ICU病人心搏骤停教学查房.ppt

心搏骤停 ICU多媒体教学查房 查房内容：脑出血病人心搏骤停以 及心肺复苏监护 查房形式：全院多媒体教学查房 查房地点：报告厅 参加人员：全院护理人员 心搏骤停是临床上最为危急的情况 ，若不及时抢救，必将导致全身各器 官组织，特别是脑组织的缺血、缺氧 而危及生命，而ICU是心搏骤停的“高 发”科室，护士能否在第一时间发现并 实施抢救措施是心肺复苏能否成功的 关键。 患者，女，48岁，汉族，主因突发不能言语， 恶心呕吐一天，于2012年3月5日入院。入院行脑 部CT检查示：脑室内出血，脑积水。双侧脑室及 三四脑室高密度影。中线未见明显移位。诊断： 脑室出血、脑积水。患者主因意识障碍加重，血 压不稳定于3月9日20：10转入ICU进行监护治疗 。18日8：10患者呼吸骤停，心率78次分，血 氧饱和度86%，立即给予人工呼吸器辅助呼吸12 次分，观察患者双侧瞳孔不等大，左侧约 2.5cm,右侧约3.5cm，对光反射消失。8：15患者 心跳骤停，立即给予持续胸外心脏按压，遵医嘱 给予盐酸肾上腺素、阿托品、多巴胺药物处理。 立即行气管插管后给予呼吸机辅助呼吸14次分 ，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂盐酸洛贝林、尼可刹 米药物抢救。持续胸外按压15分钟后患者心跳恢 复148次分，血压9663mmHg，血氧饱和度 99%。9：15观察病人自主呼吸恢复24次分， 遵医嘱停止呼吸机辅助呼吸，继续严密观察。 根据患者病情，患者存在的主要护理问题 有： （1）意识障碍：与脑室出血、脑积水有关 （2）低效型呼吸形态：与脑室出血有关。 （3）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 （4）生活自理能力丧失：与既往精神疾病 、意识障碍有关。 （5）有感染的危险。 （6）有皮肤完整性受损的危险。 讨论知识 临床发生心搏骤停的病因、临床表现 与判断； 如何通过正确、及时、有效的心、肺 、脑复苏措施，提高救治效果。 心搏骤停的原因 临床上引起心搏骤停的原因可分为心源 性和非心源性两大类。 一是心源性原因，约80%的心搏骤停患 者是由于冠心病所致，尤其是在急性 心肌梗死早期。其他还包括心肌病、 急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压 塞、心律失常等。 心搏骤停的原因 n二是非心源性原因包括： n溺水和窒息，气道阻塞导致呼吸停 止，继而以及心脏停搏； n电击和雷击，强电流通过心脏，可 引起心室纤颤或心室停搏； n酸碱失衡及电解质紊乱，如高血钾 、低血钾、高血镁及严重酸中毒等； 心搏骤停的原因 n麻醉和手术中的意外，如全身麻醉时麻 醉药量过大、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜 下隙、心脏和大血管或与心脏相邻器官的 手术等； n药物过敏或中毒，如青霉素、链霉素、 某些血清制剂发生严重过敏反应时，可致 心搏骤停； 心搏骤停的原因 n洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、胺碘酮等药 物的毒性反应或注射速度过快均可造成严 重心律失常而引起心搏骤停。 n不论出自何种原因，均可直接或间接地引 起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩 力减弱或心排血量下降等而导致心搏骤停 。 心搏骤停定义 心搏骤停是指心脏机械活动停止 ，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失 有效的射血功能而致血液循环停止 的病理生理状态。 判断心搏骤停依据 一是清醒的病人意识突然丧失，呼 之不应； 二是大动脉（颈动脉和股动脉）搏 动消失； 三是测不到血压，心音消失； 四是自主呼吸消失； 五是瞳孔散大，对光反射消失。 心电图表现形式 一是心室纤颤，又称室颤。心室肌发生极 不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图 表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不 规则、振幅不一的心室纤颤波，频率为200 500/min，此时心脏不能搏血。凡张力弱 ，蠕动幅度小者为“细纤颤”；张力强，幅度 大者为“粗纤颤”。前者ECG为不规则的锯齿 状小波，后者波幅较大。 心电图表现形式 二是心搏停止或称为心室停顿。心脏大多数处于舒 张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG示房室 均无激动波，描记呈一直线。 三是心电机械分离。心脏仍有生物电活动，断续出 现慢、极微弱且常不完整的收缩，ECG仍有间断 出现的宽而畸形、低幅的QRS波群，频率在 20/min以下，而此时心脏并无有效的泵血功能， 血压及心音均测不到。 心电图表现形式 在临床上心搏骤停最初表现为何种类型 可因人因病而异，三种类型可相互转化， 可先为心室纤颤或心电机械分离，后转为 心搏停止；也可先为心搏停止，在心肺复 苏过程中转为心室纤颤或心室扑动，其后 果均是心脏不能有效泵血，均应立即实行 心肺复苏。 心肺脑复苏过程 临床常将心肺脑复苏的过程大体划分为3期9 步。 第1期基础生命支持，包括A、B、C 3步， 即A呼吸道通畅， B人工呼吸， C胸外心脏按压建立人工循环； 心肺脑复苏过程 第2期高级生命支持，包括D、E、F 3步 即D药物和液体治疗， E心电图监测， F心室纤颤的治疗； 心肺脑复苏过程 第3期长期生命支持，包括G、H、I 3步 即G确认心搏骤停的原因并治疗， H脑复苏， I加强监护治疗。 开放气道方法 一种方法是仰头抬颏法，适用于无 头、颈外伤的病人。 还有一种方法是下颌前推法（托下 颌法）。 开放气道注意事项 在开放气道前应先清除呼吸道内异物或 口腔内分泌物、血液、呕吐物等，并注意 将病人头部后仰并转向一侧，以利于分泌 物离开喉头或流出口外。对于口内浅部的 固体异物，可用示指抠出，口腔深部甚至 声门附件的气管内异物，可先试冲击病人 的中、下胸部，继之以捶背、头转向一侧 及用手指在口腔内抠出。 心肺复苏频率要求 n人工呼吸频率在成人每次吹气时间约2s，每分钟 吹气1012次（儿童则为每分钟20次）。 n人工呼吸有效的标志是病人胸廓有起伏；吹气后 ，病人气道内有气体逸出。 n胸外心脏按压的频率一般成人为100次/min，婴幼 儿为100120次/min，持续胸部按压30次后，再 给予连续2次人工呼吸（30：2）如此反复进行。 心脏按压有效的标志 大动脉处（颈动脉和股动脉）可触及 搏动； 发绀消失，皮肤转为红润； 测得血压； 散大的瞳孔开始缩小； 甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注 已经重建。 心搏骤停心电图可表现为心室纤 颤，心室纤颤的心电图特点是QRS 波群消失，代之以波形、波幅与频 率极不规则的颤动波，频率为250 400次/min。 早期除颤是促进自主循环恢复和 改善预后最重要的手段。 心肺复苏时用药的主要目的 提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌 收缩力； 调高心、脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注 量； 降低除颤阈值，有利于电除颤和防止室颤复发 ； 减轻酸血症和纠正电解质失衡，有助于发挥心 血管活性药物的效应。 心肺复苏给药途径 一可经静脉内给药，首选经中心静脉系统给 药。 二可以应用气管内滴入法，气管内注药后要 立即进行数次正压通气，以便药物弥散到 两侧支气管系。但碳酸氢钠注射液、钙剂 及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入。 第三还可以选择骨内注射，主要用于婴幼儿 。 第四向心腔内注射给药，近年来已不再强调 使用。 提高心肺脑复苏的方法 首先是实行有效的CPR，缩短脑循 环停止的绝对时间。 其次是采取有效的支持措施，为脑 复苏创造良好的全身生理环境。 三是要维持良好的颅内内环境。 低温疗法 第一点是及早实施降温，优先和重点降低脑温。 可用自制的“冰帽”（冰水槽）作头部降温。 第二点是以头部为主的降温。 第三点是要确保足够降温。 第四要及早足量脱水，这是降温的重要辅助措施 。 第五在降温的同时可辅助应用丙嗪类药物以控制 寒战反应。 第六还要调控血管张力和血压。 第七还需调控呼吸和酸碱平衡。 目前国际上对低温进行的分度。 低温分为低温轻度：3335 亚低温 中度：2832 深度：1727 超深度： 16 亚低温在再灌注过程中或灌注后，能促进代谢 恢复，能较好地保护高能磷酸盐，减少有毒物质 的蓄积，减轻多种原因引起的脑水肿，降低颅内 压，改善神经功能。 监护重点 一要做好循环功能监护，复苏后病人心律不稳定，必 须密切观察心电变化，及时对症处理。 二要做好呼吸功能监护，加强呼吸道管理，注意呼吸 道湿化和清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 三要做好脑功能监护，密切观察病人神志意识、瞳孔 变化情况。 四要做好肾功能监护，观察并记录每小时尿量。 五还要做好医源性交叉感染，严格执行无菌操作，加 强感染监控。 脑复苏结局 可分为5个等级 1级脑及总体情况优良。清醒、健康，思维 清晰，能从事日常工作和生活，可能有轻度神 经及精神障碍。 2级轻度脑和总体残疾。清醒，可自理生活 ，能在有保护的环境下参加工作或伴有其他系 统的中度功能残疾，不能参加竞争性工作。 3级中度脑和总体残疾。清醒，但有脑功能 障碍，依赖别人料理生活，轻者可自行走动， 重者痴呆或瘫痪。 脑复苏结局 4级植物状态（或大脑死亡）。昏迷， 自己不能移动，不能进食，大小便失禁 ，对指令不能思维，可自动睁眼但视物 不能识别，发音无语言意义。具有上述 表现，经各种治疗无效，病程超过3个月 以上者，成为植物状态。 5级脑死亡。无呼吸，无任何反射，脑 电图呈平线。脑死亡是指全脑功能不可 逆转的丧失。 “植物人” 与“脑死亡” “植物人”“植物状态”社会死亡 区别：植物状态仍留有若干脑电 波和 一些反射 脑死亡则完全消失 共性：都已发生不可逆的脑损害。 脑死亡 脑死亡是脑的功能完全丧失， 大脑、小脑、脑干的神经组织全 部处于不可逆状态，因此脑死亡 就等于死亡。 脑死亡的诊断标准 深昏