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小儿休克 Shock in Children 首都医科大学附属北京儿童医院ICU ICU in Beijing Childrens Hospital 耿荣 2003年 1 内容提要Objectives n休克的定义Define shock n休克分类Categorize shock n小儿心血管系统特点 n休克病理生理 n小儿休克临床表现及早期诊断 n休克治疗原则 2 休克定义* shock Definition n多种原因引起的体循环（macro-circulation ）和微循环（micro-circulation）功能障碍， 导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺 氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障 碍的临床综合征。 3 循环障碍微循环障碍 生命器官血流灌注不足 组织细胞缺血缺氧 能量代谢紊乱 多脏器功能发生障碍 多种病因 死亡 4 休克分类Categorize shock -按病因分类 n低血容量性休克： 特征：血管内血容量不能满足血管床容积而引起的。 重度脱水，大出血、第三间隙渗液（烧伤，腹水） n心源性休克： 特征：心肌功能丧失 病毒性心肌炎、III度AVB、先心病、心弹、心肌病、心包积液 n分布异常性休克：感染性，过敏性 败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺炎、 骨髓炎、软组织） n其他类型休克：梗阻性（张力气胸，肺栓塞），神经原性 5 休克分类Categorize shock -按临床特性 n-代偿期（compensated stage）血压正常， 脉压小 脏器灌注不足（神志改变，少尿），呼吸、心 率加快， CRT延长 -失代偿期（uncompensated stage）血压下降 -难治性休克期（refractory stage）细胞代谢 受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞死亡 6 例1 n男，5月，5kg n唇裂修补术后伤口间断出血5天 nHb 36g/L n面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5，血 压60/24mmHg，尿少。 诊断？What is the diagnosis? 7 例1诊断？ What is the diagnosis? n低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase n进一步检查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% n血友病甲，失血性贫血，唇裂术后 8 例2 n男，9月，7.5kg n腹泻1天，呼吸急促4小时。大便水样，量多， 次多，6小时未排尿。 n脱水貌，目光呆滞，呼吸困难，四肢发凉发花 ，RCT 6，血压60/40mmHg， n血气：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis? 9 例2诊断？ What is the diagnosis? n腹泻病Diarrhoea n低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase n失代偿性代谢性酸中毒 Decompensatory Acidosis 10 例3 n3个月，男，纳差和面色苍白12小时 n查体：HR 300，BP 70/50，RR 50，T 37 周围循环灌注差，反应差 诊断？What is the diagnosis? 11 例例3 3诊断？诊断？ What is the Diagnosis?What is the Diagnosis? 治疗前治疗前 Supraventricular TachycardiaSupraventricular Tachycardia 12 What is other Diagnosis?What is other Diagnosis? 治疗后治疗后Wolf-Parkinson-White SyndromeWolf-Parkinson-White Syndrome 13 血压* 心输出量 心率* 全身血管阻力 每搏输出量 心肌收缩力 前负荷 后负荷 血液动力学有关因素 *可测量的， 通过治疗可以调整的变量 14 小儿心血管系统解剖生理特点 Anatomical and physiological characteristics of cardio- vascular system n右心占优势，左心发育差 右心后负荷大，PAP高(70/30新生儿, 30/10成人) n储备能力低 房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少 n每搏心输出量小，心率快 以加快心率为代偿机制 n心脏神经支配以迷走神经占优势： 交感神经发育差，传导纤维发育不成熟 n代谢率高（心输出量/kg较成人高） 新生儿300-400ml/kg.min 婴儿180240ml/kg.min 成人 70-80ml/kg min 结论： 易发生 心力衰竭 15 心率储备能力 Heart Rate Reserve 年龄 正常 最大储备 0-3 m140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190)210 2-10 yrs 80 (60-140)200 10 yrs 75 (60-100)180 16 前负荷储备Preload Reserve 17 心脏收缩力储备 Contractility Reserve 18 后负荷储备 Cardiac Output Reserve 19 二、小儿休克的病理生理 Pathophysiological mechanism of shock 20 休克病理生理 pathophysiology in shock 21 低血容量休克代偿阶段 HYPOVOLEMIC SHOCK Compensatory Phase n神经体液，交感肾上腺髓质兴奋效应 n静脉收缩Venoconstriction n动脉收缩Arterial vasoconstriction n心肌收缩力增加Increased contractility n心率增快Tachycardia 通过心输出量的重新分布，增加全身血管的阻力来维持正常的血压 22 血压* 心输出量 心率* 全身血管阻力 每搏输出量 心肌收缩力 前负荷 后负荷 血液动力学有关因素 *可测量的， 通过治疗可以调整的变量 23 低血容量休克时血流动力学反应 Hemodynamic Response in Hypovolemic Shock Heart Heart raterate Blood Blood pressurepressure CardiacCardiac outputoutput CompensatedCompensated ShockShock DecompensatedDecompensated ShockShock 24 小儿失血性休克的血流动力学 n新生儿循环血量85ml/kg n婴儿80ml/kg n儿童 75ml/kg n急性失血达循环血量5-10%，出现症状， 但血压可不降低-代偿，血液动力学？ n急性失血达循环血量25%，血压下降- 失代偿 25 失血时血流动力学的变化 n图 26 心源性休克 CARDIOGENIC SHOCK n心泵衰竭或严重心律失常心输出量下降 n血管内血容量正常或增加 n交感神经系统的代偿机制处于活跃状态， -血液由皮肤，肠系膜，肾循环转移 -心率增快 -全身血管阻力增加 心输出量的重新分布维持正常的血压 27 感染性休克 features of septic shock n临床多见，病情最复杂、病死率最高 n感染性休克是其他休克发展到难治性阶 段或不可逆休克阶段时的共同通路， n此阶段均存在感染性休克的发病机制。 28 难治性休克 MODS 失血性 心源性 创伤性 过敏性 梗阻性 细菌 病毒 真菌 支原体 寄生虫 感染性休克 非感染性休克 肠道细菌毒素移位 感染性休克和非感染性休克的关系感染性休克和非感染性休克的关系 Relationship of Septic shock and non-septic shockRelationship of Septic shock and non-septic shock sepsis SIRS 29 微循环障碍 Dysfunction of micro- circulation n休克早期微循环缺血期少灌少流 交感-肾上腺髓质兴奋，肾素-血管紧张素 外周血管微A收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血 n休克期微循环瘀血期多灌少流 大量酸性产物堆积，毛后微V收缩， n休克晚期DIC期不灌不流 血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统 n皮肤与各脏器的微循环结构和状态差异 30 二、免疫炎症反应的失控 cascade of immuno-inflammatory response n重要的体液和炎性介质 TNF-a IL-2, 6, 10 NO 血小板活化因子(PAF) 31 双刃剑 生理效应 病理效应 TNF浓度 TNF的双向生物效应 32 三、神经内分泌机制和其他体液介质 n交感-肾上腺髓质兴奋：儿茶酚胺释放 n垂体-肾上腺皮质兴奋：应激激素增加 n肾素-血管紧张素增加：血管收缩 n前列腺素(PGI2)：血管扩张 n血栓素(TXA2)： 血管收缩，血小板聚集，细胞内钙增加 n内皮素(ET)：血管强烈收缩 n内啡肽浓度增加：血管舒张，血压下降 n肝脏合成急性时相蛋白：CRP 33 感染性休克血流动力学 n心输出量增加CO n全身血管阻力降低SVR n有效循环血量低，但肝脏增大 n成人通过S-G导管监测血流动力学 34 三、小儿休克的临床表现和诊断 Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children 35 儿科休克诊断难点 difficulty in diagnosis n年龄差异：血压，心率等各年龄组正常值 不同。-血压不是早期的指标 n血流动力学参数监测途径困难不监测 n脏器功能（尤其心脏）发育不完善，代偿 能力弱早期保护重要脏器 36 小儿休克的临床观察 Physical Examination *心血管系统Direct Cardiovascular n心率Heart rate 快慢 n脉搏Pulses 强弱 n血压Blood pressureS/D/M，脉压 *器官灌注End-organ perfusion n脑Brain n皮肤Skin n肾脏Kidney 通过全身灌注的评价 和血气分析，能在休克 进入失代偿期之前把 它诊断出来。 37 临床判断（1）心率 年龄清醒时平均值睡眠时 出生-3月85-20514080-160 3月-2岁100-19013075-160 2岁-10岁60-1408060-90 10岁60-1007550-90 38 心率储备能力 Heart Rate Reserve 年龄 正常 最大储备 0-3 m140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190)210 2-10 yrs 80 (60-140)200 10 yrs 75 (60-100)180 39 临床判断（2）-血压 儿童的正常血压 年龄龄收缩压缩压 mmHg舒张压张压 mmHg 早产产儿39-5916-36 新生儿（96小时时）60-9020-60 婴婴儿（6个月）87-10553-66 幼儿（2岁岁）95-10553-66 学龄龄期（7岁岁）97-11257-71 青少年（15岁岁）112-12866-80 1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁) 40 血压有助于判断休克的严重程度 n代偿 n失代偿 收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即全面检查有无休克的其他体征 41 不同年龄组的正常收缩压下限 年龄收缩压的第5百分位数 （mmHg） 0 1 月60 1月 1 岁70 1岁70+2年龄（岁） 42 失血时血流动力学的变化 n图 43 中心和周围脉搏触摸方法 Palpation of Central and Distal Pulses 心输出量减少，脉压变小，脉搏纤细 44 临床判断（3）-脏器灌注 n皮肤 n脑 n肾脏 45 皮肤灌注 Skin perfusion n肢端温度Extremity temperature n毛细血管再充盈时间Capillary refill time ，CRT n皮肤颜色Color n红润 Pink n苍白 Pale n青紫，发灰 Blue n发花 Mottled 46 毛细血管再充盈 CRT 在温暖的环境中，CRT正常3秒 脉搏细细速微弱、摸不到，心音低钝钝 血压压、脉压压正常或偏低2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血症（PaO2 1ml/kg/h，休克基本纠正。 68 血管活性药物 n血管活性药的配制（“ 6 ”原则） n常用药物及剂量： 多巴胺Dopamine、 多巴酚丁胺Dobutamine、 肾上腺素Adreneline、 氨力农amninon、 阿拉明aramine、 山莨菪碱654-2 69 儿茶酚胺药代动力学 Catecholamine Pharmacokinetics n半衰期3-5分钟 n达到稳态15-20 分钟内 n一级动力学代谢方式 First order kinetics 药物转运速度与血药浓度之间的关系线性关系 70 不同血管活性药的比较 药名适应征 肾上腺素有临床症状的心动过缓 性休克 (包括过敏性休克) 低血压 心跳呼吸骤停 多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克 多巴胺 小剂量 大剂量 增加肾脏和内脏血流 低血压 71 “乘 6原则” * Time six principle 药名计算方法 多巴胺 多巴酚丁胺 2-20ug/kg.min 6体重 (kg)=配成 100 ml液体所 需的 mg数 1 ml/hr 相当于 1ug/kg /min 72 “乘 6原则” 药名计算方法 肾上腺素/ 去甲肾上腺素 0.1-2ug/kg.min 0.6体重 (kg)=配成 100 ml液体所 需的 mg数 1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg /min 73 对于20-kg患儿持续静点肾上腺素的方法 剂量=0.620 = 在100 ml液体中加入 12mg肾上 腺素，相当于 1ml/h = 0.1ug/kg/min 剂量静点速度 12 mg(12支 1ml/支) 剂量减少10倍 1.2mg (1.2支 1ml/支) 1ml/hr 液速增加 10倍 10ml/hr 74 纠正酸中毒Correct acidosis n主要是乳酸等有机酸产生 n扩容同时即给予纠酸 n随扩容后循环改善，代谢性酸中毒可纠正 n维持pH7.20-7.25以上 n婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给 予纠酸 n5NaHCO3 3-5ml/kg/次，稀释2倍 75 强心、护心 n休克患儿均存在心功能障碍 n强心：多巴酚丁胺，安力农，地高辛？ n保护心肌：护心通，大剂量维生素C、能 量合剂， n维持电解质平衡：潘南金，K，Na，Ca 76 呼吸支持Respiratory Support 心肺功能支持Heart-lung Support n婴幼儿：NCPAP nBiPAP n气管插管机械通气 77 机械通气患儿 78 免疫调控 n争分夺秒：从刺激到失控可在几分钟内发生发展。 什么时候应用？如何应用？ n免疫保护：IVIG n免疫抑制：激素和其他免疫抑制剂 n免疫清除：连续血液净化（滤过、吸附） n免疫双向调节：布洛芬 、6542 n整体免疫调控：中药（丹参、生脉液、鱼腥草） n针对性免疫调控：单克隆抗体 79 免疫调节剂 感染性休克治疗程序图 3 3 3 80 激素应用 Steroid n免疫调节：抑制NF-B活化 n减少血管渗透性 n稳定细胞膜和溶酶体膜 n非特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用 n增加心肌收缩力，和血管壁对血管活性药反应 n抑制前列腺素合成 n用法：小剂量，生理剂量，替代治疗 氢化可的松琥珀酸钠50mg/次，q6h.(成人) 甲强龙25mg/kg.次，q6h. 地米0.5mg/kg.d qd-bid 应用1周 81 DIC治疗 n积极治疗原发病 n凝血四项：PT, APTT, FIB, D-dimer n肝素：5-15ug/kg/h，负荷量75u/kg n缺什么补什么：凝血因子、血小板、AT III、 n治疗目标：APTT 1.52倍 82 控制感染 nG：罗氏芬，马斯平，美平 nG：稳可信，万迅 n病毒：阿昔洛韦，更昔洛韦 n真菌：大扶康，二性霉素B 83 其他治疗 n纳络酮：0.01mg/kg，5-10一次，最大 0.1mg/kg.次，直至血压有回升，持续静点 0.01mg/kg/h n细胞能量的补充：vitC, ATP, n654-2：1mg/kg， 15，面色转红，循环 好转，延长给药时间，使用10次不见好转 停用。 84 休克的流行病学 Shock Epidemiology n北京儿童医院PICU19962000年 nPICU 221例，占危重症18，病死率47 85 小儿休克流行病学 Shock Epidemiology n 近10年文献报告PICU感染性休克病死率 作者 Jacobs Carcillo Romano Storgion Santo Gohe 年份 1990 1991 1993 1994 1996 1999 病例 143 34(15) 23 55 158 48 病死率 10 47(73) 26 25 55 61 （） n注：括弧内为慢性病患儿 86 休克预后不良的指征 n开始治疗时间过晚或治疗不当： 早期诊断不认识，液体复苏不完全 n感染不得到预期改善：抗感染不正确 n婴幼儿休克：脏器功能代偿差 n难以纠正的高乳酸血症：持续脏器缺血缺氧 n深昏迷，呼吸窘迫：脑和呼吸系统损害严重 n合并多脏器功能衰竭 87 循环障碍微循环障碍 器官血流灌注不足 组织细胞缺血缺氧 多脏器功能发生障碍 脑：急性神志变化 肾：少尿（1ml/kg.h） 循环：心率增快 皮肤：肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 呼吸增快 pH, 呼碱,代酸 高乳酸血症 n心功能障碍：心力衰竭 n呼吸功能障碍：ALI和ARDS n脑功能障碍：脑水肿，颅内压增高 n肾功能障碍：肾小管变性坏死 n胃肠功能障碍：肠麻痹，胃肠道出血，肠道细菌移位 nDIC弥漫性血管内凝血 脱水，失血，心 衰，烧伤，中毒 感染，DIC，过敏 心率 血压 脉搏 88 小儿休克掌握要点 n休克概念 n休克的病因分类 n脏器低灌注诊断 n休克治疗原则 n休克液体复苏方法 n血管活性药物配制方法 89 五、小儿休克临床病例分析 Case analysis 90 病案分析 1 15个月幼儿，10kg 病史 n腹泻、呕吐 3 天 n今晨起拒奶 n今日起反应差、嗜睡 91 体格检查 n患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡 n生命体征 -心率:178次/分, 律齐 -呼吸: 45次/分 -血压: 收缩压：90 mm Hg -体温: 38 n双肺呼吸音清 n外周脉搏弱 n四肢凉，皮肤发花，CRT 5 n粘膜干燥 心率 呼吸 血压 脏器灌注 92 诊断？ n腹泻病 n脱水（中度-重度） n休克（代偿期） 93 对休克病人的最初处理 n给予吸氧 n监测心率，血压，氧合功能 n评价血气 n建立血管通路 n监测尿量 94 病案分析： 病情进展 n给予患儿吸氧并实施监护，但无法由 外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？ 95 休克时血管通路的建立 n对于失代偿性休克，限定操作时间在90 秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建 立血管通路 n尝试骨髓腔内输液 n尝试中心静脉置管或静脉切开，如果有 熟练操作人员 96 病案分析 : 病情进展 n通过股静脉建立了血管通路; 血电解 质送检 n患儿解水样便1次，量多。 你将补给何种液体? 补液量及补液速度如何? 97 休克的治疗 n最初以 20mL/kg快速补液： 晶体液 NS，2:1，1.4%SB 胶体液 血液 98 进一步临床评价 n尿量 n动脉血 pH、 PaCO2、 PaO2 n胸片 99 病案分析 1: 动脉血气结果 npH: 7.20（7.35-7.45） nPaCO2: 20mmHg (40+-) nPaO2: 148mmHg (95-100) nHCO3: 12mmol/L (24+-) 100 病案分析: 对动脉血气结果的解释 npH: 7.20= 酸中毒 nHCO3: 12 = 急性代谢性酸中毒 nPaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代偿 101 nNa: 127mEq/L （135-145） nK: 3.7mEq/L （3.5-5.5） nCl: 91mEq/L （95-110） nGlucose: 32mg/dl （90-120） nBUN: 56 （2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血症 122 题4 小儿休克治疗原则（写出前3条） n去除休克的病因 n及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平 衡 n血管活性药物的应用 n强心和保护心功能 n呼吸支持 n免疫调节，肾上腺皮质激素 123 题5 液体复苏（扩容）方法 n首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 轻症者血压多可回升。 n继续输液： 40-100ml/kg, 6-8h, - 2/3张，每批10-20ml/kg, 间断给胶体液