城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗服务协议书.doc

/sundae_meng城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗服 务 协 议 书甲 方：晋城市医疗保险管理中心乙 方： 为保证全市城镇居民基本医疗保险参保居民享受基本医疗服务，根据山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知（晋人社厅发2010149号）、晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法（晋市政发200910号）和晋城市人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的通知（晋市人社发201291号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构，签订如下协议:第一章 总 则第一条 甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。乙方在20 年1月1日至12月31日负责对以下社区（乡镇、街道、学校、落户单位）的参保居民提供门诊医疗服务：_共计 家。第二条 甲乙双方应监督参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方的违规行为。第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医购药提供方便、快捷的服务；乙方必须明确本医疗机构一名领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据。甲方有权查阅复印参保人员的门诊诊疗用药登记及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。第四条 甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。第五条 本协议签订后，乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌,设置城镇居民基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱、举报电话和就医流程，药品、治疗、化验和检查项目价格向参保人员公布，以方便患者就医购药，自觉接受检查和监督。甲方对乙方将进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。第六条 乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好医保系统联网，要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成医保系统信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，将列入定点医疗机构考核内容，网络费用由乙方自负。甲方可根据工作需要组织乙方系统操作人员的培训，费用由乙方负担。第二章 就 诊第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，严格做到人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不断提高医疗质量。第八条 乙方应坚持“以患者为中心”的服务理念，热心为参保人员服务；参保居民投诉乙方工作人员存在服务态度恶劣、推诿患者等问题的，乙方应认真查实并予以处理。第九条 参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应自事故认定起10日内通知甲方。本协议执行年度内乙方三次发生医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方解除协议。第十条 乙方要为管辖地参保居民做好以下工作：（一）乙方在参保人员办理门诊挂号、检查及购药时应认真审查其社会保障卡（暂未领取社会保障卡的需持身份证（或户口簿）和城镇居民医保卡），审查人、卡是否相符，因冒名顶替或无效证件就诊所发生的医疗费用甲方不予支付。（二）乙方要为管辖地参保居民建立健全身体健康档案，定期走家入户宣传疾病预防知识，对一些长期用药人员给予指导用药。（三）乙方要建立健全门诊日志，对每日就诊参保居民作详细的登记。（四）乙方要认真书写门（急）诊病历（主指需输液治疗的患者），对初诊参保患者建立门诊病历（手册），写清就诊时间、就诊科室、病人主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象或诊断、处理意见，医师签名（要签全名，字迹应清晰易辩）；对用药和治疗均要记录，可作以后医疗纠纷和医保报销等参照凭据，因门诊病历记录不全或无记录在日后给医保基金造成流失的，甲方有权从结算费用中扣除基金流失额的3倍费用，在年终考核扣时3分。（五）乙方要对门诊用药治疗后的处方进行整理保存，严格按处方制度管理规定办事（不得用药不开处方，开处方要项目齐全，并经医师签字），如发现因处方问题造成医保基金流失的，甲方有权从结算费用中扣除流失基金的5倍，在年终考核时扣5分。（六）乙方要为参保患者提供24小时服务，保证中午和夜间有值班人员服务。第三章 药品管理第十一条 乙方要积极做好国家基本药物制度在基层医疗机构的落实工作，让参保居民真正享受到医改带来的实惠。保证山西省基本医疗保险药品目录(2010年版)规定的备药率。第十二条 乙方应严格执行分区管理处方药和非处方药。参保人员持社会保障卡(或城镇居民医保卡)结算处方药应留存处方，处方应和打印的门诊结算单一并装订，以备审查。第十三条 参保居民在乙方就医购药时，乙方需要查验其基本信息，确定是否为本医疗机构服务对象。第十四条 乙方在为甲方参保人员慢性病门诊专用处方配药时，要严格依据定点医院医师所开据慢性病专用诊疗手册处方药品名称、规格、数量给予配药，在处方上填写清楚单价、金额及划价人和药师的全名，在结算联上加盖印章，并进行登记，取药联应填写患者姓名（取药联处方保存两年）。不准虚开报销金额，如需补打报销收据，要在处方上注明原因，并经甲方居民科签字方可补打。违规者经查实一例,甲方有权从结算费用中扣除200-500元，在年终考核酌情扣2-5分。第十五条 乙方无正当理由，不得拒绝参保居民按处方购药的请求，若认定处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保居民，由原开处方的医师修改后再予以购药。第十六条 参保居民持处方到乙方购药，乙方因各种原因不能完成购药时，应告参保居民到其他定点医疗机构进行调剂。第十七条 参保居民在乙方就医购药后，乙方应打印消费票据以备核查。参保居民支付现金时，乙方要开据现金收据。第四章 费用给付第十八条 乙方按季度向甲方上报费用结算资料，甲方审核并支付费用。居民门诊统筹费用的结算，按照“总额控制、季度预拨、年终结算”的办法进行。各门诊统筹定点医疗机构将签约居民情况汇总，并填写晋城市城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金申请拨付审批表，报所属县（市、区）医疗保险经办机构初审，县(市、区)医保经办机构按所辖门诊统筹定点医疗机构签约服务的参保人数核定门诊统筹费用后，上报市医保经办机构复审，市医保经办机构每年分四次（每季度一次）按统筹费用的80%向定点医疗机构拨付，剩余20%作为风险预留金，待年终考核后统一结算。年终结算时，定点医疗机构填写晋城市城镇居民门诊统筹费用结算表，报所属县（市、区）医疗保险经办机构初审，并经市医保经办机构复审后给予结算。定点医疗机构年度门诊统筹医疗费实际发生额高于签约人数全年门诊统筹费总量的，高出总量20以内的部分，由医疗保险基金按20%的比例给予补偿，其余部分由定点医疗机构承担；低于签约人数全年门诊统筹费总量的，结余部分结转下年使用。2011和2012年参保居民医疗保险卡上结余的门诊统筹资金， 2013年6月30日前仍可在定点医疗机构使用，同时也可从2013年1月1日至2014年12月31日在选定的门诊统筹医疗机构就医时用于支付个人自负部分，2015年1月1日起，2011和2012年参保居民医疗保险卡上未使用完的门诊统筹资金将全部划入统筹基金，居民个人将不能自行支配使用。第十九条 甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询，调用药品记录、处方、账单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。第二十条 乙方有义务对参保人员提供门诊统筹资金查询、政策解释等服务。第二十一条 乙方向甲方上报数据审核的费用中，有下列情况之一的由乙方负责，甲方有权从结算费用扣除违规金额，并在年终考核时酌情扣分：（一）向参保人员出售假药、劣药、以物代药；甲方有权从结算费用中扣除出售假药、劣药、以物代药金额的5倍；在年终考核时扣10分，情节严重的终止服务协议，建议人社行政部门取消其定点资格。（二）使用参保居民门诊统筹资金支付基本医疗保险规定范围以外的费用（保健品、化妆品、卫生用品及生活用品等）；同意参保人员的不合理要求，诱导参保人员违规使用居民门诊统筹基金。（三）摆放销售化妆品、生活用品，年内第一次发现违规行为，甲方有权首先暂停医保刷卡系统；其次对已发生销售的费用予以追回；其三从结算费用中扣除1000元；其四在年终考核时扣10分。年内第二次发现违规行为，甲方有权暂停医保刷卡系统，终止服务协议。（四）乙方为参保居民提供虚假发票或用其他方式帮助参保患者套取医保基金的；发现违规行为一例，甲方有权首先对已发生套取的医保基金予以追回；其次在结算费用中扣除1000元；其三在年终考核时扣5分。（五）为参保居民提供服务时变相加价，经查实者，甲方有权从结算费用中扣除费用300元，在年终考核时扣3分。（六）对药品不进行明码标价或不执行药品价格管理的；经查实后，甲方有权从结算费用中扣除200元，在年终考核时扣2分。（七）违反医疗保险规定的其他行为。甲方有权从结算费用中扣除造成医保流失基金的2倍，在年终考核时扣2分。（八）甲方对药品及其它商品的进货、销售、库存盘点等进计算机系统管理。如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。第二十二条 乙方要加强医保网络信息管理，确保网络安全，严格遵守甲方网络信息管理的各种规定，发生下列行为的甲方有权作出相应的处理：（一）医保网络无专人维护、管理，在医保专用机上安装游戏软件和上网，造成数据丢失或影响网络安全的，甲方有权首先关闭费用结算系统；其次从结算费用扣除损失医保基金的3倍费用，其三在年终考核时扣10分。（二）有提供虚假数据行为，一经查实甲方有权从结算费用扣除虚假数据金额的3倍费用，在年终考核时扣10分。（三）医保专管人员未经医保中心培训上岗，其他工作人员随意操作费用结算系统的，发现一次甲方有权从结算费用扣除300元，在年终考核时扣3分。（四）不经参保人员本人同意，擅自对居民医保卡修改密码，造成居民门诊统筹资金损失的，甲方有权从结算费用中扣除300元，在年终考核时扣3分。第二十三条 乙方因医疗技术等原因出现医疗责任事故的，在年终考核时酌情扣3-5分。第二十四条 甲方应将每年最后一次（一般指当年12月）的费用作为年终考核服务保证金。综合考核得分在90分（含90分）以上的单位，服务质量保证金予以全额返还；考核得分在80分至90分（不含90分）的单位，服务质量保证金按90%返还；考核得分在70分至80分（不含80分）的单位，服务质量保证金按70%返还；考核得分在65分至70分（不含70分）的单位，服务质量保证金按50%返还；考核得分不满65分（不含65分）的单位，服务质量保证金全部扣除，并由医保经办机构终止次年服务协议的签订，建议市人社行政部门取消定点医疗机构的资格。年终考核按晋城市定点医疗机构医疗服务质量考核办法规定执行。第五章 争议处理第二十五条 在协议期内，乙方名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。第二十六条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向人社行政部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。第六章 附 则第二十七条 本协议有效期自20 年 月 日起至20 年 月 日止。第二十八条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。第二十九条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。第三十条 协议期满前1个月内，甲乙双方自愿可以续签本协议。第三十一条 本协议未涉及内容或与国家、省、市有关规