合理应用抗菌药物 培训材料.ppt

抗菌药物的合理用药 4.7日世界卫生日 今年主题是： 抵御耐药性今天不采取行动 明天就无药可用 我国抗菌药物耐药性严重 mrsa 70%、mrcns 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10% 加强对抗菌药物临床应用的 指导和监管200938号 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药 物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药 物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药 物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药 物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用 。 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反应增多、 细菌产生耐药性、难治性感 染增多、医疗费用增加等 抗菌药物临床应用是否合理的判断 应用指征（症状、体征及血、尿常规、病 原学检查等结果，初步诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 ）。 给药方案（适当的药物、给药方法、剂量 和疗程） 预防性应用要有明确的指征（1-2种细 菌有效） 尽量避免使用：局部应用、病毒性 感染无并发细菌感染 常用抗菌药物 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 抗 生素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类 合成抗菌药 氟喹诺酮类 磺胺类 抗菌药物 青霉素类主要的不良反应 过敏性反应（询问过敏史、皮试） 青霉素脑病：全身应用大剂量青霉素可引起 腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢 神经系统反应。此反应易出现于老年和肾功 能减退患者。 头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：主要作用于g+ 代表药 头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 特点：于g+ 与第一代相仿或略差，对部分肠杆 菌科细菌有抗菌活性 代表药 头孢呋辛 头孢克洛 第三代头孢菌素 特点： g+、对肠杆菌科细菌均有良好的抗菌活性 ，头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌假单胞菌 代表药 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 第四代头孢菌素 特点： g+作用增强；有较强抗铜绿假单胞菌活性 ;对产esbl细菌的抗菌活性较头孢他啶强 代表药 头孢吡肟 头孢菌素类 抗g+球菌 抗g-杆菌 酶稳定性 肾毒性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 各代头孢抗菌特点 头孢菌素主要的不良反应 过敏反应：禁用于头孢菌素类抗生素过敏史及有 青霉素过敏性休克史的患者。 肾毒性（一、二代)：多数主要经肾脏排泄，中、 重度肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。中、 重度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需 要调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用会加重前者的 肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维 生素k可预防出血； 引起双硫仑样反应（头孢哌酮),用药期间及治疗结 束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 头霉素类 抗菌谱似第2代头孢菌素 对产esbl菌有效 对一些厌氧菌有效 代表药：头孢西丁 碳青霉烯类 对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用 代表药：亚胺培南 单环类抗生素 对-内酰胺酶稳定 对g-菌作用强 对各种g+菌、厌氧菌耐药 不良反应少 代表药：氨曲南 大环内酯类抗生素 主要作用于g+球菌，军团菌、支原体、衣原体 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓 性静脉炎 代表药：罗红霉素 克拉霉素、阿奇霉素（半衰 期长） 氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧g-杆菌 均具有良好抗菌活性 某些品种（链霉素、阿米卡星）对结核杆菌 有作用 有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性 前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素 妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素 。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素 妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星 。 氨基糖苷类抗生素的耳毒性 喹诺酮类抗菌药物 可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗 代表药：左氧氟沙星 氟罗沙星 加替 沙星。 特殊情况下的应用(肾功能不全） 放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮 轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量： 莫西沙星、伊曲康唑可选用， 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯 唑西林、头孢曲松、 smz+tmp*、异烟肼、利福平、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、 头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、 头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头 孢吡肟、亚胺培南、阿昔洛韦、 氨基糖苷类、万古霉素、 替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸 儿童用药 新生儿禁用：四环素类、喹诺酮类，氨基糖苷类、万古霉 素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿应尽量避免应用：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去 甲万古霉素，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗 菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓 度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药 避免用于18岁以下未成年人，替硝唑替硝唑不可用于小于小于1212岁的岁的 病人病人，哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦不可用于小于小于1212岁病人岁病人。 抗菌药物对乳儿的潜在不良反应 潜在不良反应抗生素 过敏反应内酰胺类，磺胺药 肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中 生物利用度低者 骨髓抑制氯霉素 肠蠕动增加大环内酯类 假膜性结肠炎克林霉素 听力减退氨基糖苷类 乳齿黄染，牙釉质损害四环素类 核黄疸、溶血性贫血 (g-b-pd缺乏者) 磺胺药 fda分类抗微生物药 a. 在孕妇中研究证实无危险性 b. 动物中研究无危险性，但人类研 究资料不充分，或对动物有毒性， 但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺 酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素b 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 c. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患者的 受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 d. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 x. 对人类致畸，危险性大 于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 a类：妊娠期患者可安全使用；b类：有明确指征时慎用；c类：在确有应用 指征时，充分权衡利弊决定是否选用；d类：避免应用，但在确有应用指征 、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；x类：禁用。 妊娠期患者抗菌药物的选用 不合理应用案例 致药酶抑制或诱导作用的药物联用 处方:氨茶碱片01 g，1日3次、左氧氟沙星片0 5 g，1日1次，口服。 分析:氨茶碱主要以肝细胞色素p450酶系为介导， 通过脱甲基、羟化等代谢，是一种很好的平喘药 ，但其安全范围窄，不良反应强，治疗血药浓度 范围为720 mg/l，20 mg/l 以上即为中毒浓度，治疗浓度与中毒浓度十分接近 。左氧氟沙星可抑制p450族同工酶，从而抑制茶 碱代谢。两者合用会使氨茶碱浓度升高，出现相 应的不良反应，应注意监测茶碱浓度，调整剂量 ，必要时换用其他抗生素。 妊娠早期 避免应用 妊娠后期 避免应用 妊娠全 程避免 权衡利弊 后慎用 妊娠期均 可应用 tmp磺胺药四环素异烟肼青霉素类 甲硝唑氯霉素红霉素酯化物氟胞嘧啶头孢菌素类 乙胺嘧啶氨基苷类氟康唑其他内酰胺类 利福平喹诺酮类万古 (去甲万古) 磷霉素 金刚烷胺万古 (去甲万古) 异烟肼 磺胺药+tmp 呋喃妥因 阿糖腺苷 妊娠期患者抗菌药物的选用 儿童用药 新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万 古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用 ，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方 可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18 岁以下未成年人，替硝唑替硝唑不可用于小于小于1212岁的病人岁的病人，哌拉西林，哌拉西林/ /他唑他唑 巴坦巴坦不可用于小于小于1212岁病人岁病人。 常见手术预防用抗菌药物表 200938号 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加 用甲硝唑 常见手术预防用抗菌药物表 200938号 肝 胆 系 统 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 ， 有 反 复 感 染 史 者 可 选 头 孢 曲 松 或 头 孢 哌 酮 或 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 胸 外 科 手 术 ( 食 管 、 肺 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 头 孢 曲 松 心 脏 大 血 管 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 泌 尿 外 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 环 丙 沙 星 一 般 骨 科 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素 应 用 人 工 植 入 物 的 骨 科 手 术 ( 骨 折 内 固 定 术 、 脊 柱 融 合 术 、 关 节 置 换 术 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 头 孢 曲 松 妇 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ； 涉 及 阴 道 时 可 加 用 甲 硝 唑 剖 宫 产 第 一 代 头 孢 菌 素 （ 结 扎 脐 带 后 给 药 ） 手术名称 抗菌药物选择 肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选 头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴 坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊 柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉 诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴 注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血 清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（mic90 ），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术 中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加 剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个 别情况可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择： 抗菌药物临床应用基本原则 (一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次 体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应 用抗菌药物。住院病人抗菌药物使用率，三 级医院力争控制在 60% 以下；门诊控制在 30%以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采 送检率力争达到60%以上，并及时送病原学 检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据 。 (六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症 感染48小时)后，可根据临床反应或临床微 生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌 药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实 验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天； 非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天 ；肺脓肿 2842 天。 联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述 情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、 心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病） 抗菌药物的联合应用 病原菌未查明的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的严重感 染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 病情需长期用药，但可能产生耐药性 者 抗菌药物主要的不良反应 药源性肝损害 用药品种和数 量多，和时间长 老年人 少年儿童 案例：头孢拉定致急性肝衰竭 30岁男性，因呼吸道感染未行皮试而静脉滴注头 孢拉定1.0g 半小时后出现全身皮疹伴瘙痒，经地塞米松 10mg iv及异丙嗪25mg im抗过敏治疗后稍缓解。 第3天出现乏力、食欲不振、恶心，尿色深，皮 肤、巩膜黄染。未见蜘蛛痣及肝掌。 有痛风病史，此前肝功能正常。其兄因静注青霉 素过敏致死 二抗菌药物预防性使用原则 无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： wbc 2109/l 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏 迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 不合理应用案例 处方:克林霉素1.8 g，静脉滴注，1日1次;阿奇霉 素05 g，静脉滴注，1日2次。 分析: 1、克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50 s亚 单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到迅速抑 菌的作用，由于作用于同一位点而产生竞争拮抗 作用，两药联用抗菌作用不会叠加还会增加毒副 作用，建议选用其中1种即可。 2、克林霉素半衰期短qd达不到抗菌效果，1.8 g /次 为阿奇霉素半衰期长，05 g静脉滴注，每日1次 即可，3 d为1个疗程，可维持稳定血药浓度达10 d。每日2次用法不妥，易致药物蓄积，毒性增加 。 不合理应用案例 处方:头胞哌酮舒巴坦3.0 g，1日1次，静脉 滴注;阿奇霉素片05 g，1日1次，口服。 分析:头孢菌素类为繁殖期杀菌剂，大环内 酯类药为速效抑菌剂，二者联用后，速效抑 菌剂使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类 药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，从而 出现拮抗效果，故应避免二者联用。 不合理应用案例 处方:硫酸阿米卡星注射液02 g+克林霉素 葡萄糖注射液1.2 g。 分析:阿米卡星与克林霉素均有神经肌肉接 头阻断作用，联合应用会加强对神经肌肉传 导的抑制，对重症肌无力患者则会引起呼吸 肌抑制而导致严重后果，应避免联用 糖尿病患者并发肺炎用加替沙星 对乳儿的潜在不良反应 潜在不良反应抗生素 过敏反应-内酰胺类，磺胺药 肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中 生物利用度低者 骨髓抑制氯霉素 肠蠕动增加大环内酯类 假膜性结肠炎克林霉素 听力减退氨基糖苷类 乳齿黄染，牙釉质损害四环素类 核黄疸、溶血性贫血 (g-b-pd缺乏者) 磺胺药 处方点评依据（一） 处方点评管理规范（卫生部2010.2 ） 对处方书写的规范性及药物使用的适宜性（用药 适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物 相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或 潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 组织机构：药事管理及药物治疗学委员 处方点评小组 处方点评结果：合理、不合理 不合理处方： 不规范处方（15） 用药不适宜处方（9） 超常处方（4）：无适应证用药；无正当理由开具 高价药的； 无正当理由超说明书用药的；无正当 理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药 物的。 处方点评依据（二