传染病暴发调查.ppt

实习七 爆发调查 哈尔滨医科大学公共卫生学院 流行病教研室 突发事件 （emergency） 分 类 n自然灾害（natural disasters） n人为事故(man-made catastrophes) n疾病爆发（outbreak of diseases ） 是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同 类病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形 式。 疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获 得及时、真实和足够的资料。 全面、深入的爆发调查是整个工作的关键，爆发调查就是对疾病爆发时 间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施 ，以控制爆发、消除疫情。 如果一个地区历史上位曾有过的疾病或虽然有过但已经消灭 ，即使发生少数病例也可视为爆发。 一、疾病爆发（disease outbreak） 二、爆发和流行类型 1、同源流行 同源或共同来源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露 于同一感染来源所引起的流行。流行中受 染者一般不再传播给其他易感者。 同源流行的传播示意图 点源流行（point source epidemic） 易感人群 在一个相同 的短时间内 暴露于共同 的传播因素 而引起的流 行。 以病例发生数为纵坐标，病例发生时间为横坐标 ，可绘出发病或流行曲线图（epidemic curve）, 它反映病例发生的时间分布。 点源流行的发病曲线仅出现一个高峰，曲线 较为陡峭，可呈对数正态分布，由发病高峰时 点（累计发生50%病例时间）向前推一个平均 潜伏期，可得到点源流行的共同暴露时间。简 单方法是从发病高峰时点向前推一个常见平均 潜伏期（从文献记载获得）来确定。 如图13-2，设m1为累计发生 16%病例数的时间，m0为 累计发生50%病例数的时 间，m2为累计发生84% 病例数的时间。 a= m0- m1 ,b=m2-m0 。 设推定的共同暴露时点 为t，t=m0-x，x为平均潜 伏期。 多次暴露同源流行 易感人群在一 定期间内重复 （多次）暴露 于共同的传播 因素而引起的 流行，流行曲 线呈多峰或不 规则型。 例如一次钩端螺旋体病的流行，由于前后 两次降大雨，居民涉水而受到感染，出现 了两个流行高峰。从这两个流行高峰分别 向前推一个常见潜伏期，即推定的两次暴 露日期与两次降大雨的时间是吻合的。 2、连续传播性爆发（蔓延流行 ） 是指通过宿 主间传播或人 传人所引起的 流行。 蔓延流行 n宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触传 播（性接触），也可以是间接传播（经空气、 生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。 n蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续 传播给其他易感者，呈连锁式反应。 n人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感者 与感染者的接触机会。 n蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地出 现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明 显。 n潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线 可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。 n潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓 慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降） ，发生病例数较少。 n对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎 ），流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染 的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严 重得多。 3、混合型流行 n混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和 蔓延流行的结合。 n点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现 为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长 尾（蔓延流行）。 n例如：水型伤寒爆发（点源流行）后，常常 继续发生日常生活间接接触传播，使得发病 数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成 流行曲线的“尾巴”。 三、爆发调查的主要目的 1. 确定疫情性质，就是确定本次爆发的性质 2. 查清爆发危害程度，就是疾病三间分布 3. 查明病因和爆发影响因素，如传染源和传播途径等 4. 确定高危人群，并且予以有效的保护 5. 制定切实措施，控制疾病爆发和流行，并总结经验 教训，避免此类事件再次发生 在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在爆发 调查过程中不断修正。爆发调查中的干预主要是实用性的， 因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所 以研究性往往不强。 四、爆发调查的步骤 n全面听取疫情汇报。 主要是为了迅速了解基本情况，初步确认爆 发。确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增 加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加； 误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少 、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常年 水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较 ，简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的 发病率比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使 发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行” 。 对病例结合临床、实验室和流行病学资料进行综合 分析判断，作出诊断，尤其是首例和首批病例。防疫工作 者接到爆发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫 情被人为地夸大和缩小。此时可从三方面入手：尽快从 多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。及时 向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情 况。经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根 据临床特征，结合实验室证据判断爆发信息的确凿性。 准 备和组织，区域的确定和划分；人员的选择；统一领导指 令；物资筹备与后勤供应；实验室支持。 2. 核实诊断。 n其中包括首例病人、发病情况调查，标本 收集、送验和保存，人口和环境情况调查 。在现场调查时，应该安全预防 ；病例发 现；采集标本；个案（例）调查；探索传 染源和传播途径。 3. 初步调查。 其中个案调查方法很重要。 n个案研究或调查是从整体上对一个研究对象（ 个案）进行详细考察的方法。它是社会学研究 的经典定性方法。 n主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的 ）研究，彻底把握研究对象的全貌； n主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难 以推论到有关总体。 n这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调 查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周 围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病 例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发 病例和控制疫情。 调查表的内容应包括如下信息： n个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年 限和职业等； n临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依 据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结 局； n流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露 的日期、可能的传染源或传播途径等；处理措施：临 床治疗情况，预防处理情况等。 n包括资料的整理（描述疾病过程，计算疾病症 状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算 后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描 述三间分布，绘制发病曲线；计算人群感染率 ，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危 险人群的免疫水平。） n确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在 一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴 露的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露 则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。 4. 资料初步分析。 n包括资料的整理（描述疾病过程，计算疾病症 状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算 后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描 述三间分布，绘制发病曲线；计算人群感染率 ，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危 险人群的免疫水平。） n确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在 一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴 露的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露 则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。 4. 资料初步分析。 暴露日期推算：有两种方法 n针对已知病原： n流行曲线高峰倒推一个平均潜伏期。 n已知最长和最短潜伏期推算。两点之间 n一种是求平均潜伏期推算暴露日期=M。-x 回忆： 平均潜伏期（X）(M2M0 )(M0M1 ) / (M2M0 )(M0M1 ) M1：病例数所占总数比例16时点； M0：50时点； M2：84时点、 暴露日期M0X n根据初步调查结果，形成假说，然后进行病例对照、队列 研究和流行病学实验研究等，最后阐明爆发原因及流行特 点和规律，以采取有效防治措施。 5. 形成假说，进一步调查。 6. 6. 采取措施和效果评价。采取措施和效果评价。 7. 7. 撰写调查报告。撰写调查报告。 确认爆发终止。确认爆发终止。 根据调查结论提出相应控制措施根据调查结论提出相应控制措施, , 并可对早期的应急措施做调整或补充。并可对早期的应急措施做调整或补充。 采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标 。 但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除，大部但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除，大部 分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。 实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。 爆发调查应注意的几个问题 n爆发调查的自始至终必须同步进行爆发控制； n爆发调查既应运用法律武器，获得法律支持，又应接受 法律的制约和限制； n爆发调查应讲究工作方法，争取各个部门的协作，获得 群众的支持； n在爆发调查进行过程中，还应不断向上级卫生行政和业 务部门汇报疫情， n以便集思广益，统一指挥或调整调查策略和控制措施。 传染病暴发调查 2005 年 6 月下旬以来，四川省某市相继发生了以急性起 病、高热、伴有头痛等全身中毒症状，重者出现中毒性休克、 脑膜炎为主要临床表现的病例。 7 月 16 日起，发病明显增多 ， 22 日达到高峰， 19 25 日发病稳定在较高的水平， 7 月 28 日开始下降，累计发生病例 204 例，死亡 38 例。这些病例 临床上起病急，多为突起高热，肢体远端部位出现疲点、疲斑 ，早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快，很快转入多器 官衰竭，如呼吸窘迫综合征，心力衰竭，弥散性血管内凝血和 急性肾衰等，预后较差，病死率极高。 问题 1 ：针叶这种原因未明的疾病，假如派你去现场进行 处理疫情，你准备首先做哪些工作，组织哪些专业的专家前往 现场？ 问题 2 ：暴发调查的基本步骤有哪些？ 该疫情发生后，各部门迅速组织各专业的专家组深人疫点 ，进行疫情调查和处理。 一、暴发地核实 到达现场后，迅速开展流行病学调查。初步调查 结果表明，从 6 月 24 日到 7 月 21 日该省某市几所医 院陆续收治了 20 例不明原因疾病病人，病人发病初期 均出现高热、乏力，伴恶心、呕吐；后出现皮下淤血 休克等症状。截至 7 月 21 日，有 9 例病人经抢救无 效死亡， 1 例病人出院， 10 例病人仍在住院治疗中， 其中 6 例病人危重。调查还发现，该地及周边地区在 此之前已有多例类似病例发生，均经抢救无效而死亡 。据群众反映，该地区有大量的病猪死亡。这些病例 临床表现复杂，病情凶险，都表现为多器官损害，确 认疫情存在。 二、现场调查 1 采集标本对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行了 采集。 2 个案流行病学调查对所有发生的病例均按统一标准进 行个案调查，主要内容有：一般情况，发病情况，主要临床表 现，实验室检验情况，治疗情况，预后情况，近日饮食情况， 饮水情况，与病死牲畜接触史，病家周围环境，病家周围类似 病人发生情况，病家周围猪等动物的病、死情况等。 3 流行病学调查随即对疾病的三间分布进行了流行病学 调查。 问题 3 ：可以运用哪些流行病学方法进行调查？以及如何 进行流行病学调查？ 问题 4 ：请设计流行病学调查的调查表。 三、资料分析 （一）临床诊断 对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行 相关实验室检测，排除了炭疽、流行性出血热 、伤寒、疟疾和钩端螺旋体病等传染病。根据 病人症状、体征和实验室资料，结合描述性流 行病学资料信息，经专家会诊，初步诊断为“感 染性中毒性休克综合征”。 （二）三间分布 1 空间分布特征 ( 1 ）发病区域相对集中 ，主要发生在四川资阳、内江等地。见图 12 一 2 。 (2) 疫情呈点状散发。调查表明，所有疫情 均发生在农村、地处偏远、经济条件较差的地 区。动物疫情也只发生在散养户，且大都为养 殖场地卫生条件差、圈舍通风不良、阴暗潮湿 。卫生条件相对较好的养殖大户和规模化养殖 场未见疫情报告。 (3) 从流行病学角度分析，疫点之间无直接 相关性。据实验室检测和现场流行病学调查表 明，人感染病例均与私自宰杀、加工病死猪有 关。大部分动物疫点所处区域相对独立，只有 少数疫点靠近交通主干道，各疫点间相隔较远 ，彼此之间无直接流行病学相关性，说明疫点 间相互传播的可能性不大。 2 时间分布特征 调查表明， 6 一 8 月份疫 情区域的气候属湿热多雨季节。其中疫情最严重的 资阳、内江温度较去年同期高近 2 ，湿度高约 2 一 5 个百分点。 3 人群分布特征病例均为男性农民，年龄在 30 70 岁之间，以青壮年为主。病人间无直接联 系，无可疑饮食饮水史和外出史，但均有病死猪接 触史，有明显的皮肤破损史。密切接触者中无人发 病，没有发现人传染人的现象。动物疫情中，发现 同群猪发病概率较小。 问题 5 ：疾病三间分布的描述时病因的推断有 何意义？在该三间分布描述中你认为此疾病有何特 点？ （三）主要临床特征 多数病例发病初期均出现高热、全身不适、 眩晕。临床上起病急，多为突起高热，肢体远端 部位出现癖点、癖斑，早期多伴有胃肠道症状、 休克，病情进展快，很快转人多器官衰竭，如呼 吸窘迫综合征，心力衰竭，弥散性血管内凝血和 急性肾衰等，预后较差，病死率极高。通过现场 流行病学调查，同时还发现脑膜炎症状为主的病 例，主要临床表现为头痛、高热、脑膜刺激征阳 性等。该型的临床表现较轻，预后较好，病死率 较低。脑膜炎型病例与“感染性中毒休克综合征” 病例的流行病学特征一致，均有病死猪接触史， 伴明显的皮肤破损。 问题 6 ：从上面的描述来看此次暴发的传染 源很可能是什么？传播途径可能是什么？ 问题 7 ：根据上述的描述，你能作出哪些推 断？ 四、建立病因假设 根据流行病学初步调查结果，利用求同 法、共变法、排除法等病因推理法则，得出 其流行病学病因假设 “来源于病死猪的能 产生较强毒素的细菌感染”，其感染途径为 直接接触。与病死猪密切接触的人群可能是 该病的高危人群，尤其有伤口或皮肤破损者 更易感。 五、初步提出控制措施 根据初步病因假设，在调查病因的同时，提出以严禁 宰杀病死猪为主的综合性控制措施。 1 宣传教育采取多种形式向村民宣传，如村民发现 自家的猪精神萎靡、食欲不振，要及时向兽医报告；一旦 猪患病死亡，要立即报告畜牧兽医部门；村民要做到不私 自宰杀、贩运、销售、购买、食用病猪和死猪；对死猪尸 体不许乱扔，对其实行火焚或加双层漂白粉远离水源深埋 。宰杀、贩运、加工人员应穿长袖工作衣服，戴手套，穿 高靴，加强个人防护，皮肤有伤者暂不要从事此工作。 2 主动进行传染源监测疾病控制机构主动与当地畜 牧兽医站联系，建立猪疫情通报机制；在炎夏高温季节每 周一次主动到当地养猪专业户，养猪场调查了解猪病情况 ；通过各种途径，随时随机收集猪病信息。 3 主动病人监测报告医院应密切注视疑似就诊病人 ，一旦发现，及时报告卫生局和 CDC 。 问题 8 ：在边实施控制措施的同时，还应加强哪些工作 ？ 六、积极寻找病因 在疫情初期，由于缺乏病原学结果，其诊断标准主 要围绕流行病学和临床特征来制定。但随着实验室检测 不断深人，病原学结果的线索逐步清晰。在排除了炭疽 、流行性出血热、伤寒、疟疾和钩端螺旋体病等传染病 后，无菌操作采集患者血液、脑脊液和病死猪的内脏（ 心、脾、肝、肾、淋巴结）等标本，直接接种于血平板 等培养基，或增菌培养，菌落经革兰染色后从形态学鉴 定，同时进行微量生化试验和 API 生化试验。从病人标 本中分离到的高度可疑菌为链球菌，从猪标本中分离培 养到链球菌和巴斯德杆菌。病例的临床表现与国外 90 年 代后报道的链球菌中毒性休克综合征（ STSS ）相似。通 过现场流行病学调查，同时还发现脑膜炎症状为主的病 例，主要临床表现为头痛、高热、脑膜刺激征阳性等。 现场流行病学调查还发现， 1976 1982 年间 ，四川省内江地区（现资阳市和内江市）、自贡、 成都、绵阳等地生猪曾发生猪链球菌病，发病率为 0 . 1 4 。本次疫情严重的 8 个地市中，资 阳、内江、自贡、成都均为历史疫源地，占全部病 死猪的 98 . 3 。四川历史上未发生过疫情的地市 此次均未发生疫情。 6 8 月份疫情区域的气候属 湿热多雨季节。其中疫情最严重的资阳、内江温度 较去年同期高近 2 ，湿度高约 2 5 个百分点 。本次疫情始于 6 月 24 日，集中发生在 7 月份， 与 1976 年四川原内江地区疫情发生时间一致，与 1998 年江苏南通地区疫情发生的时间与气候特征 也相似。 问题 9 ：根据实验室检查、病例的临床表现 和流行病学调查，你认为此次暴发的疾病可能是什 么疾病？ 问题 10 ：如果确认此次暴发是什么原因造成 的，还需做哪些工作？ 七、加强疫情防控措施 在明确此次可能是由于接触病死猪导致的人一 猪链球菌感染综合征的暴发。各级政府迅速制定下 发了 人感染猪链球菌病的临床表现、诊疗要点和 防控措施 、 人感染猪链球菌病的诊断和核实 程序 和 猪链球菌病应急防治技术规范 ，确 保各项防治措施得到实施。 1 建立应急工作体系各级疾病控制机构建立完 善、高效的应急工作体系。 ( 1 ）制定好应急预案； ( 2 ）准备好追踪、调查、消毒、处理、采样、 化验的物资； ( 3 ）成立应急组织：包括疫情搜集分析传递小 组、流行病学追踪调查小组、现场消毒处理小组、 采样化验小组和综合调配材料小组。 严格疫情监测和报告制度，提高疫情预警预 报和早期应急反应能力，及时制定和修订各种技术 方案，指导防治工作科学、规范的开展，如制定人 感染猪链球菌病流行病学调查方案、病例报告程序 、疫情核实诊断流程和 猪链球菌 2 型感染疫情 调查与监测方案 ，规范了监测及临床判定标准 ；二是动员各方力量，充分发挥专业机构和人员的 作用，开展拉网式疫情普查，及时发现和处理人间 和动物疫情。 2 疾病监测与生猪检疫病人主动监测报告： 疾病控制机构接到报告后，要启动本机构应急预案 ；发现病人后立即开展追踪调查，并分析疫情，控 制疫情的扩散。流行病学调查的重点是病人一周内 的情况： (1) 病人从事的劳动与活动，去过的地方； (2) 病人家庭养殖情况，周围养殖情况； ( 3 ）病人与家畜家禽接触情况，家畜家禽发病情况； ( 4 ）病人接触家畜家禽时的接触方式和穿戴情况； ( 5 ）病人皮肤是否有破损、挠痕； ( 6 ）病人是否吃过畜禽肉，是否煮烂熟透，加工过程 能否生熟分开； ( 7 ）病人是否接触过其他患者，接触方式； ( 8 ）其他情况和临床表现。 建立、健全生猪疫情报告制度，对病、死猪取其病灶 部位、脓灶、血液、淋巴结和各组织脏器等进行压片镜检 以及病原分离与鉴定。实行生猪集中屠宰制度，统一检疫 ，严禁屠宰病、死猪；同时加强上市猪肉的检疫与管理， 禁售病、死猪肉。 3 临床病例诊断标准参考美国 CDC 1993 年制订的链 球菌中毒性休克综合征诊断标准，并结合本起疾病的特点 修正制订诊断标准为： ( 1 ）链球菌中毒性休克综合征； 检出链球菌：从 无菌部位如血液、脑脊液等处分离到链球菌。 临床表现：血压降低，成人收缩压在 12kPa ( 90mmHg ）以下，伴有下列两项以上的多 脏器功能不全： A 肾脏功能不全； B 血液 凝固障碍； C 肝脏功能不全； D 急性呼吸 窘迫症； E 全身性癖点、癖斑； F 软组织坏 死，筋膜炎，肌炎，坏疽。 有与病、死猪接 触史：在发病前几天有与病、死猪密切接触史， 如屠宰、销售等。 同时符合 、 项，或者 、 项者， 并排除其他疾病，即可诊断。 ( 2 ）链球菌性脑膜炎型综合征： 链球菌 检出。同上。 临床表现： a 脑膜刺激症状 ； b 脑脊液改变。 与病、死猪接触史。同 上。 同时符合 、 项，或者 、 项者， 并排除其他脑膜炎，即可诊断。 问题 11 ：病例的诊断标准对疫情的控制有 何意义？ 4 疫点和疫源地处理疾病控制机构对于追踪调查出 的传染源存在的猪场，在农牧部门处理病死猪后，对于场 院、舍、圈，使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液进行喷 洒、喷湿消毒，对排泄物等用生石灰覆盖混拌，进行消毒 。对发生链球菌病死猪的屠宰、加工、饲养、贩运者，进 行医学观察 7 天，主要观察指标为：发热、皮疹、头痛、 呕吐等其他生命指征。 对病死猪要用有效消毒剂喷洒尸体表面，并用浸有0.2 %过氧乙酸的棉球塞住口、鼻、耳等处后深埋（ 2 米）， 坑底铺一层漂白粉；最好集中消毒深埋，且远离饮用水源 50 米以上。 对于发生人感染猪链球菌病的家庭，对地面、墙壁、 门、窗使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液进行喷洒、喷 湿消毒。病人的呕吐物、排泄物使用 5000mg / L 有效氯的 漂白粉溶液混泡消毒，对使用过的餐具、生活用品使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液浸泡消毒。病人尸体要消 毒后火化。对病人的密切接触者予以 7 天的医学观察。 问题 12 ：为什么要进行疫源地处理？终末消毒的流行 病学意义？ 5 落实综合措施在当地政府的领导下，全面落实防 制措施。 ( l ）加强卫生监督，做好生猪疫情与人间疫情的 监测与报告； ( 2 ）全面清理外环境，加强饮用水源的保 护； ( 3 ）重点加强屠宰人员的管理，落实以禁宰病、死 猪为主的综合性防制措施。 ( 4 ）由公安、工商等部门牵 头，各级政府派出监督员，分村包干，逐一落实各项措施 。 问题 13 ：流行病学研究方法在突发性事件研究中有 何作用？ 截止 8 月 4 日 12 时，四川省累计发生人感染猪链球 菌病 204 例。病例分布在资阳、内江、成都等 12 个市， 37 个县（市、区） , 131 个乡镇（街道） , 195 个村（居委 会）。累计病死生猪 647 头，发生在资阳、内江、成都、 绵阳、自贡、沪州、南充、德阳等 8 个地市、 21 个县市 区、 88 个乡镇、 149 个村。从 8 月 4 日到 8 月 20 日，四 川省已连续 16 天无人新发病例，累计 204 例病例中，死 亡 38 例，已治愈出院 146 例，现住院病例 20 例，病情稳 定。从 8 月 7 日至 8 月 20 日，已连续 13 天无生猪新发病 例。 作业（当堂完成后交作业）： n1.疾病爆发定义 n2.简述爆发调查的目的 n3.爆发调查的步骤 4.针对已知病原，暴露日期的推算 参考答案 5.流行类型的推算 参考答案 n流行类型 n（1）同源性爆发 一次暴露：病例在一个 最短、最长潜伏期。流行曲线呈正偏态分 布。 n（2）同源性爆发 持续暴露：流行曲线较 快上升，但持续时间较长， 病例出现时 间超过最长潜伏期。 n（3，4）多源性爆发：病例逐渐增长的趋 势，可呈波浪形，病例出现时间较长。 nTHANKS FOR YOUR ATTENTION ! nREVIEW WHAT YOU GOT ? Outbreak Investigation: Discussion Group Ebbing Lautenbach, MD, MPH Assistant Professor of Medicine and Epidemiology Senior Scholar, CCEB Associate Hospital Epidemiologist, HUP Initial Call nLate June, 1997: Calls from 4 MDs reporting 6 patients with bloody diarrhea and E. coli O157:H7 infection Initial Call nLate June, 1997: Calls from 4 MDs reporting 6 patients with bloody diarrhea and E. coli O157:H7 infection n1 day later: Call from Michigan Department of Community Health (MDCH) nIncrease in laboratory reports of E. coli O157:H7 nJune 1997 = 52 First. Steps in Outbreak Investigation 1. Verify the Diagnosis 1. Verify the Diagnosis nEscherichia coli O157:H7 first identified as a human pathogen in 1982 in the US nSporadic infections and outbreaks since reported from many parts of the world (e.g., N. America, Western Europe, Australia, Asia, and Africa) nCattle are the primary reservoir for E. coli O157:H7 nImplicated foods are typically those derived from cattle (e.g., beef, hamburger, raw milk); nInfection has also been transmitted through contact with infected persons, contaminated water, and other contaminated food products. 1. Verify the Diagnosis nInfection with E. coli O157:H7 is diagnosed by detecting the bacterium in the stool. nOnly recently has E. coli O157:H7 infection become nationally notifiable in many parts of the U.S. Steps in Outbreak Investigation 1. Verify the Diagnosis Steps in Outbreak Investigation Verify the diagnosis Confirm the outbreak Trends in MDCH E. Coli O157 Cases 19961997 What could account for the increase in cases? What could account for the increase in cases? Real increase nIncrease in population size nChanges in population characteristics nRandom variation nOutbreak Artificial increase nIncreased cx of stools nNew testing protocol nContamination of cxs nChanges in reporting procedures Initial Investigation nNo substantial changes in population size nNo appreciable changes in the population characteristics nNo laboratory based changes nSurveillance / testing nReporting protocol Initial Investigation nAny other way to see if there is a relationship between these E. coli isolates? Molecular Epidemiology nDNA fingerprinting nPulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) most common in outbreak investigations nA cluster of isolates with the same PFGE pattern suggests they arose from the same parent (same source) nStill need an epidemiologic investigation PFGE pattern of E. coli Isolates Molecular Epidemiology of E. coli Isolates n17 of the first 19 E. coli O157:H7 isolates from June-July were indistinguishable. nThey did not match any fingerprints from a convenience sample of isolates from patients with E. coli O157:H7 infection before May. Steps in Outbreak Investigation Verify the diagnosis Confirm the outbreak Steps in Outbreak Investigation Verify the diagnosis Confirm the outbreak Case definition 3. Develop a Case Definition nIncubation period for E. coli O157:H7 ranges from 3-8 days with a median of 3-4 days. nThe infection often causes severe bloody diarrhea and abdominal cramps, but can also cause a non- bloody diarrhea or result in no symptoms. nIn some persons, particularly children under 5 years of age and the elderly, infection can be complicated by hemolytic uremic syndrome (occurs in about 2-7% of infections) Case Definition? Case Definition nOutbreak investigation definition: 1. diarrhea (3 loose bowel movements a day) and/or abdominal cramps 2. resident of Michigan 3. onset of symptoms between June 15 and July 15 4. stool culture yielding E. coli O157:H7 with the outbreak strain PFGE pattern. nAdvantages? Disadvantages? Case Definition nAdvantages: nLab confirmation increases specificity of case definition nReduces misclassification; maximizes power to detect source. nDisadvantages: nLab confirmation nExcludes patients who didnt see MD, were not cxd, or cxd without PFGE. nDecreases the sensitivity of the case definition nPossibly leads to a misrepresentation of case characteristics. nLimiting cases to Michigan residents nexcludes visitors who became infected; inhibits recognition of extension of outbreak into other states. nDates reasonable? nNeed more information nCould limit the number of secondary cases included in the study that could interfere with identification of the initial source of the outbreak. Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition nDescriptive Epidemiology Characterization of Cases Of the initial 38 persons who met the case definition, 26 (68%) were female with a median age of 31 years. Table 1. Age group and gender distribution for persons with E. coli O157:H7 infection (with PFGE pattern), Michigan, June 15 - July 15, 1997. (N=38) MI Cases FoodNet Data Michigan counties The 38 cases of E. coli O157:H7 infection meeting the investigation case definition were reported from 10 counties in the lower peninsula of Michigan. Epidemic Curve Figure 3. Date of illness onset for persons with E. coli O157:H7 infection and the outbreak PFGE pattern, MI, June 15 - July 15, 1997. (N=38) Epidemic Curves nHow to set it up nWhat it tells you nMode of transmission nPropagated nCommon source nTiming of exposure nCourse of exposure Epidemic Curves Propagated source: single exposure, no secondary cases (e.g., measles) Epidemic Curves Propagated source: secondary and tertiary cases (e.g., hepatitis A) Epidemic Curves Common source: point exposure (e.g., salmonella) Epidemic Curves Common source: Intermittent exposure (e.g., contaminated blood product) Epidemic Curve Figure 3. Date of illness onset for persons with E. coli O157:H7 infection and the outbreak PFGE pattern, MI, June 15 - July 15, 1997. (N=38) Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition nDescriptive epidemiology Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition nDescriptive Epidemiology nDevelop a hypothesis Developing a Hypothesis Ask questions! But of whom. And when. Determining the Probable Period of Exposure nMean/Median incubation period nMinimum/maximum incubation period Estimating date of exposure Peak One incubation period Rubella = 18 days Probable time of exposure Estimating date of exposure Maximum incubation 21 days Minimum incubation 14 days Probable time of exposure E. Coli Epidemic Curve Figure 3. Average incubation period = 4 days ( range 3-8 days) Focus of Questions Focus of Questions ndemographic information nclinical details of the illness with date of onset, duration, and severity of symptoms nvisits to health care providers or hospitals, and laboratory results a complete food history in the last 7 days water exposure in the last 7 days (e.g., drinking water, exposure to recreational waters) exposure to other ill persons in the last 7 days exposure to children in day care in the last 7 days exposure to a farm or farm animals in the last 7 days travel outside the immediate area in the last 7 days Interview Results Findings Thus Far nCases are spread over 10 counties nNo uniform attendance at any common event nOnset of symptoms among known cases extends over approximately one month. nThe median age of patients is 31 years (range 2- 76); 68% of cases are among females. nFactors present in over 50% of cases: nFemale, milk, hamburger, lettuce, alfalfa sprouts nRole of fair attendance, water exposure? Hypothesis? Hypothesis of Investigators nLettuce and/or alfalfa sprout consumption is associated with E. coli infection Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition nDescriptive epidemiology nDevelop a hypothesis Steps in Outbreak Investigation nVerify the diagnosis nConfirm the outbreak nCase definition nDescriptive epidemiology nDevelop a hypothesis nTest the hypothesis Pick a Control Group Controls Selected n2 controls selected for every case nMatched to the case