[应用文书]附件4QS申请书示范文本.doc

食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证单元 食用植物油（半精炼、全精炼）企业名称 全称(应与营业执照严格一致) （盖章） 注册地址 （与营业执照上登记注册的住所一致）生产地点 （具体生产地点与卫生许可证一致，有多个的要全部列出）邮政编码 联系人 (手机 ) 联系电话 传真 电子邮件 （申请企业没有电子邮箱的,可以不填）申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局填写说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6. 申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7.企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效）以及相应的电子版文档1份，同时提交以下材料：（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3）企业生产场所布局图复印件3份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5）企业质量管理文件复印件1份；（6）企业标准文本复印件3份（执行企业标准的企业）；（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；落实应。、（8）有关原辅料的工业产品生产许可证复印件3份；（9）食品生产许可证（已获证企业期满换证申请时提供）复印件3份；8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。 企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时不需填写。填写时同时注明已取证产品类别法人代表或企业负责人及身份证号码与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号有效期内营业执照注册号卫生许可证编号粤卫食证字2003第1900A00007号企业代码有效期内企业代码证编号建厂时间企业总人数专业技术人员数占地面积 米2建筑面积 米2固定资产（现值）万元流动资金万元年产总值万元年销售额万元年缴税金额万元年利润万元主导产品名称花生油、大豆油、菜籽油(填写企业最主要、产量大的产品名称)是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）否是，证号申报产品情况产品名称及其品种食用植物油(半精炼、全精炼) -（与封面产品类别一致）花生油、大豆油 -（填写具体的产品名称）产品执行标准根据上面填写的产品名称顺序填写相应的执行标准项目总投资 万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）申证产品生产线设计能力年实际产量（吨）申证产品上年度产量生产值申证产品上年度产值 万元年销售额申证产品上年度销售额万元年缴税额 万元年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章）核查结论 组长：签名年 月 日市（地）质量技术监督部门意见年 月 日（印章）省级质量技术监督部门意见年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）工厂组织架构为：厂 长供销部生产部仓库质量部人事部序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地无企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓 名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业12345678陈陈黄曾曾梁陈陈男男男男男男男男3844253827382120厂长技术员检验员生产主管仓管领班财务发货员工程师高中大专本科高中初中中专初中初中储藏检验机电工程电信5填写说明：职称填写助理工程师或工程师；文化程度是中专，大专或以上的必须填写专业。企业主要生产设备、设施一览表序号名 称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期一二三四五六七八九筛选清理设备溜 筛比重去石机去石机磁选设备永久磁铁碾米机18碾米机14碾米机米 筛分级筛抛光设备抛光机色选设备色选机包装设备电子定量秤其他设备捕鼠笼灭蚊绳灯12030cmTQS8520cmSM18BNF14AMJP1123CM21SX-B120ADCS-5061025cmTM-23211213111121良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好车间车间车间车间车间车间车间包装车间包装车间车间车间自制广东开平粮机厂五金店购买湖北粮机厂湖北粮机厂浙江宁海粮机厂湖北永祥粮机厂安徽安科公司福建科龙伟特公司东莞市场广东中山恒祺电器厂2003.92000.92001.12003.92001.102003.102005.102003.42003.92001.22006.12003.92001.42001.42003.102003.102003.112005.112003.102003.102001.42006.3填写说明：生产设备名称要列提纲填写，提纲必须根据相应的审查细则所列出的生产设备填写；型号规格要填写设备铭牌上的型号，如果没有可根据实际情况填写设备的功率（如1000w）、面积、体积、大小尺寸等；生产厂不能填写简称，外国的才需标明国别；第九项“其他设备”要求填写防蝇防鼠设施，不管什么产品都要填写此项；以上所有项目都不能空。企业主要原材、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量(单位)执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号12345678923香米桂九九米晚优米马坝油粘米广西桂小粘米塑料编织复合袋塑料编织复合袋塑料编织复合袋50kg/袋50kg/袋50kg/袋50kg/袋散装25kg15kg10kg1500T500T1200T500T500T100000条60000条30000条GB1354GB1354GB1354GB1354GB1354GB/T8945GB/T8945GB/T8945永丰县惠丰米制品加工厂QS3608 0102 7154永丰县惠丰米制品加工厂QS3608 0102 7154永丰县惠丰米制品加工厂QS3608 0102 7154永丰县惠丰米制品加工厂QS3608 0102 7154桂平市石龙镇永发大米加工厂QS4508 0102 0220浙江温州晨阳塑业浙江温州晨阳塑业浙江温州晨阳塑业7填写说明：凡是食品原材料（包括食品添加剂）都应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证证号（并提供3份该企业生产许可证复印件），厂名与证号必须与复印件所写的一致，不能多字漏字；如果是进口原材料，还需提供进出口检验检疫证明3份；以上所有项目都不能空。企业主要检测仪器、设备一览表序号名称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期12345恒温干燥箱分析天平电子天平架盘天平谷物选筛JC202-0TG328AFEJ-300JYT-1JJSG221210.1mg0.01g0.1g0.1mm11111良好良好良好良好良好2008.82008.82008.82008.82008.8检验室检验室检验室检验室检验室上海成顺仪器仪表有限公司上海力能电子仪器公司福州富日衡之宝电子有限公司上海医用激光仪器厂上