中华医学会老年医学科临床营养管理流程.ppt

老年医学科临床营养管理指导意见 中华医学会老年医学分会 2015年9月 老年患者营营养管理操作流程 营养筛查 营养评估营养干预监测 入院 定期再评估 无风险 院外随访 有风险 预 筛 65岁、预计生存期3m 2Q：1.非意愿性体重10%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入（25%or50%）。 （MNA-SF）/ NRS 2002 营营养评评估 营养初筛 营养评估 入院 定期复查 8MNA-SF11：营养不良风险 MNA-SF8：营养不良 NRS20023：营养风险 MNA-SF12 NRS2002 3 营养干预 MNA-SF 1.过去三月内食物摄入与食欲 是否减少？ 2.过去三月内体重下降情况 3. 活动能力 4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？ 5.精神心理问题（痴呆或抑郁） 6.体质指数(BMI) (kg/m2) 无法测得BMI时，可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372 12-14分：正常 8-11分：营养不良风险 7分：营养不良 MNA 亚洲人BMI22.627.5， 死亡风险最低 营养不良指标 24-30分：正常 17-23.5：营养不良风险 17分： 营养不良 NRS2002住院患者营营养风险风险 初筛筛表 1BMI 20.5是（ ）否（ ） 2过过去3月是否有体重丢丢失？是（ ）否（ ） 3过过去1周是否有饮饮食摄摄入减少？是（ ）否（ ） 4是否有严严重疾病（如接受强化治 疗疗、ICU）？ 是（ ）否（ ） 如果有任何一项问题为 “是”，进入表2的筛查 。 如果所有问题 均为“否”，每周复查。 如果病人要做大手术应 考虑预 防性营养支持。 NRS2002 目的：确定住院患者出现营现营 养风险风险 的可能性 分初筛筛和复查查二部分 营营养评评估 1.病史（食欲、膳食变化） 2.症状体征 3.生化：ALB、PA、CRP等 4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等 5.其他：如肌力、吞咽功能等 营养评估 营养干预 预计3-5天不能进食或无法达到推荐目 标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现 定期再评估营养筛查 查体（每年）、住院（次）、护理院（月） 营营养不良的风险风险 因素 CGA CGA营养不良的相关因素 衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 食物消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难 慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良、 胃轻瘫、胆石症 消耗增加COPD、癌症、骨折、感染 急病： 骨折、感染 心理原因：抑郁,失眠、偏执； 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好 便秘,疼痛, 痴呆, 少肌症/衰弱症等GS，功能残障 心理 躯体 社会因素 社会 营营养评评估 1.病史（食欲、膳食变化） 2.症状体征 3.生化：ALB、PA、CRP等 4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等 5.其他：如肌力、吞咽功能等 营养评估 营养干预 预计3-5天不能进食或无法达到推 荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现 定期再评估营养筛查 营养评估 营养干预 营营养干预预 时机：血流动力学基本稳定 途径：ONS：摄入不足目标量80% TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60% PN ：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60% 目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/d 配方选择： 肠内营养制剂 标准整蛋白配方适合大多数患者 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 限液或高代谢者：高能配方 糖尿病者：DM专用配方 肝胆胰疾病者：含MCT配方 慢性肾病：优质蛋白配方 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方 方式和速度： ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用； or50-100ml/h，啜饮 TF：10-20ml/h 起始，渐增量 PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较 长时间PN输注途径 干预调整： EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐 减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲 饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后， BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由 少量多次，过渡到餐间口服 干预 监测 调整与随访 ONS 管饲 PN 营养评估（同前） 代谢变化：血糖、血脂、电解质等 脏器功能：肝肾功能等 其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养 主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等 主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠 结肠炎等 主诉：饥饿感、腹胀、便秘等 脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹 围等 PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、导管移 位等，制动 先少后多、先慢后快、逐步过渡 碳水化合物摄入量占总能量的5065% 轻-中度慢性肾病者（CrCl30ml/min）不必限制蛋白质摄入量 脂肪不超过总能量35，饱和脂肪酸总能量10%， 多不饱和脂肪酸占总能量6%11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸 膳食纤维摄入量2530g/d 液体量约30ml/kg/d ONS 管饲 院外随访访 院内每周评估1次 院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3 个月随访1次 营养评估营养干预