448小 时内 静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、 介入或手术治疗 非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药 物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗 介入或手术治疗治疗原发病和随访 3-7天 再评估 中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293 PPI/H2RA 药物治疗 内镜治疗 三腔管压 迫止血、 介入或手 术治疗 急性上消化道出血疗 治疗原发病和随访 内镜诊疗液体复苏PPIs临床评估 急性上消化道出血急诊诊治流程 不明原因非静脉曲张静脉曲张 病情严重程度分级 进一步检查 相应处理 高危患者低危患者 重症监护 综合治疗大剂量PPI 内镜介入手术 中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）： 1.严密监测 出血征象 2.备血、建 立静脉通道 3.快速补液 输血纠正休克 4.药物治疗 紧急处理 病情紧急评估 1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克 指数是判断失血量的重要指标: 分级 失血量 （ml） 血压 （mmHg） 心率 (次/min) 血红蛋 白 （g/L） 症状休克指数 轻度500基本正常正常无变化头昏0.5 中度500-1000下降10070-100 晕厥、口渴 、少尿 1.0 重度1500收缩压8012070 肢冷、少尿、 意识模糊 1.5 注：休克指数=心率/收缩压( mmHg) 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或 排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 1 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明 显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉 压仍有波动，稍稳定又再下降 2 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降 ，网织红细胞计数持续增高 3 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持 续或再次增高 4 胃管抽出物有较多新 鲜血 5 病情紧急评估 2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考 虑有活动性出血: 时机：入院48小时内 方法： 行急诊内镜检查以明确病因 并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可 根据情况进行经验性诊断、评 估和治疗 病因 诊断 目前推荐的经验性治疗为 质子泵抑制剂（PPI）+生 长抑素+抗菌药物（+血管 活性药物）联合用药 药物治疗 胃内pH对止血过程的影响 = 止血过程为高度pH敏感性反应 = 酸性环境不利止血 l pH 7.0 止血反应正常 l pH 6.8 以下 止血反应异常 l pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 l pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 l pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑酸药物 抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和 纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和 预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂 (H2RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥 拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼 替丁、法莫替丁等。 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 GH2M PP H+ K+ 壁细胞 PPI PPI与H2拮抗剂作用的比较 u 抑制质子泵(泌酸的最终环节) u 作用强大，完全阻止各种刺激引起的 胃酸分泌 u 持续用药无耐受性 u 作用持久、递增，35天后达稳态 u 胃内pH维持平稳 拮抗组胺受体，对 胃泌素和乙酰胆碱 受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用 减弱、增加剂量不 能克服 胃内pH波动较大 PPI H2受体拮抗剂 血管加压素和类似物 血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降， 门静脉血流 量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强 力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等 。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进，但联合治疗的副作用发生 率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持 续使用24h，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为0204IUmin持续静 脉点滴，最大剂量可增加到08IUmin。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量 40ugmin，最大可增加到400ugmin，剂量调整以维持收缩压90mmHg为宜。 特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效 控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素 开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。 生长抑素和其类似物 ，如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能 引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为 是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制 胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等 。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及 类似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用 5d或更长时间。 生长抑素和其类似物 抗纤溶促凝药物 疗效尚未证实，不推荐作为一线 药物使用，对没有凝血功能障碍 的患者，应避免滥用此类药物。 口服止血药物 血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍 不稳定，可以适当的选用血管活 性药物（如多巴胺）以改善重要 脏器的血液灌注. 抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食 管黏膜炎性水肿，预防性使用抗 菌药物有助于止血，并可减少早 期再出血及感染，提高存活率 其他药物 去甲肾上腺素以48mg加入生理 盐水中，口服、胃管或内镜下注 入；凝血酶、云南白药 诊断明确后的治疗与处理 静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物治疗 首选：药物治疗。 推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 首选：药物与内镜联合治疗。 推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合 用药方法 内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血 方法：EVL、硬化剂治疗 推荐：生长抑素联合内镜治疗 上消化道出血的首选治疗 方法：药物局部注射、热凝止血、机械止 血 介入治疗 适用于出血无法控制的患者选择性血管造影 外科手术治疗 适用于出血不能控制或出血停止后24h内 复发者 诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考 虑手术结合术中内镜止血治疗。 气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机 急性上消化道出血急诊诊治流程 静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药 物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管 压迫止血、介入或手术治疗 非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素 +抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗 考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访 否是 加强治疗期（3-7天） 治疗后病情再次评 估出血是否控制 注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术 内镜下上消化道出血治疗 1.适应症 活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。 近期内出血，有血管断端暴露