妇产科课件产前出血.ppt

产 前 出 血 南方医院 妇产科 龚时鹏副教授 定 义 产前出血，一般指妊娠28周后 的阴道出血。但广义的概念中也包 括了妊娠早中期阴道出血。 分类 妊娠早中期出血：（1）早期流产 （2）输卵管妊娠 （3）葡萄胎 （4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等 （5）外阴、阴道静脉曲张破裂 妊娠晚期出血： （1）胎盘早剥 （2）前置胎盘 （3）子宫破裂 （4）帆状胎盘血管前置 （5）胎盘边缘血窦破裂 (1) 胎盘早剥(placental abruption) 定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离。 特点：起病急，发展快，若处理不及时可危 及母儿生命。 发病率：国外平均为1-2%，国内为0.46-2.1% 。 可能与以下因素有关 l孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢 性肾脏疾病或全身血管病变 l机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过 短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管 破裂出血，外倒转术 l宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜 l子宫静脉压突然升高 l高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、 孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史 病理：底蜕膜出血 三类： 显性（revealed abruption） 隐性（concealed abruption） 混合性（mixed bleeding） 严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致DIC 。 类型 显性 隐性 混合性 子宫胎盘卒中(utero-placenta apoplexy) 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子 宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸入子 宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血 液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤 其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中 ，又叫 库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus） 。 国外将胎盘早剥分为3度： I度：剥离面积小 II度：剥离面1/3左右 III度：胎盘剥离面超过1/2 国内分为：轻型（ I度） 重型（ II度、 III度） 临床表现 轻型：以外出血为主 l症状 阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹 痛或无腹痛。 l体征 子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周 相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压痛不明显 或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。 重型：以内出血和混合性出血为主 l症状 突发性持续性剧烈腹痛，可无或少 量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克 征象。 l体征 子宫硬如板状，有压痛，子宫底上 升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松 ，胎位触诊不清，胎心胎动可消失。 辅助检查 lB超检查 可发现胎盘后血肿。 l化验检查 了解贫血程度与凝血功能血常 规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间 、纤维蛋白原、3P试验、尿常规等。 鉴别诊断 l轻型与前置胎盘相鉴别 轻型胎盘早剥、子宫后壁的胎盘早剥，体 征不明显，B超可确诊。 l重型与先兆子宫破裂相鉴别 往往发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、 下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎 儿窘迫征象等。多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫 产史，检查可发现病理缩复环，导尿有肉眼血尿 等。 并发症 lDIC和凝血机制障碍 l出血性休克 l羊水栓塞 l急性肾功能衰竭 l胎儿宫内死亡 预防 l积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎 l孕妇避免长时间仰卧与外伤 l外倒转术操作轻柔，不能强行倒转 l羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减 l羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘 l人工破膜时缓慢放出羊水 处理 原则：一旦确诊，立即终止妊娠！ l纠正休克 l了解胎儿宫内情况，是否存活 l及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 l并发症处理 产后出血 凝血功能障碍 肾 功能衰竭 (2) 前置胎盘（placenta previa ） 定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段 ，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位 置低于胎先露部。 发病率：国外0.3%-0.9%，国内0.24%- 1.57%。 病因 l子宫内膜病变与损伤 l胎盘异常 l受精卵滋养层发育迟缓 （孕卵植入过迟） 分类 lComplete placenta previa 完全性前置胎盘（中央性） lPartial placenta previa 部分性前置胎盘 lMarginal placenta previa 边缘性前置胎盘 完全性 部分性 边缘性 临床表现 症状 l妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性 反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。 （原因、量、时间、次数） l患者可出现贫血，出血严重者可发生休克 ，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。 体征 l一般情况 根据出血多少而定。 l腹部检查 腹软无压痛，子宫大小与妊 娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或 胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到 胎盘杂音。 诊断 l病史 据此应首先考虑为前置胎盘 l体征 l阴道检查 禁止肛门检查及灌肠 lB超检查 l产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断 l胎盘早剥 l脐带帆状附着 l前置血管破裂 l胎盘边缘血窦破裂 l宫颈病变 对母儿影响 l产时、产后出血 l植入性胎盘 l贫血、感染 l羊水栓塞 l早产及围生儿死亡率高 预防 l搞好计划生育 l避免多次刮宫、引产或宫内感染 l加强孕妇管理及宣教 l对妊娠期出血及时诊断，正确处理 处理 原则 l抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 l根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次 、胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合 分析决定处理方案。 期待疗法 l适用于妊娠36周、胎儿体重2300克、胎儿存活 、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 l卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成 熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。 l禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血 机会。 l期待至36周最合适。 终止妊娠 指征 l反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否 ； l胎龄达36周以上； l胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； l胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常 者。 终止妊娠方式 剖宫产 目前处理前置胎盘的主要手段 （1）作好防止和抢救出血的一切准备 （2）术前超声胎盘定位，选择合适切口 （3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂 （4）注意有否胎盘植入 阴道分娩 仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估计在 短时间内可结束分娩者。 小结 前置胎盘盘胎盘盘早剥 分类类完全性显显性剥离 部分性隐隐性剥离 边缘边缘 性混合性出血 临临床表现现阴道流血无腹痛阴道流血伴腹痛 治疗疗原则则制止出血,纠纠正贫贫血, 预预防感染 纠纠正休克,及时终时终 止妊娠 病例分析 病例1 29岁孕妇，妊娠32周，3周内阴道少 量流血2次。今凌晨骤醒发现阴道流血多 于月经量，无腹痛。 检查：血压100/80mmHg，脉搏96次/分 ，宫高30cm，腹围85cm，腹软无压痛， 臀先露，未入盆，胎心音清楚，144次/ 分。 病例2 初产妇，孕36周，发现血压升高3周，突 发持续性剧烈腹痛3小时伴阴道少量出血。 体检：贫血貌，血压150/100mmHg，脉搏 110次/分，宫高37cm，腹围102 cm，子宫 不规则收缩，