胰十二指肠切除加胆囊切除加横结肠部分切除术后患者的护理查房.ppt

护理查房 病情介绍 o患者王兰，女，51岁，因“腹胀1月，加重伴呕吐1周”由门诊拟“中医：徵瘕；西医 ：胃占位，十二指肠狭窄”于2010-07-30 12:00收住入院。 患者2010-06月无明显诱因下出现腹部胀感，伴食欲减退。一周后患者腹胀加重 ，呕吐时作，不能进食，食则欲呕，伴体重减轻。 2010-08-04行胃镜检查示：十二指肠降部内部占位伴狭窄；胃窦粘膜下隆起；胃 溃疡。入院时：患者腹胀明显，不欲进食，食则欲呕。患者有“青霉素”过敏史。 2010年8月10日患者在全麻下行“胰十二指肠切除加胆囊切除加横结肠部分切除术” ，带回深静脉置管、静脉镇痛泵、保留鼻肠管一根、胃肠减压管腹腔引流管左右各 一根、T管、胰管、保留导尿管。术后遵医嘱予持续心电监护，吸氧、吸痰，补液 、抑酸、镇痛。 2010年8月13日患者解血便，后遵医嘱予患者生理盐水60ml内加生长抑素（思他 宁）以2.5ml/h持续泵入，并予患者输悬浮少白细胞红细胞，及血浆。 2010年8月17日 遵医嘱停鼻肠管一根接袋记量改为保留鼻肠管，遵医嘱予患者 5%GNS500ml内加能全力500ml以50ml/h肠内营养。 2010年8月23日医生予患者行腹腔双套管接生理盐水持续冲洗。 现患者保留胰管，T管，腹腔双套管在位。基本情况较稳定。目前主要治疗为 手术方式：胰十二指肠切除加胆囊切除加横结肠部分切除术 术后护理诊断 o生命体征的改变-与手术创伤较大 o疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致 o潜在的引流不畅- o营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关 o焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关 o潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等 o知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识 o自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致 护理措施 1，生命体征的改变 o 胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予 以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二 指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、 血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38 ，3天后逐渐恢复正常。 2，疼痛 o为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇 痛泵 在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。 3，潜在的引流不畅 o患者留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻肠管和保 留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时 挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发 现异常应及时通知医生处理。 4.营养失调 患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低 钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外 营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有 无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。 5，焦虑与恐惧 o胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦 虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。 术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性 ，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要 加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰 ，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。 6，潜在并发症 o 病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人 群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。 术后出血：观察病人有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血。术后在严密观察 生命体征的同时，要注意观察胃管、T型管、腹腔引流管引流液的性质、量及颜色 ，做好记录。术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。遵医嘱输血及新 鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。 腹腔内感染 ：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感 染所致。如病人表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低 蛋白血症等。应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等，应用广谱抗生素， 静脉内营养。 肺部感染 ：病人由于卧床时间较长，加上手术创伤大、身上的引流管道多，咳嗽 时会感觉伤口疼痛，因此不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护 好刀口的情况下，应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早 翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠 不易咯出。 o胰瘘，胆瘘 7，知识缺乏 8，自我形象紊乱 现存护理问题 o体温升高 o营养失调 o潜在引流不畅 o焦虑 o皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关 o潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染 o知识缺乏 o活动无耐力 腹腔双套管 o腹腔双套管引流的目的 o引流腹腔内积血、积液，防止腹腔内感染，减少毒素吸收，可观察腹腔内有无活动 性出血及胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生，并可进行冲洗引流。 o腹腔双套管是将腹腔单腔引流管改编而成,其实是在单腔管的末端打孔接一根负压 吸引管。腹腔双套管最早源自国外，主要应用于肝胆外科和胰腺外科。 黎老的双套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其实是三根管子，把红色的导尿 管前端和套管用缝线固定（导尿管在套管之外），套管一般是较硬的透明管，前端 是封闭的。套管中放置较细的负压引流管。这样，导尿管持续滴注冲洗用水，套管 中的负压管持续吸引。由于套管的最前端是封闭的，这样能有效防止网膜及其它组 织进入套管，引流充分，适合长期引流。 o腹腔双套管最大的特点是可以主动吸引腹腔积液，及时排除腹腔内炎性渗出及其他 毒性物质 尤其是清除胰肠吻合口胰液的渗出，防止术后大出血，有非常好的效果 负压吸引瓶,管道负压为0.020.04MPa，持续吸引，负压过小不利于彻底引流， 负压过大易导致组织出血. o护理要点： o1、保持引流通畅 保持双套管引流通畅是胰头 癌术后护理的重要环节。引流管堵 塞的原因主要是:手术创面大，术中切断腹腔淋巴管致渗血及淋巴渗液多，引流液 粘稠;双套管内心较小，双套管扭曲、打折。一般堵塞时表现为:引流管内气体、 液体波动消失;中心负压吸引表显示压力持续增高;内、外套管通气口有液体渗 出;内套管通气口听不到嘶嘶的气流声;挤压外套管近端压力增高;切口渗出 物较多。对带有腹腔双套管的患者应加强巡视病房，严格床头交接班制度，检查引 流管是否在位、通畅，在排除引流管扭曲、打折、脱管、断管等情况后，要检查引 流管连接是否紧密，连接部位有无引流物堵塞，引流瓶盖是否严密，定时从管道的 近端向远端挤压，保持其通畅。为了防止异物进入而引起阻塞，进气口宜用无菌单 层纱布覆盖。发生阻塞时可行腹腔双套管冲洗解除阻塞，方法是用50100ml空 针抽取生理盐水从外套管注入，从内套管吸出。出量减入量在正负200ml之间为正 常。 o2、 密切观察引流液 密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。根 据引流液的颜色、性质观察有无术后各种并发症的发生，为病情提供动态信息。如 引流液颜色呈血性，并伴有脉速和血压下降，应考虑大血管受胰液的腐蚀继发出血 ;如引流液含有胆汁、肠液，其颜色呈黄、绿色，肠液伴有粪臭味，应考虑胆瘘、 肠瘘的可能;如引流液含有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量10002000ml左 右，应及时抽取标本做淀粉酶测定，大于正常值三倍,则为胰瘘。常规测引流液 胰酶一般于术后第三日和第六日。为诊断提供可靠依据。一旦发生上述情况，应立 即通知医师，并给予对症处理。 o3、 严格无菌操作 保持管道装置连续、密闭。管道连接处用无菌纱布包裹，每天 更换引流瓶及吸引器连接管，用1100的84消毒液浸泡。冲洗液应现配现用，及 时倾倒引流液。伤口处每日换药，管道连接处及切口周围每周行细菌培养。 拔管指征： 一般术后待冲洗液颜色清亮，无坏死组织吸出，引流物明显减少 时，测引流液淀粉酶证明无胰漏时，可根据术者把握情况，先拔除内管。改成腹腔 单套管，接负压吸引球，待引流液进一步减少，观察引流液内有无胆汁、胰液及其 他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超检查胰周无积液，可拔除外管引流 胰管的护理 o 胰管一般放置于胰肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰 液为清亮色，每日的量没有明确的规定。（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引 流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。 o胰瘘：术后一周左右表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤 口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。 T管的护理 oT管一般放置于胆总管内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：T管引流的 是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量为24 h 7001 200 ml，手术后 12天分泌胆汁较少，量为200400 ml，34天量为600800 ml，1周左右 ，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大 量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（2）妥善固定， 避免打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流量突然中断 时，常见原因有:引流管受压、打折；坏死组织、血凝块、结石堵塞;胆道蛔 虫；T管部分或全部滑脱。处理：在排除T管滑脱的情况下，可用生理盐水加庆 大霉素冲洗T管。（4）T管造影：是通过造影了解胆总管内有无残余结石及胆管狭 窄。造影前要做碘过敏试验，方法是取30%泛影葡胺1ml静脉注射，观察20 min ，如有头晕、胸闷、气短、流涕、流泪、口角麻木等，说明是阳性。（5）拔管： 一般留置2周，我科常规放置3周。拔管前要夹管3天，夹管时如有腹痛、发热、黄 疸，说明胆总管下端仍有阻塞，还暂时不能拔管，放开引流管，继续引流，必要时 可行胆道镜检查。如无上述情况，造影正常就可以拔管。 腹腔引流管的护理 o 腹腔引流管一般放置于胆肠吻合