脊椎四肢神经系统反射检查.ppt

黑龙江中医药大学诊断教研室黑龙江中医药大学诊断教研室 王艳芬王艳芬 脊柱与四肢，神经反射检查 要求 1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的 临床意义 2、掌握神经反射的检查方法及临床意义 脊柱(Spine) 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的 重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病 变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限 等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否 受限、有无压痛及叩击痛。 脊柱弯曲度 (一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖 以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红 色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常 人无侧弯 脊柱弯曲度 (二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)， 也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷， 头颈部前倾。 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因 佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失 。 脊柱弯曲度 结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下 段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突 出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其 它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴 结核。 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)： 多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部， 脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强 直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有 骶髂关节炎。 强直性脊柱炎 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因: 脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人, 累 及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; 胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或 神经根压迫症状。 脊柱弯曲度 脊柱后凸原因 其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸 ，可发生于任何年龄组，青少年胸段下 部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿 势不良或脊椎骨软骨炎。 脊柱弯曲度 2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前 凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向 前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量 腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后 脱位 脊柱弯曲度 3. 脊柱侧凸：(Scoliosis )脊柱离开后正中线向左或 右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸 按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis 脊柱弯曲度 1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱 的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。平 卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因：A. 儿童发育期坐立姿势不端正。 B. 侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。 脊柱弯曲度 2. 器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连， 肩部或胸廓的畸形。 脊柱活动度 (一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位 的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段 活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45 脊柱活动度 检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸 、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变 形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以 免损伤脊髓。 脊柱活动度 （二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于： 1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。 2 颈椎、腰椎骨质增生。 3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。 5 腰椎间盘突出。 脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指 从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘 突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨 折。 椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。 脊柱压痛与叩击痛 (二) 叩击痛： 方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置 于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手 背，观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩 击痛的部位多示病变所在。 第二节 四肢与关节 四肢(four Limbs )及关节(articulus)的检 查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四 肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动 情况等。 一 四肢 (一) 形态异常 1. 匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指 甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙 、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊 乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原 疾病，偶见于甲癣及风湿热。 匙状甲 一 四肢 2. 杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、 呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾 )节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈 拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾) 甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒 性损伤。 杵状指 一 四肢 与杵状指相关的疾病 1、 呼吸系统 : 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、 脓胸。 2、 心血管系统: 发绀性先天性心脏病、感染性心肌 炎、亚急性感染性心内膜炎。 3、 消化系统: 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结 肠炎、肝硬化。 4、 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 一 四肢 3. 肢端肥大症： 青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功 能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞 增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不 能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增 生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。 一 四肢 4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外 翻达35。 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为 足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。 足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后 遗症。 足内翻 足外翻 一 四肢 5. 骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部 可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。 关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸 屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。 一 四肢 6. 肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小 ，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常 见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下 肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、 横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。 肌肉萎缩 一 四肢 7. 下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静 脉)血液回流受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿 肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。 静脉曲张 一 四肢 8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为 压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：甲低。 单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿 双下肢凹陷性水肿 单侧肢体水肿 二 关节 关节(articulation)是骨骼的间接连接。 关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼 间的活动及各种不同范围的运动功能。 二 关节 关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明 显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提 示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳 性。 膝关节检查浮髌试验 (一) 关节形态异常 腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压 痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起 ，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。 类风湿关节炎 (一)关节 形态异常 2. 指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤， 进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节), 见于OA。 (一)关节 形态异常 3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液 征，见于RA 、OA、外伤和结核。 4. 拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于 痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。 双膝关节肿胀 左足痛风性关节炎 双手痛风石 三 神经反射检查 反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受 器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射 弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响( 减弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反 射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺 激的部位,将反射分为浅反射和深反射。 一 浅反射 1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内 上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触 病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合 ，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接 角膜反射。 角膜反射 反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼 轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病 变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神 经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 角膜反射 一 浅反射 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松， 然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个 部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩 腹壁反射 上部腹壁反射消失病损定位于胸髓78节 中部腹壁反射消失病损定位于胸髓810节 下部腹壁反射消失病损定位于胸髓1112节 上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症 、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。 腹壁反射 腹壁反射 一 浅反射 3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内 侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部 病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。 二 深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感 觉器完成，故称深部反射。 二 深反射 1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人 屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌 腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反 应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反 射中枢在颈髓56节。 肱二头肌反射 肱二头肌反射 肱二头肌反射 二 深反射 2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ： 医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘 部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突 上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收 缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78 节。 肱三头肌反射 肱三头肌反射 二 深反射 3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并 使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩 桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘 。反射中枢在颈随5节。 桡骨膜反射 桡骨膜反射 二 深反射 4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然 悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下 肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩 击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿 伸展。反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱 病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。 膝反射 二 深反射 5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、 下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌， 使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反 应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 跟腱反射 跟腱反射 深反射 临床意义：深反射的减弱或消失多为器质 性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊 髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。 三 病理反射 椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制 功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的 婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现 上述反射现象。成人出现为病理反射。 三 病理反射 .Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直 ，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前 划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其 他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。 Babinski 征 Babinski 征 Babinski 征 病理反射 .Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘 用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。 Oppenheim征 病理反射 .Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位， 以适度的力量捏，阳性同babinski征。 Gordon征 病理反射 .Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。 Chaddock征 Chaddock征 三 病理反射