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营养障碍性疾病 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 张志泉 概述 定义： 营养物质 过多 过少 代谢障碍 临床表现 营养素 n蛋白质 n脂肪 n碳水化合物 n维生素 n矿物质 n水 供能物质 营养物质动态平衡 储存 营养物质 摄入吸收 累积 消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 基础代谢 运动 生长 疾病 平衡与失调 不足 过剩正常 肥 胖 症 营养不良 小儿对能量 需要的特点 基础代谢 食物特殊动力作用 排泄的消耗 生长发育所需 活动所需 发病率 天津市中小学校学生营养状况调查： （中国健康教育杂志99年6期） 6762名(男生3523名，女生3239名) 营养状况良好者检出5040人，占74.53% 超重及肥胖检出1120人，占16.56%； 营养不良检出611人，占9.04%。 发病率 深圳中小学生营养状况调查 （现代预防医学2003年2期） 中小学生491785人 营养正常：84.2% 营养不良：10.7% 肥胖症：5.1% 蛋白质蛋白质- -热能营养不良热能营养不良 protein-energy malnutrition （PEM） 一.概述 蛋白质蛋白质- -热能营养不良热能营养不良 定义 能量和/或蛋白质不足消瘦或水肿器官功能紊乱 营养不良的物质代谢 营养物质 摄入吸收 消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 疾病 低血糖 低胆固醇 低蛋白 消瘦 一.概述 1. 发病率:经济发展、自然灾害 2. 岁 多见 3. 危害性大 二二. .病因病因 n 长期摄入不足主食选择不当 喂养不当 辅食添加不当 不良饮食习惯 n 消化吸收障 消化道畸形 长期慢性腹泻病 n 需要量增多 急、慢传染病 双胎、生长发育过快 n 消耗量过大 恶性肿瘤 其它消耗性疾病 三.病理生理 n新陈代谢异常 消耗 累积 新陈代谢失常新陈代谢失常 n糖：消耗，糖原累积低血糖 n脂肪：消耗皮下脂肪消失血清胆固醇 肝脏负担肝脂肪变性 n蛋白：消耗血浆蛋白胶体渗透压水肿 n水电解质：组织消耗 水消耗低渗 n维生素、微量元素缺乏 各器官功能下降 n消化功能下降：肠壁变薄，酶分泌、活性 消化功能腹泻 n循环系统：心肌收缩力血压低，脉搏细弱 n肾功能下降：浓缩功能尿比重 各器官功能下降 n中枢神经系统：运动语言发育迟缓，不活泼 重症者精神萎靡或抑制兴奋交替 n免疫功能：白细胞吞噬功能、抗体细胞 免疫、体液免疫均各种感染、 结核菌素试验阴性 四四. .临床表现临床表现 1. 体重不增或减轻皮下脂肪减少 消瘦 生长发育速度减慢或停滞 2. 皮下脂肪消失的顺序：腹部躯干、臀部及 四肢面颊部 3. 严重时出现代谢紊乱及器官功能低下表现 临床分度 分 度度度度 体重降低10-25%25-40% 40% 皮下脂肪（cm）0.8-0.4 0.4消失 消 瘦不明显显明显显皮包骨 身 长长尚正常低于正常 明显显低于正常 皮 肤尚正常稍苍苍白苍苍白、干皱皱 肌 张张 力正常松弛肌萎缩缩，低下 精神状态态稍不活泼泼多哭 易疲乏 呆滞、反应应差 抑制/兴奋兴奋 交替 四四. .临床分型临床分型 消瘦型（marasmus）：热能严重不足，表现 为消瘦、皮下脂肪减少、皮肤弹性下降 身材矮小。 浮肿型（kwashiorkor）：蛋白质严重不足， 表现为眼睑及身体低垂部位水肿， 常伴腹泻。 混合型：介于两者之间。 n 所有类型均可伴其他营养素缺乏 临床分型 分 型 供给不足 体 重 脂 肪 水 肿 n消瘦型 能 量 + + n水肿型 蛋白质 + + + n混合型 能 量 + + + 蛋白质 诊断分型 体重低下: Wt X-SD(同年龄、同性别 ） （underweight） 提示营养不良 生长迟缓: H X-SD(同年龄、同性别） （stunting） 提示慢性营养不良 消 瘦: Wt X-SD(同性别、同身高 ） （wasting） 提示急性营养不良 并发症 1.各种感染：呼吸道、消化道、尿道、中耳炎等 2.维生素缺乏：维生素A、B、C、D、K 3.缺铁性贫血（iron deficiency anemia） 4.自发性低血糖（spontaneous hypoglycemia） 实验室检查 n血糖、胆固醇下降 n血浆蛋白下降：白蛋白、总蛋白、转 铁 蛋白、甲状腺素结合前蛋白 、 铜兰蛋白等 n各种酶下降：碱性磷酸酶、淀粉酶 n各种微量元素下降：铁、锌 五五. .诊断诊断 n 诊断要点 1. 小儿的年龄及喂养情况； 2. 体重不增或体重下降； 3. 皮下脂肪减少； 4. 全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的 表现。 五五. .诊断诊断 n 早期诊断 1.代谢周期较短的血浆蛋白 视黄醇结合蛋白（半衰期10小时） 前白蛋白（半衰期1.9天 ） 甲状腺结合前白蛋白 （半衰期2天） 转铁蛋白（半衰期3天 ） 2. 胰岛素样生长因子1（IGF-1） n 临床程度轻度 中度 重度 n 临床类型水肿型消瘦型 混合型 n 并发症诊断 六六. .预防预防 n合理喂养 n纠正先天性畸形 n预防各种传染病 七七. .治疗治疗 n 祛除病因 n 供给营养 n 促进消化功能 n 治疗并发症 n 加强护理 热量供给量热量供给量 病情越重，开始供给的热量越小 120 Kcal/kg150 Kcal/kg 60Kcal/kg120Kcal/kg150Kcal/kg 40Kcal/kg60Kcal/kg120Kcal/kg150 Kcal/kg 供给种类供给种类 自然食物：乳类、稀释奶、酸奶、脱脂奶 瘦肉、鱼、蛋 要素饮食：葡萄糖、氨基酸、甘油三脂 无机盐、维生素、微量元素 静脉高营养:脂肪乳、氨基酸、水解蛋白 血浆、全血 供给方法 母乳喂养 人工喂养 静脉高营养：部分静脉高营养 全静脉高营养 促进消化，改善代谢促进消化，改善代谢 消化酶：胃蛋白酶、胰酶 蛋白同化类固醇制剂： 苯丙酸诺龙，促蛋白合成 胰岛素：促糖原合成 补充维生素、微量元素 治疗并发症治疗并发症 n抗感染 n纠正脱水、电解质紊乱及酸中 毒 n预防及抢救自发性低血糖 n补充维生素：A、B、C、D n补充铁剂及微量元素 Malnutrition n Worldwide，malnutrition is one of the leading causes of morbidity and mortality in childhood. n Malnutrition may be due to improper or inadequate food intake or may result from inadequate absorption of food. Insufficient food supply ，poor dietary habits，food faddism，and emotional factors may limit intake. Certain metabolic abnormalities may also cause malnutrition. Requirements for essential nutrients may be increased during stress and disease and during the administration of antibiotics and of catabolic or anabolic drugs. Malnutrition may be acute or chronic，reversible or irreversible. n Precise evaluation of nutritional status is difficult. Severe disturbances are readily apparent，but mild disturbances may be overlooked，even after careful physical and laboratory examinations. 复习思考题 n哪些原因可引起营养不良？如何预防？ n各种不同程度的营养不良各有哪些临床表现 ？ 小儿肥胖症 Obesity 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 张志泉 肥胖 n累积消耗 消耗 累积 定义定义 长期能量摄入 /消耗 体内脂肪 体重超过同性别、同身高小儿 正常标准体重的20%。 概述 世界心脏病联合会的最新统计资料， 世界上有10亿人口体重超重或肥胖， 肥胖有可能取代吸烟成为导致心脏病的最主 要杀手。 19861996年 儿童期单纯肥胖症研究 中华儿科杂志 1998年第36卷第7期 19861996年在儿童期单纯肥胖研究 学龄前期(07岁)单纯肥胖症检出率长期居高 不下(全国平均2 .0%，有的地区高达 17.5%)，年增长率失控(全国平均9.1%，有 的地区高达30%)。肥胖在儿童期即已损伤儿 童心肺功能，妨碍有氧能力发育。 我国11城市儿童单纯性肥胖症调查及 影响因素分析 同济医科大学学报 1999年第28卷 第5 期论著 11个城市中、小学生单纯性肥胖症 总发病率6.37%，男生 8.22% 女生 4.36% 深圳市肥胖发病率最高(12.70%) 安庆市肥胖发病率最低(3.36%) 相关因素 年龄分布: 11岁以前发病率随年龄的增长而上升， 11岁以后呈明显下降趋势 性别分布：男生检出率明显高于女生 巨大儿与单纯性肥胖相关性分析 上海预防医学杂志2002年5期 巨大儿：出生体重4000g 发生率：八十年代：3.5% 九十年代：10.0% 学龄期、青春早期肥胖发生率： 巨大儿组：16.3% 对照组：8.6% 危害性 高血压 糖尿病 冠心病 痛风 猝死 肥胖症的物质代谢 营养物质 摄入吸收消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 运动减少 累积 病因病因 n n 单纯性肥胖症单纯性肥胖症 （simple obesitysimple obesity） n n 继发性肥胖症继发性肥胖症 （ secondary obesitysecondary obesity） 单纯型肥胖：9597% 营养摄入过多：怀孕后3月、婴儿期、青春 期 摄入过多引起脂肪细胞数目增加 其余时期引起脂肪细胞体积增大 n 活动量少：消耗减少 n 遗传因素：父母均肥胖后代肥胖率7080% n 其 他：精神创伤、心理因素 继发性肥胖：35% n定义 继发于各种内分泌疾病 遗传性疾病的某些综合症 n特点 身体脂肪分布不均匀， 常伴有肢体畸形及智能障 碍 临床表现 n年龄：好发于婴儿期、56岁、青春期 n食欲：旺盛、喜甜食 n体重：超过正常20% n体型：皮下脂肪丰满、分布均匀 n心理障碍：自卑、胆怯、孤独 临床表现 肥胖换气不良综合征（pickwickian syn) 过度肥胖 胸廓-膈肌运动 肺换气量 缺氧、气急、紫绀、红细胞增多、 心脏扩大、充血性心力衰竭甚至死亡 超重、肥胖对儿童行为影响的初探 n812岁儿童327人，筛查出肥胖儿童，按 11的比例随机选出同年龄、同性别的超重儿 童以正常儿童作对照组。 n测定方法 采用Conner教师评定量表，进行现 场答卷、测试。 n结果：高年龄男生组儿童在 情绪障碍和社会 合作能力方面有显著性差异（P0.05) Conner教师评定量表 n情绪障碍表现 有突然发脾气和有一些不可预测行为 好噘嘴、生闷气； 情绪改变迅速和激烈； 好争吵； 易激惹，好冲动。 Conner教师评定量表 n社会合作能力障碍： 显然不受同学们欢迎 与其他同学相处不好 与同学不能合作 与老师不能合作 不愿参加班上集体活动 不积极参加班上体育活动 实验室检查实验室检查 n血酯:甘油三酯、胆固醇 n血清脂蛋白:-脂蛋白 n高胰岛素血症 n生长激素:血生长激素水平 血生长激素刺激试验的峰值 诊断诊断 n小儿体重超过同性别、同身高正常小 儿均值的20%以上者便可诊断为肥胖 症 n分度：轻度肥胖 20%-29% 中度肥胖 30%-39% 重度肥胖 40%-59% 极重度肥胖 60% 鉴别诊断鉴别诊断（继发性肥胖症）（继发性肥胖症） 遗传性疾病 Prader-illi 综合征：基因缺陷性疾病，身材 矮小、智能低下、外生殖器发育不良 Laurence-oon-Biedl 综合征：弱智、视网 膜色素沉着、多趾、性功能减低 Alstrom 综合征：视网膜色素变性、失明、神 经性儿聋、糖尿病 鉴别诊断鉴别诊断（继发性肥胖症）（继发性肥胖症） 内分泌疾病 n肥胖生殖无能症（Froehlich syn.)： 继发于下丘脑、脑垂体病变 向心性肥胖，手指、脚趾纤细，身材矮 小 第二性征延迟出现或不出现 n其他内分泌性疾病：肾上腺皮质增生症 、 甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症等 治 疗 治疗的禁忌 1. 禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法； 2.禁止短期、快速“减肥” 或“减重”； 3. 禁止使用“减肥药物”或“减肥食品”； 4.禁止使用手术治疗，或所谓的“物理治疗”，如振 荡法。 治 疗 治疗的概念 1. 在儿童期对肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行 减少体重为目标的所谓“减肥”或“减重”的治疗。 2. 体重控制指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增 进身心健康为内容的综合生理心理调控理论， 治 疗 治疗目标 1. 儿童期体重控制的第一线目标：促进生长发育、增强 有氧能力、提高体质健康水平、取得体育课程高分或满 分，控制体脂增长在正常速率范围内。 2.儿童期体重控制的远期目标：养成科学、正确和良好的 生活习惯、保持身心健康发育、培养没有心血管疾病危 险因素的一代新人。 治治 疗疗 n饮食疗法 n运动疗法 n药物疗法 饮食治疗 n培养良好饮食习惯 少食多餐、不食零食 n合理饮食结构 低脂、低糖、高蛋白 肥胖儿童的运动处方 1.设计原则：安全性，趣味性，经济性 便于长期坚持，有效减少脂肪 2.设计要素：重视有体重移动的运动， 运动中距离比速度更重要 应注意柔韧性运动。 3.运动形式：有氧运动，技巧运动。 药物治疗 儿童不主张应用减肥药物 预 防 中国儿童单纯肥胖症的危险因素： 1.家长动机因素：过度保护，过度喂养； 2.西方饮食模式：高脂快餐，软饮料，甜食/冷饮， 3.传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食，大吃大喝 重肉/油 ，轻菜/果； 4.运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少； 5.静坐生活方式：活动空间小，学习负担过重 1.人群一级预防 1.社会组织和媒介开展社会动员，使人们对肥胖 症有正确认识(既不麻痹，又不紧张恐惧)，改 变不良的生活方式，饮食习惯和膳食结构，控 制肥胖症的发生 2.提高对危险因素易感人群的识别，并及时给予 医疗监督，控制肥胖症的进展 2.婴幼儿期预防： n强调母乳喂养 n人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。 n生后3个月内避免喂固体食物。 n生后4个月已经成为肥胖，避免继续摄入过 量热卡，68个月肥胖儿童尽量减少奶入量 ， 代之以水果蔬菜； n不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段 3.学龄前期预防 n 养成良好的生活习惯和进食习惯 n 不偏食糖类，高脂，高热食物 n 养成参加各种体力活动和劳动的习惯 n 防止养成静坐式生活。 4.青春期及青春早期预防： n关键时期-危险时期：除肥胖外，心理上的压 力也增大。追求苗条体型，片面追求节食， 禁食，盲目服用减肥食品或药品，造成精神 性厌食、损伤或死亡。 n健康教育的重点：加强对营养知识和膳食安 排的指导，运动处方训练的指导，正确认识 肥胖 Obesity n The identification of obesity and overweight in childhood and their management is an important aspect of preventive pediatrics and public health wi