康复科常见病及中医优势病种诊疗方案.doc

附表1康复科常见病及中医优势病种诊疗方案（2011）脑卒中后遗症诊疗常规一、概述中风又名卒中。因本病起病急骤，证见多端、变化迅速，与风行善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。二、临床表现卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症。中经络，一般无神志改变而病轻；中脏腑，常有神志不清而病重。三、诊断依据1.以半身不遂、口舌歪斜、 舌强语塞 、偏身麻木，甚则神志恍惚，迷蒙、神昏、昏愦为主症。2.发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。3.常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒，劳累、酗酒，感寒等诱发。4.做血压、神经系统、 脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。5.应注意与痫症、厥证、痉病等鉴别。四、中医治疗1.药物疗法根据脑卒中的发病特点、现代康复理论的认识及中医非药物疗法的特点，我们把脑卒中分期论治，分为三期即弛缓期、痉挛期、恢复期。 弛缓期、痉挛期：弛缓期的临床表现为患者的偏瘫侧肢体弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，多是中风的早期；痉挛期的临床表现为明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛。 阳证症状：突然半身不遂，或神昏，面红目赤，躁扰不宁，项强，甚则抽搐，痰多息促，鼻鼾身热，口咽干苦，便秘。舌质红或绛，舌苔黄、厚、腻或燥，脉弦、滑、数。治法：清热涤痰，通腑醒神方药：中风1号或涤痰汤加减 中风1号方药组成： 羚羊角5g 夏枯草15g 生地10g 丹皮20g 胆星5g 黄芩15g 等 中成药：选用安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄清心丸等清心开窍类中成药；静脉滴注路路通或红花注射液，佐以醒脑静注射液或清开 灵注射液。 阴证症状：突然半身不遂，或神昏，面色苍白，肢体瘫痪不收，二便失禁，气息短促，痰涎壅盛，四肢 逆冷。舌暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或微。治法：温阳益气，活血醒神方药：中风2号或参附汤合生脉散加减中风2号方药组成：人参10g 黄芪30g 制附子10g 石菖蒲15g 川芎20g 水蛭10g等 中成药：静脉滴注路路通或红花注射液，佐以参麦、生脉或参附注射液。 恢复期恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。恢复期的患者以非药物疗法为主。非药物治疗主张在中风发生或发生后72h、生命体征稳定早期介入，降低致残率，重塑运动模式。 风痰瘀血、痹阻脉络： 症见:半身不遂，口舌歪斜，半身不遂，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，便秘尿黄。舌质暗，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑 。治法:熄风化痰、活血通络方药:化痰通络汤加减天麻15g 钩藤12g 半夏12g 白术10g 茯苓15g 胆星5g 当归 10g 川芎 15g香附10g 丹参15g 陈皮 12g 红花 10g大黄5g 气虚血瘀：症状：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，自汗。舌质暗，舌苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 治法：益气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减黄芪30g 桃仁10g 红花10g 川芎 15g 当归15g 赤芍15g 丹参15g 地龙10g 僵蚕6g 鸡血藤20g 阴虚风动：症状：半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌质暗淡，少苔或光剥，脉细弦或数。治法：滋阴潜阳，熄风通络 方药：镇肝熄风汤加减 白芍25g 生地20g 天冬15g 麦冬30g 玄参15g 牛膝15g 生龙骨20g 生牡蛎20g 龟板20g 女贞子15g 丹参15g 当归10g 旱莲草 12g 2.非药物疗法：针灸头针：取顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线等双侧运动区和感觉区的穴位；体针：百会 四神聪 合谷 悬钟 足三里 后溪 肩髃 手三里 曲池 外关 三阴交 太冲等穴 临证加减 ：针灸治疗中风尿便失禁 取穴：腰奇 腰眼 百会 针刺治疗中风吞咽困难 取穴：金津玉液 风池（双） 廉泉（双）针刺治疗中风足内翻 取穴：丘墟透照海、太白透束骨、 交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉。针刺治疗中风口角歪斜 取穴：风池 地仓 颊车 迎香 推拿：适用于中风后半身不遂。取穴：风池 肩井 阳陵泉 天宗 曲池 合谷 环跳 手三里 委中 承山等穴 部位：颜面部、背部及四肢，以患肢为重点。 功能锻炼：半身不遂患者：宜适时进行患肢功能锻炼；失语患者：宜进行语言训练。五、护理 对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。 血压控制需适当，避免过高或过低。 积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。 饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。 生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。六、疗效标准1. 基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91%100%，病残程度为0级。2. 显著进步：神经功能缺损评分缺少46%90%，病残程度为1级3级。3. 进步：神经功能缺损评分缺少18%45%，病残程度为1级3级。4无效：各项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。七、出院标准 肢体功能基本恢复，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。项痹病由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。一、诊断本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条，第65款进行诊断。二、中医治疗方案颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点，故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3项。（一）分期界定按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为3-5天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受限；缓解期的治疗时间为10天（第4-14天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解，颈部活动有所改善；康复期为第3周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。（二）分期分型治疗1.急性期颈椎病症状复杂，但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩（1）应急措施:床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。腕踝针 取上5、6，留针24小时。（2）随症加减：颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5次。a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。出现脊髓受压症状、体征：下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。a严格卧床制动。b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。d微波 无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。2缓解期(治疗第4-14天) 患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。常规推拿治疗：治则：舒筋通络、整脊调衡目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。理筋：.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。.患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。整脊：复式拔伸整脊法患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10与前屈位20进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法1分钟。 或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。(2)随症加减风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。手法加减：.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、 风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。手法加减：.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。手法加减：a.头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。手法加减：a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。手法加减：a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。b.平推背部，从上往下，反复3遍。c.捏脊3-5遍、摩腹5-10分钟。气虚血瘀: 主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。手法加减：a.点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。d.摩腹5-10分钟。气虚湿盛：主症： 颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌、脉象：舌淡，苔厚，脉弦滑。手法加减：a.点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟。b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。c.摩腹以健脾化湿，约5-10分钟。（3）中药汤剂颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太阳之营卫不和，经输不利为基本病变。针对此基本病机，治当调和营卫，解肌舒经，桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。治则：实则泻之治法：疏风散寒祛湿通络治疗：桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌质暗脉弦。治则：实则泻之治法：行气活血化瘀通络治疗：桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。治则：实则泻之治法：健脾化湿 祛痰通络治疗：桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。治则：虚则补之治法：补益肝肾治疗：桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌质淡，少苔，脉细弱。治则：虚则补之治法：益气养血治疗：桂枝加葛根汤合补中益气汤加减气虚血瘀: 主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。治则：补虚泄实治法：益气养血 佐以温通血脉治疗：桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减气虚湿盛：主症：颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌淡，苔厚，脉弦滑。治则：补虚泄实治法：益气化湿、通络止痛治疗：桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减（4）颈椎牵引适用于各型颈椎病，可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。1天1次，10次为1疗程。禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者；颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。（5）其他辅助治疗针刺根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。取穴：风池，大椎，肩井，夹脊a转侧不利：外关，阳陵泉b俯仰不利：后溪，昆仑c头晕：太冲,三阴交d胸闷，出汗，心悸：内关，公孙e头晕，血压偏底：百会加灸f双下肢无力：足三里，阳陵泉理疗及局部外敷常用方法有中药熏蒸，中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。穴位注射可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、Vit B1、Vit B12、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。中成药制剂外用：伤科1号3康复期患者颈椎病的症状基本消失，但仍不耐劳作容易发作。此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。针对本期存在的颈椎局部紊乱初平，新的平衡刚刚建立，或未发病者内存有导致颈椎局部紊乱的因素，此期治疗的目的在于消除隐患，强化正气，防止已病者复发、未病者发病，故期治疗亦要突出二点，一是“舒”，即用舒筋活络的方法，使经脉通畅、经输和利，气血调和，颈椎柔顺。二是“固”，即通过扶助正气、调和阴阳，稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。(1)常规推拿治疗治则：通督强脊，扶阳固本目的：消除颈项背肌疲劳，增强颈椎的功能，巩固疗效，防止复发。操作：指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约5-10分钟。在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度以强筋壮骨。(2)颈椎功能锻炼颈椎医疗操：对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。具体描述如下：苍龟缩颈：如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。白鹅引颈：如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。三、疗效评估 治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。四、出院标准1. 通过保守治疗后，临床症状减轻或消失可认为显效，可以办理出院，并出院后随访治疗。腰椎间盘突出症诊疗常规定义腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。检查程序1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。2.望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。3.查体。（1）触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝， 背伸力是否减弱或消失等症。（2）腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。CT、MRI有无阳性提示。诊断依据1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。6.影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。鉴别诊断急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50以上。腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高5070受限，大于70则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。证候分型1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻， 脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色 白，手足不温，少气懒言， 腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。分型根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。（一）青少年型（软骨板破裂型）1.多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。2.伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显，为少年患者的特点，表现为腰曲平直、反张及侧弯。4.X线侧位片显示腰生理前突消失，患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清，有时出现小骨片阴影，CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。（二）弹力型（弹力突出）1.青壮年多见，发病多与跌、扑、闪、扭有关。2.发病急，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难，动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢串痛多于双侧串痛。3.咳嗽征常为阳性，抗痛性腰椎侧弯，定向性腰活动受限。4.X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄，但椎间隙高度正常。CT扫描显示边缘整齐的突出块影。（三）退变失稳型1.中年人多见，往往在轻微的不随意的小动作情况下发病，突然腰痛，腰肌痉挛，在某种姿势下不敢活动。经卧床休息，腰部痛点封闭，或适当的推拿手法，有时可有立竿见影的效果，但易复发。2.沿坐骨神经放射性疼痛，疼痛的强度随纤维环破裂的程度，突出物的大小、形态及部位而定。3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛，有时出现双下肢交替性放射痛，脊柱外形变化较轻，腰椎侧突的方向时有变化。4.X线显示患椎间隙变窄，椎体终板缘骨密度增高（软骨板退变），立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大，椎体向前或向后滑移，正位显示患椎向左或向左旋转移位，棘突旋离中轴线，小关节不对称。CT扫描显示关节突错位、不对称，椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆，有时表现为髓核碎片挤入椎管。（四）增生狭窄型1.中老年人发病率高。2.腰腿痛病史长，常为轻重不等的反复发作，疼痛程度较轻，下肢麻木，胀、沉、酸、困的感觉较明显，气候变化、精神及身体疲劳时加重。3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点，晨起时腰部发僵，活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好转可以继续步行，但不久，又出现下肢麻木及串痛。4.腰部曲线的改变较固定，常有代偿性腰形异常。5.主观症状多于客观体征，如直腿抬高试验阳性率较低。6.X线显示患椎间隙变窄较明显，椎体边缘硬化骨赘形成，有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。CT或MRI检查，可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。 治疗方案一、急性期（一）临床表现1.腰腿疼痛剧烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活动功能严重受限，生活不能自理。2.腰椎明显畸形，腰肌、髋部明显压痛。3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于30。4.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。（二）治疗 急性期患者应首先卧硬板床休息3天，排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。卧床休息期间，同时开展以下治疗。1. 静滴。方案药 物治 疗天 数适 应 症静滴1组5%葡萄糖 250ml iv drip qd；复方丹参注射液20ml iv drip qd； 20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd3髓核突出，神经根明显受压，伴有水肿。表现为腰部疼痛剧烈，放射痛的同时伴有刀割样疼痛，夜间疼痛更甚，难以入睡，活动严重受限。腰椎明显畸形，腰肌、髋部明显压痛；直腿抬高试验小于30。静滴2组5%葡萄糖 250ml iv drip qd；复方丹参注射液20ml iv drip qd； 20%甘露醇250ml iv drip qd5101. 用静滴1组液治疗5次后，急性症状、体征明显好转后，改用本组液体。2.慢性期。表现为：（1）腰腿部疼痛尚能忍受，翻身、行走等活动无明显受限；（2）腰椎伴有不同程度的侧弯畸形；腰部活动功能某些方位受限，如前屈或后伸；（3）挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验，上述4项试验12项呈阴性，其中直腿抬高试验大于30，小于60。2.口服VB1、VB6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。3.配合远端穴位，针灸（或电针）止痛或远端穴位按摩止痛，切忌在病变局部进行手法治疗。针灸（或电针）选穴：大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴：阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。4.内服中药。腰腿痛方，温服，150ml，Bid。5.局部理疗（牵引除外）。神灯、离子导入，每日2次。6.局部拔罐。每日1次。7.穴位注射。8.封闭。二、慢性期（一）患者急性期过后，主要临床表现：1.腰腿部疼痛尚能忍受，翻身、行走等活动无明显受限；2.腰椎伴有不同程度的侧弯畸形；腰部活动功能某些方位受限，如前屈或后伸；3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背伸试验，上述4项试验12项呈阴性，其中直腿抬高试验大于30，小于60。（二）慢性期应采用以下治疗方法.静滴：用静滴组液。2.按摩（）在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。（）腰椎两侧连续按压（以痛点为主）。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。（）按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（阿是穴）；髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。（4）根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象，有针对性的采取矫正畸形法，如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。（）适当动法。3.中药内服腰腿痛方（药物略）功用：滋补肝肾，活血化瘀，舒经通络，散寒止痛。适用于腰腿痛。 用法用量：温服，150ml，Bid。4.中药腾洗用中药腾洗腰部腾洗方（药物略）功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水40005000毫升，煎煮2030分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷，每次30分钟，每日一次，每袋药可用23天。5.中药熏洗活血止痛洗剂（药物略）功用：舒筋活血，消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。 6.中药外敷易水膏（药物略）功用：舒经活络止痛。适用于腰腿痛。用法：选肾俞、阿是穴敷贴，3天换一次，一个月一疗程。7.针灸（或电针）选穴：大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。8.拔罐局部针刺放血拔罐。每日1次。9.理疗、牵引。如神灯、离子导入，每日1次。注意事项1.推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。2.治疗期间，患者应卧硬板床休息，注意腰部保暖。3.腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。入院指征1.初发严重腰腿疼痛，卧床休息无缓解。2.慢性腰腿痛，急性发作，影响生活自理与工作。3.诊断明确，因腰腿疼痛，要求入院治疗者。疗效标准1.治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验70以上，能恢复工作。2.好转：腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。 出院标准1.经治疗后达到治愈标准者。2.经治疗后达到好转标准，要求出院者。临床评定指标治愈率74.5%好转率20%未愈率5.5%病死率02011年康复科中医优势病种疗效分析及优化总结脑卒中后遗症疗效与特色分析一、疗效评估根据中风的发病特点、现代康复理论的认识及中医非药物疗法的特点，我们把中风分期论治，分为三期即弛缓期、痉挛期、恢复期。弛缓期的临床表现为患者的偏瘫侧肢体弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，多是中风的早期；痉挛期的临床表现为明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛；恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。临床针对性更强，提高了疗效。但因应用时间尚短，有待进一步通过实践不断完善。为提高患者的日常生活工作能力，针对一些中风后遗症状，我们采取相应的个体化治疗：如针刺治疗中风尿便失禁，针刺治疗中风吞咽困难等；据此立项的河南省周口市中医药管理局课题电针治疗卒中后吞咽障碍的临床研究均已结题、推广。中风后吞咽困难是临床上的常见病、多发病，本课题旨在观察针刺疗法治疗中风后吞咽困难疗效：将60例患者分为治疗组和对照组：治疗组30例患者中痊愈5例，显效10例，有效12例，无效3例，有效率达90%；对照组30例患者中痊愈4例，显效8例，有效13例，无效5例，有效率达83.3%；两组疗效经Ridit分析，治疗组与对照组相比较存在显著差异（P0.05）。二、中医治疗难点分析1.脑卒中是临床常见、多发病，起病急骤，症见多端，变化迅速。其发病率、病死率、致残率、复发率仍居高不下，这意味着对脑卒中的预防和救治缺乏有效措施。而针对老年人的救治就更为困难，老年人往往一人多病，因病致残，病残交织，互为因果。虽然西医学对脑梗死急性期、超早期的溶栓、抗凝、降纤等治疗及出现脑疝、合并重症感染、消化道出血、继发癫痫大发作等治疗；脑出血急性期脱水，降颅压等的治疗存在一定优势，但老年人能够接受溶栓、抗凝、降纤、脱水、降颅压等治疗很少。而中医药在治疗脑卒中具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。那么如何针对老年人的生理病理特点，发挥中医药优势，制订适用于老年脑卒中病人的动态辨证论治体系是我们面临的一个难题。2.脑卒中患者多遗留有口眼歪斜、半身不遂、舌强语謇等一系列残损，近些年对国内外相关资料的整理研究及相关临床研究的不断深入，我们发现，由于现代康复的介入，特别是在急性期的介入，对于减少严重残障，降低复发率，提高患者生活能力和生活质量，具有良好的疗效。那么，如何把中医的非药物疗法与现代康复结合起来，是使患者提高生活质量、减轻致残率的重要一环。3.目前治疗脑卒中的治疗方案繁多，如中药配合高压氧、针灸、功能训练、心理疗法、推拿、药枕法、穴位注射等均取得一定的临床疗效。如何利用卫生经济学帮助临床选择最佳治疗方案，以期以最小成本获取最大效益具有重要指导意义。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死脑卒中中的作用，并使其疗效优势得到认可。优化方案我科室提出如下解决措施和思路：1.老年期是人生中的一个特殊时期，要充分了解老年人的生理、心理、病理、社会生活的特点及规律以及老年人用药的特殊性，并且进一步加强中医药在预防脑卒中危险因素及脑卒中病发生的古籍文献研究，以及饮食疗法、药物治疗、养生保健等方面的研究力度，并且全面地了解和掌握患者的全部病史，抓住主要矛盾，权衡利弊缓急，制订出适用于老年脑卒中人群的个体化的中医辨证施治体系。2挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，尤其是中医学传统的经络学说，充分发挥针灸、推拿等优势，正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法，优化康复方案，使医务人员、患者、家属和全社会都要建立全新的康复观念，康复必须与早期的救治同步开始，密切配合，相互为用，以提高疗效，减轻致残程度，提高生存质量。 3.脑卒中乃是多因素所致的一组疾病，病情复杂，必需针对多因素、多系统、多环节、多水平，利用各种给药途径、各种治疗手段，整体与局部、宏观与微观、病证与病因、药物治疗与康复技术等相结合，全方位地采取综合治疗措施，整理和制定出治疗脑卒中的最佳的、切实可行的、所需治疗费用最低的诊疗方案，并发挥综合效能，以提高救治水平。项痹病疗效与特色分析一、中医治疗效果：以推拿为主的中医药综合分期治疗方案是我科近几年来临床经验的总结,尤其在这一年多的专科建设过程中,我们以诊疗方案的梳理、修订为契机,严格规范各级医生的诊疗行为,以目前梳理好的方案指导临床,疗效确切,主要体现在:1.迅速缓解疼痛与眩晕症状我们在门诊及病房观察到,约30%的病人经1次单纯的推拿治疗后疼痛与眩晕症状即可马上缓解，患者常诉“颈项背部顿感轻松”、“头脑一下子清醒多了”，3-5次治疗后症状可基本消失；约50%的病人经3-5次中医综合治疗后疼痛与眩晕症状可明显减轻进入缓解期;约10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛、抗眩晕药物。2.改善颈椎的活动功能手法矫正颈椎后关节错位，配合穴位注射、刮痧等消除颈项背部的条索、结节等阳性反应点，消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感，经3-5次治疗即可明显改善颈椎的活动功能。3.消除耳鸣、耳痛、视物模糊、眼眶胀痛、心悸或改善失眠等症状患者常因以上症状就诊于内科、五官科，部分患者或经检查无明显器质性问题未予治疗、或者经药物治疗效果不显，考虑颈(脊)源性相关者，推拿治疗可获良效，一般1-2次明显改善，一个疗程（10次）左右可基本消除，同时我科室开展神经阻滞术对颈源性眩晕有特效。4.加强颈椎功能，减少复发在康复期手法可消除颈项背肌疲劳，巩固疗效，配合患者颈椎主动功能锻炼为主，加强颈椎周围肌肉力量，以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复，据临床随访，能坚持功能锻练者，较少复发。5.改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神情志症状，提高生活质量颈椎病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力，患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状，随着颈椎病各种临床症状的改善，大部分患者（80%以上）可以恢复工作能力，生活质量明显改善。二、中医治疗难点 1.急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物；经以上治疗效果不佳的可以考虑行神经阻滞。2.部分患者的眩晕症状难以彻底消除，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者；3.部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效；4.部分患者颈椎失稳，导致易复发；5.有脊髓明显损伤的症状与体征；优化方案针对难点的中医治疗应对思路为了进一步发挥中医综合治疗颈椎病的优势，本专科拟提出以下解决问题的思路和措施： 1.加强团队的业务学习和培训，提高专科医生的综合素质，进一步提高颈椎病临床诊疗水平。以疼痛、肢麻、肌萎缩为主攻方向，请骨科、影像科及解剖学专家讲座、会诊，提高各级医生定性定位诊断的能力；进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法，并学习、借鉴协作组内各兄弟单位的经验，筛选更有针对性的治法，提高临床疗效。以眩晕为主攻方向，请神经内科、耳鼻喉科、超声科等专家讲座、会诊，进一步明确跟颈椎相关的眩晕范畴，立足于本专科，吸收相关专业的治法，综合治疗，提高临床疗效。开展科内的内经、伤寒等中医经典专家作系列讲座，提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种(颈椎病)中药饮片使用率病房达到80%、门诊达到30%以上，提高临床疗效。2. 在整个临床治疗过程中，颈椎的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响颈椎病的“瘥后防复”，也导致继发的颈椎相关疾病的产生。整理古文献中导引功法，结合现代康复运动疗法，总结能增强颈椎功能的有效功法，针对性解决颈椎失稳问题，巩固临床疗效、减少复发。3.加强健康宣教，帮助人们提高日常颈椎保健知识，预防为主，重视未病先防、瘥后防复两个环节。4. 在重点专科协作组平台开展颈椎病中医药