精品课件]认识过动儿与强迫症.ppt

認識過動兒與強迫症 n柳營奇美醫院 過動症的歷史沿革 1902道德控制缺陷 1917 兒童腦傷症候群 1940 細微腦損傷和腦功能障礙（ Minimal brain damage and dysfunction) 1950 兒童過動症候群 1970 注意力缺失症+/- 過動 ( DSM-III) 1987 注意力缺失/過動症 (DSM- III-R) 1994 注意力缺失/過動症 (DSM-IV) 2000注意力缺失/過動症 (DSM-IV-TR) ADHD ADHD 是全球都有的疾病是全球都有的疾病 n n 一種發展性、神經行為症候群。一種發展性、神經行為症候群。 n n ADHDADHD是一種有行為抑制能力、執行功能原始是一種有行為抑制能力、執行功能原始 的病症。的病症。 n n ADHDADHD是一種有著注意力缺陷核心症狀的行為是一種有著注意力缺陷核心症狀的行為 症候群。症候群。 n n 美國美國3-7 % 3-7 % ，紐西蘭，紐西蘭：7 7，台灣：，台灣：5 51515 學童有注意力缺失過動症。學童有注意力缺失過動症。 n n 過動兒國小學童男女比率為過動兒國小學童男女比率為 4:1 4:1， 女童常沒女童常沒 被診斷出來。被診斷出來。 n n 60% 60% 幼年時期診斷出來的過動症，症狀可以幼年時期診斷出來的過動症，症狀可以 持續到成年。持續到成年。 成因 n1.腦部功能與神經生理學 n2.基因、遺傳的影響 n3.懷孕、生產與早年的發展 n4.心理病理學的觀點： （1）執行功能的缺損 （2）動機上的缺損 （3）自我管理與行為抑制的缺損 （4）家庭與環境的影響 何時該看醫師？ n1.活動量、衝動和不專心的程度，遠遠超過同年紀的 小孩，持續至少6個月。 n2.有好幾個月，其他孩子的家長不斷反應，孩子不能 控制自己。 n3.必須花比別人數倍的時間和精力，才能保住孩子的 安全。 n4.孩子的過動、情緒化或攻擊行為，導致別的孩子刻 意避著他，或不喜歡和他玩。 n5.老師持續數個月，發現孩子有行為問題。 n6.面對孩子時，容易失去耐心、發脾氣、處罰他，同 時感覺特別疲累與沮喪。 過動症的診斷過動症的診斷 n n 診斷過動症是靠臨床診斷。根據詳細的病史、診斷過動症是靠臨床診斷。根據詳細的病史、 孩童的發展史，以及症狀史。孩童的發展史，以及症狀史。 n n 診斷時需要許多其他照顧者提供資料。診斷時需要許多其他照顧者提供資料。 有很多有很多 診斷會出現注意力不集中的情形，例如焦慮、診斷會出現注意力不集中的情形，例如焦慮、 憂鬱、學習障礙、智能不足，資優。憂鬱、學習障礙、智能不足，資優。 n n 66% 66% 過動國小學童有合併一種以上的精神科診過動國小學童有合併一種以上的精神科診 斷，國內研究：由斷，國內研究：由高至低依序為對立性反抗疾 患、品行疾患、焦慮症、憂鬱症、學習障礙。 ADHD 學生 n跟對照組相比，比較容易被當 n有較高的退學率 n閱讀及數學測驗分數比較差 n使用較多導師以及支持的資源。 n跟對照組及他們的兄弟姊妹比較起來，教 育的年數及社經地位較差。 注意力缺失過動症的分類注意力缺失過動症的分類 n n 以注意力缺失為主。以注意力缺失為主。 n n 以過動以過動/ /衝動為主。衝動為主。 n n 合併型合併型 注意力缺失過動症 (1)下列9項注意力不集中的症狀有6項或以上，持續出現至少6個月，其症 狀困擾 已達適應不良且與其發展水準不相稱程度。 無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動 發生錯誤。 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 別人說話時似乎沒在聽。 無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。 (非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成) 在規劃工作或活動時經常遇到困擾，缺乏組織能力。 常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：抄寫 聯絡簿、寫作業、複習功課。 容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書 等。 容易被外界刺激所吸引。 容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。 過動 n(2)下列9項過動及衝動(hyperactivity-impulsivity)症狀中，出現大於或 等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應 有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。 n#過動 n在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 n在課堂中常離席，坐不住。 n在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。 n無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 n不停地動 (很像發動的馬達)。 n話多 (經常不間斷地持續說話)。 n# 衝動 n問題尚未問完前，便搶先答題。 n不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)。 n常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。 社會功能障礙 n某些過動-衝動或注意力不集中的症狀， 會在7歲前就出現。 n某些症狀在大於或等於2種情境下出現； 如：學校、工作或家裡。 n上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習 或就業的障礙。 過動症狀的改變過動症狀的改變 運動方面的好動運動方面的好動 幼童幼童 攻擊性攻擊性 低挫折忍耐度低挫折忍耐度 衝動性衝動性 容易分心容易分心 注意力不集中注意力不集中 轉移活動轉移活動 容易感到無聊容易感到無聊 沒耐性沒耐性 煩躁煩躁 成人成人 診斷評估診斷評估 n n 會談：收集症狀、生長史和疾病史、家族史、就學的經會談：收集症狀、生長史和疾病史、家族史、就學的經 歷與學校生活、個案的社會功能：家庭生活、休閒生活歷與學校生活、個案的社會功能：家庭生活、休閒生活 、人際互動。、人際互動。 n n 行為的評估表：父母、老師協助填寫活動量表。行為的評估表：父母、老師協助填寫活動量表。 n n 臨床上實用的測驗工具：持續性注意力臨床上實用的測驗工具：持續性注意力/ /執行功能測驗執行功能測驗 ，IQIQ測驗。測驗。 n n 直接行為觀察：兒童在教室的常規、同儕互動、學習表直接行為觀察：兒童在教室的常規、同儕互動、學習表 現、主要症狀、親子互動、手足關係。現、主要症狀、親子互動、手足關係。 關於Ritalin： n中樞神經興奮劑 n興奮劑：活化腦部負責抑制和持續專注力的區域。幫助兒童持 續專注正在做的事情，也降低活動量。增加完成作業的數量和 正確度，提高學習成就分數。 n藥物作用時間和副作用： n藥物的高峰在服藥後13小時。 n可持續36小時，但有個別差異。有的在3060分鐘後，行 為的改變就看得到。 n副作用：食慾減退、體重減輕、失眠、頭痛，大多不嚴重， 會在24小時內消失。 n使用一個月後仍未見症狀改善，應予停藥。 n n 停藥的時機：問題行為消失，良好習慣養成。停藥的時機：問題行為消失，良好習慣養成。 關於食療 nDHA：有助於腦部發育及學習 n比菲德氏菌：有助於腸道健康成長 n限糖，改吃高蛋白。 n採用低敏食物：少吃過敏食物，如花生、牛奶、乳酪、 糖、蛋、玉米、巧克力、大麥、大豆、燕麥。 n研究顯示：無法證實，得到不一致的結果。 1.1.給予即時、經常、加重的回饋。給予即時、經常、加重的回饋。 2.2.先獎勵後懲罰。先獎勵後懲罰。 3.3.把時間具體展現出來把時間具體展現出來 4.4.在做一件事的當下顯示具體的提醒。在做一件事的當下顯示具體的提醒。 5.5.前後一致。前後一致。 6 6 採取行動，不要大呼大叫。採取行動，不要大呼大叫。 7.7.預作準備。預作準備。 7 7個指導過動兒的原則個指導過動兒的原則 稱讚 n非語言的稱讚 ： n擁抱 n拍拍頭或肩膀 n鼓掌 n摸摸頭髮 n微笑 n翹起大拇指 n眨眨眼 n語言的稱讚： n我真喜歡你、 n你、真好 n你、真是太棒了 n做得好！很不錯！太棒了！ n你知道嗎？半年前你還不會做 ，現在居然會了，你長大了。 n我一定要告訴你爸爸（媽媽） 你做得這麼棒！ 先獎勵後處罰 n提醒自己：先正面、再負面。 n好行為不斷受到獎勵持續一星期後，在開始處理負面行為。 n處罰的方式：溫和，如短暫的暫時隔離、停止活動或權利，而且 23次的讚美搭配1次處罰。 n只對一項負面的行為做處罰，不要處罰所有他做錯的事。 n例子：在上課時，不要說話。 n在下一次上課前和孩子說清楚你的期待，如果做得到可以計分，下 一節上課前，就在卡片上蓋章，讓他看得到，你還可以翹起大拇指 讓其知道你瞭解他很努力。大約一星期左右，你刻意忽略他違反約 定，然後提醒他，如果再違規一次就扣分。 n記得：每 23次的讚美，才有1次處罰。 把時間具體展現出來把時間具體展現出來 n如要交讀書報告，需要長時間才能完成， 就必須幫其搭橋。 n將報告分成每天要完成的小部分，一天做 一點。如提醒他每天做20分鐘。 n準備一個計時器，轉到20分鐘，放在他可 以看得到的地方提醒他。 具體的提醒具體的提醒 製作備忘錄 明天上學時要記得帶：去校外教學的家長同意書和錢，並穿 運動服運動鞋，還有數學作業。 條列式的方式，幫助記住重要的事情。 1.家長同意書和錢。 2 .運動服運動鞋。 3. 數學作業。 寫功課： 在寫功課前，先提醒小孩，做功課時的注意事項。 在寫功課的桌前當一張卡片：上面寫著：專心寫功課，不要發 呆，不會時可以問，仔細看題目，寫完要檢查 預作準備 n1.要進入一個容易出狀況的情境之前，如商店、餐廳、 朋友家，先停下來。 n2. 複習你們倆的約定：在商店中，跟著我，不要吵 著要什麼，聽我得話。不要解釋一大推，重複指令。 n3.先設定獎賞：例如回家的路上吃一顆冰淇淋。 n4.若沒遵守，會有什麼處分：如扣分或取消某些權利。 n5.照計畫進行：若做到，現場馬上給他回饋，若沒做 到，也馬上讓他知道。 學校學習（1） n1.班級愈小愈好：1215人最理想。 n2.教室規劃： n學校課桌椅的安排：一排一排，全部面對前面， 座位前面些，最靠近老師講課的位置。 n封閉型教室：四面牆，有一扇門出入。當他失去 耐性時，老師可允許他在不惹事的情況下離席。 n在教室公佈欄或他的座位上貼：課程表、教室公 約和小孩的計分表。 n3.增加教材的新奇性和趣味性。 n4.除聽課外，讓他們有機會參與和動手操作。 學校學習（2） n5.作業量的原則：低於同齡者30，作答時間的正確 與否應立即給予回饋，規定完成的時間要短，可用一 個小計時器提醒。課業方面重質不重量，把困難的課 業切割成一小塊一小塊。經常監督並獎勵小孩的進步 。 n6.在小組的教學中，讓他參與大家的熱烈操作。 n7.教課時搭配肢體活動，可在桌邊跳一跳，或繞教室 走一圈。設計各種暗號、押韻、密碼、記憶卡增強記 憶。讀一頁馬上提醒重點。用不同顏色的筆提醒重點 。 n8.把較難的智育學習課程安排在早上，較有活動性的 課程安排在下午。 學校學習（3） n9.盡可能的提供教學內容的直接練習，或搭配適當的電 腦軟體習題。 n10.讓他有更多的時間寫考試卷和作業：可利用休息時 間。 n11.讓他可借別人的筆記。 n12.確定其是否瞭解課業內容，需較多次的瞭解，重覆 給予的指示。 n13.以關心的目光接觸。 n14.為他找一位良師益友。 強迫症強迫症 強迫症的主要特徵為：強迫症的主要特徵為： 強迫意念強迫意念 強迫行為強迫行為 強迫意念 1.反覆而持續的衝動、思想、或影像，反覆而持續的衝動、思想、或影像， 某些時候可以經驗到他們是突然不當某些時候可以經驗到他們是突然不當 的闖入，並且造成明顯的焦慮或痛苦的闖入，並且造成明顯的焦慮或痛苦 。 2.2.過渡的、不合理的、誇張的。過渡的、不合理的、誇張的。 3.3.最常出現：怕髒、過度擔心清潔問最常出現：怕髒、過度擔心清潔問 題，害怕傷害自己或別人，對於性、題，害怕傷害自己或別人，對於性、 身體、秩序或對稱的過渡關心或要求身體、秩序或對稱的過渡關心或要求 。 強迫行為 1.一再反覆進行的行為。 2.2.重複的行為（如：洗手、排序、檢查）或重複的行為（如：洗手、排序、檢查）或 心智活動（如：祈禱、計數、重覆默唸字句心智活動（如：祈禱、計數、重覆默唸字句 ）。）。 3.3.強迫行為是為了避免或減輕痛苦、或防止強迫行為是為了避免或減輕痛苦、或防止 某些可怕的事情；然而兩者之間並沒有關聯某些可怕的事情；然而兩者之間並沒有關聯 。 4.4.根據統計：根據統計：8585個案有反覆洗手、洗澡，個案有反覆洗手、洗澡， 其他像反覆關門、檢查瓦斯、電燈、計算次其他像反覆關門、檢查瓦斯、電燈、計算次 數。數。 兒童和青少年發生率 大約23。 平均初發年齡：912歲。 年紀較小的男是女的2倍，青少年性別 差異不大。 青少年瞭解強迫意念和強迫行為太過 離譜且不合理，兒童可能缺乏這種認 識。 原因原因 這些強迫意念或強迫行為主要是來自這些強迫意念或強迫行為主要是來自 於焦慮。於焦慮。 某些焦慮症的孩子表現：文靜、乖巧某些焦慮症的孩子表現：文靜、乖巧 ；甚至體貼。；甚至體貼。 很多罹患強迫症的孩子會隱匿他的症很多罹患強迫症的孩子會隱匿他的症 狀，因此老師可能會不容易發現孩子狀，因此老師可能會不容易發現孩子 的問題。的問題。 n n 強迫症通常需要合併藥物治療及認知行強迫症通常需要合併藥物治療及認知行 為治療，教師對於強迫症的孩子可以提為治療，教師對於強迫症的孩子可以提 供的協助有：供的協助有： n n 不要處罰孩子（例如孩子遲到或曠不要處罰孩子（例如孩子遲到或曠 課可能是因為一些固著性的行為，導致課可能是因為一些固著性的行為，導致 他無法完成作業，或來不及上學）。他無法完成作業，或來不及上學）。 n n 如果孩子因為強迫行為導致作業上如果孩子因為強迫行為導致作業上 的困難，例如不敢拿筆記本、不敢寫字的困難，例如不敢拿筆記本、不敢寫字 ，可使用一些技巧協助孩子，像是在本，可使用一些技巧協助孩子，像是在本 子上黏膠帶等等。子上黏膠帶等等。 n n 不要允許其他孩子取笑生病的孩子。不要允許其他孩子取笑生病的孩子。 n n 給予家長支持及理解，要了解孩子的病已給予家長支持及理解，要了解孩子的病已 經帶給這個家庭相當大的壓力了。經帶給這個家庭相當大的壓力了。 n n 當孩子做作業出現困難時，允許孩子慢慢當孩子做作業出現困難時，允許孩子慢慢 調適、給多一點時間、提供不同的方案，可調適、給多一點時間、提供不同的方案，可 以讓孩子寫下來或者口頭報告。以讓孩子寫下來或者口頭報告。 n n 大部分強迫症的孩子都會想要盡力將事情大部分強迫症的孩子都會想要盡力將事情 做到最好，少部分可能會想用強迫症當做藉做到最好，少部分可能會想用強迫症當做藉 口，以躲避學校的功課。如果您有這樣的懷口，以躲避學校的功課。如果您有這樣的懷 疑，可以將教學策略和父母及治療師討論。疑，可以將教學策略和父母及治療師討論。 肌肉放鬆治療 放鬆部位：手臂和肩膀 假裝你是一隻毛茸茸的懶貓，正想要伸個懶腰。請把你的雙手伸出來， 把手舉高，然後用力往後拉，（停）感覺肩膀拉起來了，再拉一點！再 拉一點！（停）好，現在讓你的手臂垂下來。很好，可愛的小貓咪，現 在讓我們再伸一次懶腰。請把雙手伸出來，把手舉高，往後拉，再拉一 點，用力！再用力！（停），現在讓你的手臂很快地垂下來。很好，現 在你覺得肩膀好輕鬆。 這次我們要伸一個超級大懶腰，手要碰到天花板喔！請把兩隻手伸出來 ，雙手舉高，往後拉，用力！再用力！注意手臂和肩膀拉緊的感覺。（ 停）好極了，現在讓手臂很快地垂下來，體會一下