医院严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度.ppt

严格落实医疗质量和医疗 安全的核心制度 1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、分级护理制度 4、疑难病例讨论制度 5、会诊制度 6、危重患者抢救制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、病历书写规范与管理制度 11、交接班制度 12、技术准入制度 一、首诊负责制 1、必须注重职业道德，坚守岗位，对患者保持负责和关怀的 态度，实行“谁首诊，谁负责”的原则。 2、门、急诊首诊医师应认真进行询问病史、体格检查，辅助 检查、诊断和处理。书写好门、急诊病历。如果发现是其他专 科的病人，应与病人解释，转告其他科就诊。如是牵涉到两个 学科以上的病人，应先由首诊医师诊治后再转到相关科室会诊 ，不得推诿病人。 3、凡急症抢救病人应先抢救后办手续，不得延误抢救时间， 待病情稳定，诊断明确后及时收入有关科室治疗。绝不允许无 钱、无姓名、无家属推诿病人。 4、对病情较复杂或多处复合性创伤病例，首诊医师要向上级 医师报告。首诊医师可直接邀请有关科室会诊，同时向上级医 师报告。被邀请科室应随叫随到，不得以任何借口推诿。否则 ，对病人诊治所产生的后果应负主要责任。 一、首诊负责制 5、对涉及两个科室以上的患者，则以影响病人生命 安全的主要疾病为依据，由相关科处理。对诊断不明 确，或多系统损伤，主次难分由者首诊科室处理，其 他科室应通力全作，不得推诿。诊断明确者，收到危 及患者生命安全的主要疾病的科室，先行处置。不能 确诊者，按第一诊断收治。首诊意见分歧时由门诊部 或医务科作出决定，任何人不得拒收或转科。 6、对该收入院治疗的危重病人，在病床有困难时， 接诊医生向科室负责医生汇报后，有权决定收住，相 关科室不得拒收。 7、住院部新入院病人也必须执行首诊负责制，谁首 诊谁完成首次病程记录和入院医嘱。首次病程记录必 须在本班内完成。 一、首诊负责制 8、各种传染病来院就诊，一旦诊断明确后应填 写传染病报告卡，并报告院内感染管理科，与家 属说明情况转市传染病医院，若病情危重或因其 他原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿 。 9、若遇大批来院抢救的患者(食物中毒、交通肇 事、工伤等)，首诊科室难于完成任务时，应及 时向医务科、门诊部或总值班报告，以便组织有 关科室支援抢救，应向分管院长报告，请求支援 。任何人不得推诿，拒绝接诊。 10、辅助诊断科室对急症病人的检查，应随叫随 到，保质保量满足临床需要，不得以任何借口拒 绝不做。 二、三级医师查房制 三级医师是指主任医师(副主任医师、科主任)、主治 医师、住院医师。 1、科主任、主任(副主任)医师查房：每周1-2次；要 解决疑难病例，审查对新入院，危重病员的诊断、 治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医 嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理 意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房：每日一次，要求对所管病人分组 进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住 院医师和护士的反映；了解病员病情变化并征求对 饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果 ；决定出、转院问题。做好床边教学并承担一定的 教学查房工作。 二、三级医师查房制 3、住院医师查房：每日上午查房一次，下午巡视查房一次， 夜班医师接班后应全面巡视病房一次，周密观察病情变化并 作相应处理。上级医师查房时，应主动认真的报告病历，病 情变化及治疗情况，并提出需要解决的问题。要重点巡视重 危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般 病员；检查化验报告单，分析检查结果，检查当天医嘱执行 情况及病员饮食情况，提出进一步检查或治疗意见，主动征 求病员对医疗、护理和生活等方面的意见。承担见习生及实 习生的教学任务。 4、三级医师查房的病程记录：主任医师(副主任医师、科主任 )查房记录要另立标题：查房记录。新入院病人、转科病 人、手术病人都必须有连续三天的病程记录，其中还应包括 有上级医师查房记录。危重病人、抢救病人、疑难病人应根 据病情及时记录，抢救记录应另立标题和上级医师查房记录 。 三、分级护理制度 (一)特级护理 1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生 生命危险，需要抢救或极度虚弱的病人。 2、护理内容： （1）安置病人于危重监护室或单人病室 （2）备有各种抢救仪器和药品。 (3)严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。 (4)严密观察病情，随时监测生命体征及其他观 察指标并做好特别记录。 (5)按医嘱执行各种治疗操作。 三、分级护理制度 2、护理内容： (6)保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换 引流袋，详细记录引流量及色泽。 (7)保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消 毒方法按医院感染规定。 (8)做好心理护理并进行卫生健康指导。 (9)基础护理和生活护理内容： 洗脸、口腔护理和头发护理每天23次。 床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。 每日更换床单元、病人服，有污染随时更换。 每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。 三、分级护理制度 (二)一级护理 1、护理对象： (1)病情危重，需绝对卧床休息者。 (2)特大手术7天以内，各种大、中手术后1天 (3)昏迷、休克、心衰、肾衰、惊厥、子痫等。 (4)脑瘫生活不能自理者。 2、护理内容： (1)严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病 人一次。 (2)按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细 记录书写护理病历。 三、分级护理制度 2、护理内容： (3)晨、晚间护理每日各一次(湿扫床、洗脸、漱口、 刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须)。 (4)口腔护理：昏迷病人及手术当天病人海日2次。 (5)褥疮病人：昏迷病人及手术当天病人每日2次， 卧床病人每2小时协助翻身一次。 (6)保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒 方法按医院感染管理一章规定执行 (7)保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引 流管并记录引流量及色泽。 (8)协助完成喂饭、服药、功能训练等。 (9)做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育 和出院指导。 三、分级护理制度 (三)二级护理 1、护理对象 (1)已脱离危险期，病情较稳定不能完全生 活自理者。 (2)年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。 (3)大、中手术后病情稳定者。 三、分级护理制度 2、护理内容 (1)注意观察病情变化，每12小时巡视一次，每 天定时测生命体征并做好记录。 (2)执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋 并清洗导尿口。 (3)根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。 (4)生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二 便护理。 (5)每周剪指甲、称体重一次。 (6)做好心理护理、健康教育、出院指导。 (7)执行各种专科护理。 三、分级护理制度 （四)三级护理 1、护理对象 (1)慢性病人、孕妇。 (2)择期手术病人或术后恢复期。 (3)能下床活动、生活自理者。 三、分级护理制度 2、护理内容： 每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注 意病人的饮食及休息。 医嘱执行治疗、收集各种标本、送药到病房。 每天测生命体征一次并做好记录 协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫 生。 每周称体重、更换床单一次。 督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。 协助送水、送饭。 四、疑难病例讨论制度 1、凡经三级医师检诊后诊断仍难以明确的 病例或对诊疗计划有不同意见的病例应进 行疑难病例讨论。 2、疑难病例应及时提交科内病例讨论，由 主治医师或主任医师提出，科主任决定， 确定讨论时间，通知有关人员参加。 3、疑难病例涉及多科情况者，应邀请相关 科主任或副高以上医师参加。需要作重大 诊疗决策的疑难病例讨论，报告医务科派 人参加。 四、疑难病例讨论制度 4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管医 生报告病情、治疗经过，主治医师或主任医师分 析病例遇到的难点及需要解决的问题。其他医务 人员主要从明确诊断、治疗方案等方面充分发表 自己的意见，最后由科主任总结并决策。 5、认真做好疑难病例讨论记录，记录清楚参加人 员姓名、职称、职务，讨论记录最后由科主任签 名，归入病历存档。 6、疑难病例讨论制度列为科室常规制度执行，一 般定在科室主任查房后进行，特殊情况随时进行 讨论。 五、会诊制度 以下情况之一者可提出会诊： 1、疑难病人诊断不清； 2、诊断明确，但因病情复杂治疗上有困难； 3、患者为多系统、多学科疾病； 4、抢救需要多学科协助； 5、开展医院新技术(技术)； 6、病情危重，患者及家属强烈要求 (一)科内会诊(病例讨论) (二)科间会诊： (三)全院扩大会诊： (四)邀请院外会诊： (五)院外邀请会诊 六、危重患者抢救制度 抢救是对危重病人生死攸关的诊疗活动，也是医务人员最紧张 最集中的诊疗活动，抢救的组织与管理水平常常影响医务人员 技术能力的发挥和抢救的效果，故应认真组织，规范管理。 （一）、组织指挥 1、抢救的组织指挥由本科的科主任或副主任医师以上负责 ，特殊紧急情况时，如临时现场抢救等原则上由本科在场最高 职称医师负责，但同时应科主任汇报，科主任和副主任医师以 上应尽快到场。 2、医院管理人员直接参加抢救时，主要是按照组织者需求 调配力量，做好有关服务支持与保证工作，不干预组织者的技 术性决策。遇大批伤病员入院抢救时，由分管院长亲自组织指 挥，但技术性决策仍应分散至各科自行决定。 3、组织指挥者在抢救过程中，要善于团结不同专科的技术 人员一道工作，当情况严峻、意见不一时，在搏采众长的同时 ，应分秒必争，当机立断。 4、参加抢救人员必须听从组织者的统一指挥，组织者应对 参加人员的工作迅速作出临时分工,人员不足时应及时申请支 援，使抢救工作有条不紊的进行。 六、危重患者抢救制度 （二）、抢救过程 i、抢救过程中，抢救人员要保持镇静和信心，不谈 论抢救以外的话题，禁止在病人家属面前对抢救措 施提出不同意见，亦不能在病人家属在场时对其他 抢救人员指责。 2、抢救过程中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的 困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工 作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并 准确记录执行时间。 3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无 误后方可执行。 4、抢救使用的药品安瓿、药瓶、药袋，一次性用品 等医疗废物，应单独放置，待抢救后与医嘱核对、 清点后酌情再予以处理。 六、危重患者抢救制度 （二）、抢救过程 5、情况允许条件下，组织者应及时组织参与抢救的 医师进行小讨论，对抢救作阶段性小结，拟定下一步 抢救措施。 6、危重病人抢救时应注意做好家属的病情告知和 思想工作，疏导亲属，除特殊情况外,家属不应在患者 身边以免影响或干扰医务人员的抢救进程。一般情况 下，病情告知及家属思想工作由抢救组织者负责进行 。特殊情况时，思想工作可由医院管理人员负责。 7、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务 科或总值班，并填写病危通知书 。 8、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任 。 七、术前讨论制度 （一）、手术分类：按手术大小分四类： 1 一类手术：指普通常见的1-2人可完成的小手术。 如小面积清创缝合，单纯疝修补术，体表良性肿瘤 切除术，人流术，刮宫术，阑尾摘除术等。部分一 类手术可在门诊手术室完成。 2 二类手术：指需3-4人共同完成的中等手术，如胃 大部切除术，胆囊切除术，肺叶切除术，前列腺切 除术，剖宫产术，子宫切除术等。二类以上手术应 在住院部手术室完成。 3 三类手术：指疑难、重症手术和需6-7人以上人员 共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术，肝 叶切除术，恶性肿瘤根治术，各种心脏直术视手术 ，各种颅内肿瘤切除术，巨大肿瘤切除术等。 4 四类手术：指科研项目及新开展的重大手术。 七、术前讨论制度 （二）、术前讨论 1、一类手术不需组织讨论。住院手术者须经主治医 师以上或科主任查看并决定手术，并填写术前小结。 2、二类手术必须由主刀医师主持下进行术前讨论（ 一般中小手术可在查房时由科主任、主刀医师询问和 检查后对诊断、术前准备、手术要点提出要求，并安 排手术人员及手术时间，不需另行组织术前讨论，但 需填写术前讨论记录单）。 3、三类手术必须由科主任主持进行术前讨论。 4、四类手术必须由科主任主持下进行术前讨论，必 要时可请分管院长、医务科和相关科室参加。 术前讨论内容必须具备有：诊断及依据；手术指 征、手术时机；是否有手术禁忌；术前准备、手 术麻醉及方式选择；术中、术后可能发生的意外情 况、并发症、后遗症及防范措施。 八、死亡病例讨论制度 1、死亡病例都必须进行死亡讨论，一般要求在患者死 亡后一周内进行，特殊病人(如医疗纠纷、涉及法律问 题)等应立即进行死亡讨论。如进行尸检的可待尸检报 告后结合临床进行讨论。 2、死亡讨论由科主任主持，全体医生、进修医生和相 关护士参加，由经管医师介绍病情、诊断、治疗经过 、抢救措施，并初步分析死亡原因和在诊疗过程中存 在的问题。其他医务人员主要从诊断、治疗、死亡原 因等方面充分发表自己的意见，最后由科主任总结， 特别是对死亡原因和诊疗过程中存在的不足之处、经 验教训重点讲解，并提出今后改正意见。 3、如果存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷、涉及法律 问题的死亡病例讨论可邀请医务科派人参加，并将死 亡讨论的意见上报主管领导。 4、认真做好死亡病例讨论记录，填写“死亡病例讨论 记录”单，记录清楚参加人员姓名、职称、职务，讨论 记录最后由科主任签名。 九、查对制度 (一) 临床科室 1、做好“三查七对” 三查：配药时、后查； 发药、注射前、后查； 治疗操作前、中、后查。 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间 、用法。 2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签 、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 3、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、 限剧药时要经过反复核对，剧毒药一定要等病员服药 后方可离开。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松 动裂缝。给多种药物时，要注意配伍禁忌。 九、查对制度 (一) 临床科室 4、每班医嘱应由当班者查对，每天要查对当 天医嘱一次。长期医嘱每周总查对一次。新开 、重新、转抄医嘱，要查对后方可执行。 5、一般情况不执行口头医嘱。紧急抢救需执 行口头医嘱时，要复诵一遍，做好查对，执行 后及时补记录。 6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入 ；输血时需注意观察，保证安全。 九、查对制度 (二) 手术室 1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性 别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部 位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前 与缝合前清点所有敷料和器械数。 4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿 前必须交医师检查核实。 九、查对制度 (三) 药房 1、配药时查对处方的内容、药品质量、药物剂量 、配伍禁忌 2、发药时： 查对姓名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符； 查对标签(药袋)与处方内容是否相符； 查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年 龄，并交代用法及注意事项。 九、查对制度 (四) 输血科 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作 时要“双查双签”，一人工作时要重做一次 abo血型鉴定。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、 病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验 结果、血瓶号、献血员编号、采血日期、 血液质量。 十、病历书写规范与管理制度 十一、交接班制度 1、值班医师在下班前应将危重病员、当天手术病人的病情和处 理事项及需要连续观察病人的注意事项记入交班本，做好交班 工作，危重病人应与接班医师床头交接班。 2、接班医