中枢神经系统疾病猝死-昆明医学院法医病理学精品课程.ppt

中枢神经系统疾病猝死 和映藻 教授 昆明医学院法医学院 法医病理学教研室 中枢神经系统疾病猝死 l一、蛛网膜下腔出血 类型：外伤性 非外伤性（自发性）：原发性 继发性 原发性：由于软脑膜或蛛网膜下腔内血管 破裂血液流入蛛网膜下腔。 继发性：由于脑实质出血穿破脑皮质进入 蛛网膜下腔或穿入脑室，由脑脊液带入蛛 网膜下腔。 原发性蛛网膜下腔出血 l1.出血原因： l（1）脑表浅动脉瘤破裂出血。（先天性、 动脉硬化性、炎性） l（2）脑血管畸形破裂出血。 l（3）脑内异常血管网症（烟雾病） l（4）脑肿瘤（脑浅部血管性或血管丰富的 肿瘤） l（5）其他（血液病、脑血管栓塞、颅内静 脉血栓形成、颅内动脉炎） 2.病变： l(1)好发部位：动脉瘤常见于基底动脉环上 ，其频发次序为：前交通动脉和大脑前动 脉 大脑中动脉 颈内动脉 基底动 脉 椎动脉；其中75在基底动脉环前部 ，25在基底动脉环后部。 先天性动脉瘤系因动脉壁中层发育不全， 弹力肌纤维薄弱或缺失，加上血流经常冲 击而形成，常发生在基底动脉环前半部， 数目多少不定。 l(2)动脉瘤的形态：多呈囊状，向外膨出，有一狭 小囊口与动脉相通，有的呈管状、梭形，多为单 发，也有多发，动脉瘤直径0.52cm，偶见3 4cm，直径小于0.2cm微小动脉瘤称为粟粒样动脉 瘤更需仔细检查。 l(3)局部或整个脑表面呈红色或紫红色，蛛网膜下 腔大量新鲜血液或凝血块，以出血灶附近，视交 叉、小脑延髓池及桥脑角最明显。 l(4）弥漫性蛛网膜下腔出血，血液流入脑脊液， 脑脊液红染，随脑脊液流入蛛网膜下腔而引起。 l（5）并发硬脑膜下出血，脑实质内出血。 l（6）血原性脑膜炎。 图401 蛛网膜下腔出血（大脑，HE40）。 图489 蛛网膜下腔出血（大脑，HE40）。 图437 蛛网膜下腔出血（大脑，HE100）。 3.猝死机理： l出血 脑血管痉挛 脑缺血 继发 脑 水肿 颅内压增高 呼吸、循环中枢抑 制。 l 大量血、脑脊液 颅内压增高 脑 压迫、脑疝 血球 蛛网膜颗粒 脑脊液 血流受阻。 4.鉴定要点： l(1)首先排除外伤性及其他暴力性损伤所致 蛛网膜下腔出血（包括电击、CO中毒及窒 息等）。 l(2)必须查出原发性蛛网膜下腔出血的出血 点和病变。 二脑出血 分外伤性与非外伤性（原发性或自发性） 两种。 自发性脑出血占脑中风病人的1020。 50岁以上多见，其中80发生在大脑，20 发生在脑干、小脑。 1.出血原因： l(1)高血压、动脉粥样硬化占脑出血总数的 2/3以上。 l(2)脑血管畸形，脑动脉瘤破裂。 l(3)脑动脉壁较薄弱，血流冲击力较大。 2.出血部位： l（1）大脑出血：常见于基底节、内囊（内 侧、外侧、混合型三型）。 l（2）脑桥出血：多因动脉粥样硬化、恶性 高血压。 l（3）小脑出血：常见于高血压、动脉硬化 、动脉瘤、血管畸形、 l（4）脑室出血：原发性多见，多有室周脑 组织出血引起。 图235 大脑组织挫伤出血（大脑，HE40）。 图237 脑组织挫伤出血伴脑水肿（大脑，HE40）。 图240 外伤性脑出血伴脑水肿（大脑，HE100）。 三脑梗死 定义：脑组织缺血性坏死称为脑梗死或脑 梗塞。 类型：外伤性与非外伤性两大类，引起猝 死的非外伤性脑梗死以脑血管意外性的自 发性脑梗死为多见（其中含脑动脉血栓形 成与脑动脉栓塞两大类）。 （一）脑动脉血栓形成 l脑血栓形成多见，但发生猝死者少见，脑 血栓形成常在脑动脉硬化的基础上发生， 累及大脑中动脉、基底动脉或椎动脉。 急死原因是脑部大面积急性缺血，但因死 亡发生快，缺血引起的明显形态学病变 梗死常尚未形成。 (二）脑栓塞 l脑栓塞是由于某种栓子阻塞脑内动脉所引 起、脑栓塞常为血栓性栓塞，发病突然， 表现为偏瘫和意识障碍、栓子多来源于心 脏如：风心病、房颤、室颤、心梗时附壁 血栓形成。 尸检见栓塞部位多在动脉分叉处，梗死区 脑组织缺血、肿胀、坏死，皮质与白质分 界不清，常呈锥体形，基底面向脑表面， 常合并脑水肿和脑疝。 四种急性脑血管疾病的鉴别 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 发病年龄 中、老年 青、壮年 老年 青、壮、中年 有关病史 高血压、动脉硬化 先天性、硬化性动 脉瘤，脑血管畸形 动脉硬化，动脉内膜炎， 脑血管狭窄 心瓣膜病，心内膜 炎，冠心病，心肌 病等 发病形式 急骤，多在活动或情绪 激动时发 生 同脑出血 稍慢，多于睡眠、安静状 态下发生，12天达高 峰 最急、发病时间 不定 意识障碍 昏迷较深，呈持续性 常为短期轻度昏迷 清醒或稍意识模糊 昏迷较轻，且易恢 复 头痛 常见 剧烈 少见而轻 少见 呕吐 常见 常见 少见 少见 血压 甚高 一般正常 有的较高 正常 偏瘫 最常见 可有一侧动眼神经 瘫痪 最