科学合理输血临床病例讨论.ppt

陆 志 刚 2006年12月19日 临床病例讨论 现代临床输血的理念： 科学管理，保证安全， 严格指征，合理用血， 降低成本 ，提高疗效。 专家的共识 合理用血 科学用血 安全用血 中华医学会麻醉学分会主任委员 罗爱伦 中华医学会重症医学分会主任委员 刘大为 北京大学人民医院肝胆外科 冷希圣 复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉 北京大学人民医院妇妇科 张晓红 崔恒 麻醉医师应站在节约用血的第一线 危重病患者的用血与节血 节约用血、科学用血、安全用血 临床液体治疗的现代概念 妇产科领域的合理用血 多学科联合倡导： 临床输血实践的现状 成分输血虽成主流，但并未形成共识； 对成分血特点、适应证和应用不熟悉； 输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价； 输血风险意识不高，输血指征掌握不严； 临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。 万某，女，21岁，53Kg 诊断：异位妊娠破裂出血 治疗：剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补 手术 记录：术前Hb112g/L，清除腹腔积血 1000 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液1单位、血浆200mL，术后 Hb104g/L。 陈某，女，22岁 诊断为马凡氏综合征，手术治疗。 术前Hb117g/L、 Plt 255109/L。手术记录术中 出血350 mL，经过顺利。术中输血：红细胞悬液 单位、新鲜冰冻血浆00 mL、血小板5.0109/L。 因子2瓶，纤维蛋白原1g，凝血酶原复合物2瓶。 结果：术后Hb125g/L、 Plt 187109/L。 患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性 肾功能衰 竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白 40g/L，血肌酐707mol/L,血钾7.6mmol/L。患者 诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血 ，我们应首选的血液制品是： A. 新鲜全血（7天内）； B. 库存全血； C. 红细胞悬液（添加剂红细胞）； D. 洗涤红细胞； E. 少白细胞的红细胞。 陈某，男，44岁，75Kg 诊断：主动脉夹层动脉瘤 术前 Hb141g/L 手术 记录：术中出血450 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬 液2单位、FFP1000mL、新凝800mg、纤维蛋白 原0.5g、因子4000单位。 术后第2天 Hb114g/L、第10天 Hb106g/L、第 20天和第25天Hb均为90g/L，病历无任何记载。 因乳腺癌1年前作根治术。手 术期间患者输A型全血400ml ，无不良反应。术后曾化疗8 次。此次入院进行第9次化疗 。血常规：红细胞 4.121012/L，血红蛋白125g/L ，白细胞 3.3109/L，血小板 60109/L。血型“A”。 王某，女，44岁 因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次 化疗，给患者输当天新鲜全血400ml ，输血过程无 任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为90 g/L。再输新鲜全血400ml，输后约20分钟，患者觉 腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿 呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。 问题： 1、该患者是什么输血反应？ 2、诊疗过程中有哪些失误？ 复查血型及交叉配血试验 一、患者血型：“A”（CCDee) ； 供者血型：“A”(CCDEe) 二、交叉配血试验： 盐水介质不发生凝集反应； 抗球蛋白和酶介质中，主管发生强凝集反应， 次管无凝集反应。 三、抗体鉴定： 患者血清中存在抗E抗体，效价：1:512。 新鲜血的含义 输血目的不同，新鲜血的含义不同： 1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血； 2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血； 3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血； 4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。 符合下列3个条件即为新鲜血： 1. 红细胞存活率接近正常; 2. 2、3-DPG接近正常; 3. 钾的含量不高。 ACD 5天（3天） 新鲜血 CPD或CPDA 10天(7天) CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。 宜用新鲜血的某些病人： 1.新生儿、特别是早产儿需要输血者； 2.严重肝肾功能障碍需要输血者； 3.严重心肺疾患需要输血者； 4.急性失血伴有持续性低血压者（包括 大出血而需要大量输血病人）； 5.DIC需要输血者。 上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能 耐受高钾，故要新鲜血。 如何规避风险、科学合理用血 l临床输血技术规范 l 临床输血知识与认识 l 临床输血实践 问题：1.该患者是什么输血反应？ 2.如何预防？ 男患者，50岁，血型B，因溃疡病反复发作 入院作胃大部切除术。其子26岁，血型B型，要求 为其父亲献血。经体检及化验符合献血标准，让其 献血300mL。术中输入其子提供的血液180mL左 右时，患者突然呼吸困难，唇绀、出冷汗、全身皮 肤荨麻疹，血压60/35mmHg，当即停止输血，复 查其子血型，B型无误，用抗球蛋白交叉配血，主 次侧均相合。经积极抢救，患者转危为安。 进一步调查 患者8年前曾患肺炎住院，医生准备用青霉 素治疗，但因皮试阳性而改用其它抗生素。5年 前，因“感冒”肌肉注射青霉素，发生过敏性休克 ，经抢救脱险。其子因“咽喉疼痛”于献血前10小 时及3小时分别肌肉注射青霉素80万单位。7天后 检查患者血清，青霉素抗体阳性。 李某，男，70岁，61Kg l黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十 二指肠球部溃疡出血。 l中度贫血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 l输血治疗： 红细胞悬液 1单位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，红细胞悬液 1单位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L； 牛姓男子，21岁，就诊前2小时从8米高处 坠下,约5米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身 体着地，右大腿冲撞树桩, 当即剧痛难忍,右大 腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即 送往医院。伤后无意识障碍。体检：神志清醒 ，生命体征正常,体重约70Kg。化验：血型 AB 型，血红蛋白115g/L，白细胞9109/L，分类 正常，血小板 200109/L。经X线摄片等检查 ，初步诊断：1. 右股骨开放性骨折(中1/3段) , 2. 右髂骨骨折, 3.脾破裂? 估计该伤员失血约 600 ml。请问此时对伤 员是否应给予输血或输液支持治疗？ 输血指征 公认的输血指征 Hb100g/L： 无需输血 Hb70100g/L： 可根据临床决定 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可输入全血 国家卫生部输血指南（2000年） Hb100g/L： 不必输血 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC Hb70100g/L： 根据病人代偿能力、 一般情况和器质性病变决定 急性大出血（出血量30%血容量）： 可输入全血 慢性贫血病人输血指导 Hb（g/L） 贫血症状 输血治疗 100 不明显 避免输血 80100 轻 微 可少量输血 6080 明 显 可以输血 60 非常明显 需要输血 输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血 代500ML，准备手术行骨折复位固定。严密观察过程 中，伤员血压下降至90/70mmHg ，腹部移动性浊音 (+) , 腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。 估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。 紧急输注AB型红细胞悬液6单位, 全血400ML,伤员血压120/80mmHg 。剖腹探查清除腹腔积血2000ML, 行脾切除术、骨折复位固定术。 请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血？ 术中伤员血压再度下降，输AB型红细 胞5单位，但手术创面和伤口渗血不止。 血液学监测报告: Hb70g/L、Plt 40109/L ；PT 25 “、APTT 63“、TT 22“，Fg 2.26 g/L 、D-DI 1mg/L 、FDP 40mg/L。 此时 应如何输血？ 涉及三个问题 l 出血时的成分输血疗法 l 全血及成分血液输注剂量 l 大量输血时病理性出血 出血时的成分输血疗法 出血量（血容量） 治疗目标 补充液体或成分血液 小量出血（35 红细胞悬液 较大量出血（4080） 、同中量出血 、同中量出血 血浆总蛋白50g/L 血浆蛋白 大量出血（80） 、同较大量出血 、同较大量出血 凝血因子35 凝血因子制品 血小板50109 /L 全血和血小板 急性出血病人通常的输血方法是： 1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血； 2.失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞； 3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞 和白蛋白； 4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小 板、血浆和冷沉淀； 5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血； 输血治疗中至少要查3项指标： 1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆； 3.纤维蛋白原2倍血容量），有可能发生 * 微血管出血症状，PT、aPTT 1.5倍正常对照，应输 FFP，剂量应足，1015ml/kg 体重 *如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀， 剂量约为每10公 斤体重11.5袋。或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原 正常值24g/L） 血小板输输注指征 (一)治疗性输注 1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者 1.血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术 2.血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术 3.血小板数5109/L,要尽早输;15109/L要积极输 4.血小板数20109/L,无严重出血,有感染等并发症，应该输 (二)预防性输注 朱某，女，35岁 因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为 “慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血 治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。 现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在 皮肤出血点，胎心率140次/分。 Hb126g/L、WBC 9.58109/L、 Plt 12.1109/L；PT 、APTT 、TT在 正常范围。 产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟行剖宫术 ，要求将血小板提升到 50109/L 。 麻醉前刻，输注血小板.1011三袋（即7.5 1011） 邓某，男，36岁 牙龈出血3天，发热、血尿2天，意识丧失1天。 检查：深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮 肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。 Hb65g/L、WBC