健康促进诊疗管理模式对生活方式疾病的干预效果.doc

健康促进诊疗管理模式对生活方式疾病的干预效果1国家医学教育发展中心 2中国女医师协会王汉亮1 任在晋2 安秀清1摘要：健康促进诊疗管理模式通过健康信息收集、健康评估、健康干预、量化管理和健康教育，观察了糖尿病598例、高血压651例、血脂异常533例和906例患者的BMI值的变化，证实该模式确有提高糖尿病、高血压的治疗有效率和控制率；降低体重指数；降低血脂；降低医药费用；改善医患关系；重塑健康生活方式的作用。 健康促进工作的重要意义已经为越来越多的人们所认识。非药物干预在生活方式疾病（高血压、糖尿病、血脂异常等）中的治疗作用也已经为世界各国的大量研究所证实。然而，将两者有机的结合，成为系统的、可操作性的健康管理模式，是近几年预防医学和临床医学所致力探求的。下面仅就几年来以健康促进诊疗管理模式对生活方式疾病进行临床干预的综合情况加以介绍。一、健康促进诊疗管理模式的组成1、模式的组成：以WHO倡导的健康“四大基石”为理论依据，以“饮食、运动、能量平衡促健康”为理念，以能量监测仪和生活方式疾病综合防治管理软件为落地临床指导手段，对健康人群、亚健康人群和疾病人群提供与生活方式相关的慢性非传染性疾病进行系统的、互动的、个性化的健康管理服务。本模式是通过健康教育和健康督导，使患者了解生活方式疾病病因、了解疾病的危险性、了解疾病的治疗方法，了解自己在防治疾病中的重要性，从而增强依从性，最终实现患者自我管理，达到源头病因治疗，实现知行果的不断循环，提高治疗效果，降低医疗成本。改善医患关系。2、管理材料（1）硬件配置:电脑和ISDN上网条件（2）危险因素评估；采用耀华康业有限公司的健康危险因素评价与指导系统软件。（3）管理规范：依据卫生部疾病控司慢性非传染性疾病预防医学诊疗服务规范制定。（4）运动监测：采用耀华康业有限公司的UX系列知己能量监测仪。（5）饮食处方和运动处方：采用耀华康业有限公司的生活方式疾病综合防治管理系列软件。3、管理方法步骤：（1）健康信息收集：通过个人健康信息调查问卷和健康检查获得。（2）健康评估：依据中国营养学会制定的膳食宝塔记分分级判定评估饮食结构的合理性；参照卫生部疾病控制司慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范，对患者的体力活动进行分级判定；依据我国中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议对患者代谢紊乱程度进行危险、中度危险、高度危险、极高度危险评价；依据我国缺血性心血管病发病危险的评估模型对患者10年心脑血管发病的危险度进行评估；（3）健康干预：根据不同患者的不同健康危险因素和不同的临床状况，制定个体化的健康干预计划。对患者的饮食运动进行量化管理，以实施有效运动和实现能量平衡为核心，通过三个月8次门诊的个体化督导，进行循序渐进的行为习惯的矫正，在控制健康危险因素的基础上合理用药。医生始终把指导、培养、训练患者自我管理的能力贯穿在管理服务的全过程。（4）健康教育：通过有计划的四堂健康教育课，帮助患者树立健康观念，掌握卫生健康知识，自觉地采纳有利于健康的行为和方式，消除或控制健康危险因素，巩固干预效果。二、 健康促进诊疗管理模式在生活方式疾病中的临床应用对糖尿病598例、高血压651例以及对代谢紊乱现象的139例干预的管理结果报告，证明健康管理对糖尿病、高血压、高脂血症、超重肥胖、脂肪肝等疾病都有明显的疗效。1、提高糖尿病的治疗有效率和控制率：2001年北京市羊坊店社区卫生服务中心首次报导, 量化干预60例糖尿病患者取得良好疗效。管理三个月，糖化血红蛋白（%）均数由8.6下降为7.4；餐前血糖均数值（mmol/L）由6.95下降为6.17；餐后血糖（mmol/L）由11.85下降为8.7 。此后，国家医学教育发展中心组织北京市老山社区、甘家口社区、建外社区和兆维社区卫生服务中心、苏州市疾病控制中心和山东济南市天桥区制锦市社区卫生服务中心联合对300例糖尿病进行健康管理。管理组空腹血糖（mmol/L）控制理想（6.1）为48.4%,良好（7.0）为25.4%,差（7.0）为26.25%;对照组分别为20.8%,31.5%和47.7%.管理组空腹血糖管理后均值下降了3.02,糖化血红蛋白下降了0.99%。（表1）表1 北京苏州济南联合观察300例糖尿病健康管理前后指标变化情况分组空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）体重指数腰围（cm）合计管理前9.498.7824.486.7129.37管理后6.427.7923.784121.91合计15.9116.5748.1170.7251.28徐州彭城人民医院管理60例患者，变化明显。理想控制者（6.1）由13.3%增加到36.7%；差者（7.0）由65.0%下降到30.0%。北京石景山区的四个社区管理65例糖尿病,空腹血糖理想控制者由9.2%增加到27.7%,差者由70.8%下降到36.9%。空腹血糖均值（mmol/L）由8.582.50，下降为6.901.20。北京医院综合干预65名糖尿病，干预组患者的空腹血糖（mmol/L）6.140.99、糖化红血蛋白（%）6.561.69，控制明显优于普通治疗组的8.492.11和8.211.58，P0.005（见表2）。表2 2型北京医院65例糖尿病及其并发症预警干预研究临床指标情况对比指标干预组（65例）普通组（ 例）P体重 kg67.778.9076.0111.250.006体重指数 kg/m225.092.0727.524.030.013收缩压 mmHg117.9512.01125.8618.530.087舒张压 mmHg71.593.8978.867.870.000空腹血糖 mmol/L6.140.998.492.110.000糖化红血蛋白 %6.561.698.211.580.000胆固醇 mmol/L4.690.884.340.890.542甘油三酯 mmol/L1.290.401.941.960.124LDL mmol/L2.460.752.660.720.994HDL mmol/L1.180.441.200.630.914北京丰盛医院管理37例患者，病情控制满意。空腹血糖（mmol/L）由管理前的6.801.65，下降为6.131.42 （P0.01）。2 、提高高血压患者的临床控制率：国家医学教育发展中心组织北京市、苏州市、济南市联合管理312例高血压病，血压控制率达53.8%,而对照组仅18.2%.自身对照血压管理前均值（mmHg）为143.721.2/90.64.9。管理后为128.713.9 /78.27.7（见表3）。表3 北京苏州济南联合观察312例高血压病患者临床指标管理前后对比指标管理前管理后收缩压 ( mmHg ) 143.721.2128.713.9舒张压 ( mmHg )90.64.978.27.7胆固醇 ( mmol/L ) 5.971.225.511.31甘油三酯 ( mmol/L )2.021.601.710.81高密度脂蛋白 ( mmol/L )1.280.321.380.23体重指数26.12.825.23.3腰围 (cm) 88.36.983.37.4江苏省徐州彭城人民医院管理210例高血压患者，理想率（130/80mmHg）由4.7%上升到39.4；良好率（140/90 mmHg）由20.7%上升到35.8%；控制较差率（140/90 mmHg）由74.6%下降到24.8%。血压均值由管理前的151.7312.63和82.398.62下降为130.9213.45和72.506.43。（表4）。表4 彭城人民医院管理210例代谢异常患者临床指标情况对比指标例数管理前管理后T值PBMI(Kg/m2)25726.912.3126.402.2511.980.000腰围（cm）25193.886.1791.456.359.7180.000血压(mmHg%收缩压210151.7312.63130.9213.452.890.000舒张压82.398.6272.506.4317.430.000空腹血糖(mmol/L)1077.611.696.531.686.040.000总胆固醇(mmol/L)506.320.575.700.855.170.000甘油三酯(mmol/L)832.630.962.191.044.690.000低密度脂蛋白(mmol/L)813.530.413.280.663.850.000糖化血红蛋白(%)507.681.056.791.235.110.000北京石景山四个社区观察87例高血压患者，管理前血压均值（mmHg）为138.2021.62/86.2315.19，管理后为128.2312.06 /79.907.33；临床控制理想率由4.6%上升到28.7%，良好率由34.5%上升到42.6%，管理较差率由61.9%下降到28.7%。北京亚运村干休所门诊部管理17例高血压患者，管理前收缩压为132.212.5 mmHg，管理后为125.812.2 mmHg ，P值等于0.001。北京丰盛医院管理高血压25人，管理前血压(mmHg) 126.8516.32/78.8410.30，管理后为117.5311.23/71.318.44，P值0.01。3、 降低BMI目前所见到906例的报导中，管理后比管理前体重均有所下降，BMI相应降低。北京石景山区管理的65例糖尿病，管理前后体重(kg)为69.7311.23和68.6610.54；腰围(cm)为89.999.41和88.028.40。（表6）。在87例高血压病的健康管理中观察到体重(kg)前后变化为71.3111.05和70.4410.58；腰围(cm)为90.5214.00和89.469.18。北京丰盛医院管理高血压（25人）糖尿病（37人），体重(kg)由 70.6312.17，下降为68.6211.68；BMI由27.393.75下降为26.603.53；腰围(cm)由92.2310.86下降为89.489.79，P值均0.01。北京苏州济南联合管理312例高血压病患者，管理前后BMI分别为26.12.8和25.23.3；腰围（cm）分别为88.36.9和83.37.4。彭城人民医院管理代谢异常患者257人，BMI管理前后分别为26.912.31和26.402.25，P值0.001；腰围(cm)分别为93.886.17和91.456.35，P值0.01。北京亚运村干休所门诊部管理46例，体重(kg)前后变化情况为72.810.8和71.510.3；腰围为91.58.8和89.78.4；BMI为26.12.9和25.62.7。P值0.01。苏州市疾控中心管理30名领导干部，腰围前后均值和分别为86.81和84.00；BMI分别为25.25和24.16。P值0.001。北京积水潭医院为新华人寿保险公司的91例保户提供服务中观察到，腰围平均减少4.06cm，体重平均下降2.44Kg。4、 改善血脂异常 目前所见到533例的报导中，有487例管理后脂代谢发生了改变。 北京丰盛医院管理高血压（25人）糖尿病（37人）三个月后，总胆固醇TC(mmol/L)由5.601.01下降为5.280.84，P值P0.01。 北京苏州济南联合观察312例高血压病患者，管理前后胆固醇 ( mmol/L )为5.971.22和5.511.31；甘油三酯 ( mmol/L )为2.021.60和1.710.81；高密度脂蛋白 ( mmol/L )为1.280.32和1.380.23，均有明显改善。彭城人民医院管理代谢异常患者，管理前后总胆固醇(mmol/L)为6.320.57和5.700.85（50例）；甘油三酯(mmol/L)为2.630.96和2.191.04（83例）；低密度脂蛋白(mmol/L)为3.530.41和3.280.66（81例），经统计学处理均有显著性差异(P0.01)。苏州市疾控中心对30名领导干部管理前后对比，甘油三脂TG(mmol/L) 1.97和1.41；高密度脂蛋白HDL(mmol/L)为1.33和1.47，统计学处理均有显著性差异(P0.01)。管理前有14人患脂肪肝，管理70天后复查6人B超检查影像消失。5、 降低医药费用据北京市石景山区24个社区卫生服务机构中应用表明，平均节省70-100元/人/月。山东济南制锦市社区卫生服务中心对116例慢性病管理，糖尿病药费支出下降67元/人/月，高血压下降62元/人/月。苏州市疾病预防控制中心83例慢性病管理，其中41位患者通过三个月的管理，减少了降糖药物和降压药物，共计3979元。刘尊永等撰文的300例糖尿病患者社区强化管理和治疗的疗效观察中，药费的对比观察显示，管理组每人每月下降59.9元，下降幅度为23.6%，普通治疗组每人每月上涨了1.8元，上涨幅度为0.7%。西城区丰盛医院的试点中，同期药费有所下降，8.1的人减少用药量；已经减药的患者同期药费平均下降41%。在北京市军队46例离休退休干部管理中，同期药费下降了29%，总费用减少33663.61元。6、 重塑健康生活方式苏州市人大政协30名领导干部参加健康管