《跟腱断裂》PPT课件.ppt

1 骨科缝合技术基础培训 Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会创伤学组 推荐医师培训项目 2 3 跟 腱 断 裂 中国人民解放军总医院骨科 唐佩福 陈华 4 1、发病机制 2、漏诊原因 3、临床表现 4、治疗方法 急性损伤的治疗 亚急性损伤的治疗 陈旧性损伤治疗 跟腱断裂合并皮肤缺损 5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮） 讲义提纲 5 踝在过伸位突然用力，断裂多发生在 跟腱断裂 跟腱止点上方26cm 6 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄。 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少. 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱 组织变脆，影响跟腱血供。 发病机制 7 跟腱断裂诊断不困难， 但容易被年轻医生忽视而漏诊 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详 细检查； 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。 漏诊原因 8 跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性， Thopmson征阳性。 临床表现 T2T1 MRI 9 跟腱损伤伤后10天为急性损伤；1020天为亚急性损伤；20天 后为陈旧性损伤。 病理变化 伤后20天以后 跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持 力强。 伤后1020天 腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变 脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低； 伤后1周内， 最多不超过10天 跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很 轻，缝合组织对缝线的把持力好； 10 1、发病机制 2、漏诊原因 3、临床表现 4、治疗方法 急性损伤的治疗 亚急性损伤的治疗 陈旧性损伤治疗 跟腱断裂合并皮肤缺损 5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮） 讲义提纲 11 讨论的问题 手术保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 12Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures. The journal of bone joint surgery. 2005,87(10):2202-2211. 13 Meta分析总结随机、对照实验 文献追踪了EMBASE CINAHL MEDLINE等3个数据库 ，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3 位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。 包括12项研究，设计800名患者 14 Incidence of rerupture 12.6% 3.5% 15 Incidence of infection 4.0%0% Incidence of complication 34.1%2.7% 16 文章结论 跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗 伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗 老年人 年轻人 17 讨论的问题 手术保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 18 改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、 有效、实用，是跟腱修复最佳方法 。 急性损伤 19 急性损伤-缝合方法 20 Wan Shengxiang et al. Journal of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564 不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高 ，到42天时达最高水平。Tsuge缝合和改良 Kessler缝合所产生的张力最高 急性损伤-缝合方法 21 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 从上表面环锁 环锁位置 Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520 从侧面环锁 22从上表面环锁从侧面环锁 结扎点靠近 断端 结扎点远离 断端 Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 23 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大 抗张强度（N） 从上表面环锁 从侧面环锁 间距（mm） Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520 24 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大 结扎点远离断端结扎点靠近断端 Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520 侧面环锁 上面环锁 张力强度（N） 25 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 Kessler缝合法获得最大抗张强度: 环锁位置在侧面 结扎点远离断端 Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520 26 讨论的问题 手术保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 27 皮肤 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱周组织 跟腱 28 手术并发症的预防 手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后 跟腱内侧纵切口（外侧、正中） 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂 肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后 石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。 29 经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降 低伤口感染的风险 再断裂 感 染 4% 2.4% 26%8% 30 伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织 脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底 不能端对端直接缝合 V-Y成形术 亚急性损伤的治疗 31 亚急性损伤-Abraham V-Y缝合 32 跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张 力，跟腱短缩往往不能端端缝合。 跟腱短缩6cm Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱 瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔 筋膜移植等方法 陈旧性跟腱断裂 1 2 3 33 12 34 56 陈旧性跟腱断裂手术过程 Lindholm法 34 局部减张缝合/游离皮片移植难成功 跟腱断裂伴皮肤缺损 带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损； 带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损； 吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损； 跟腱替代物修复跟腱缺损。 35 外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有 腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外 行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后 跟部皮肤缺损在8 cm之内，应用此岛状瓣较 为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较 为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手 术简便，皮瓣成活率高。 外踝后动脉岛状皮瓣修复 36 如何加强跟腱 利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植 37 术后康复 weeks123456789101112 支具25-30踝跖屈去除支具 负重扶拐下地活动，不能负重部分负重 逐渐 全足 负重 全足负重 运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习 康复 10-14天拆 线 物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等 38 激素与跟腱断裂 39 男性，25岁，跟腱炎，激素局部封闭治疗5次。篮球运动时导 致跟腱断裂，切开端端吻合、腓骨长肌腱加强。 激素与跟腱断裂-病例 40 小腿内侧皮瓣转移 术后15天 术后1年功能情况