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靶控输注技术及进展靶控输注技术及进展 怡轩212 2011-12-08 全凭静脉麻醉 (tiva) total intra venous anaesthesia： 是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来 对病人实施麻醉的方法。 药代动力学是定量研究药物及其代谢产物 在体内吸收、分布、生物转化（或代谢） 及排泄过程的科学，简称药代学。 adme过程：absorption-distribution- metabolism-excretion. 对于作用可逆的药物，其在作用部位的浓 度与药理作用的强度和持续时间直接相关 ，但通常难以测得作用部位药物的含量或 浓度，而是测定血浆、血清、全血或尿液 、唾液等体液中药物浓度，通过药动学参 数阐明药物体内过程的规律。 给药途径与吸收：吸入给药（被动扩散） 、口服给药、口腔粘膜给药、直肠给药、 皮肤给药、注射给药、其他途径给药。 药物的分布与再分布：药物吸收进入血液 循环后，大部分即转运至高血液灌注的组 织（心、脑、肾、肝等），当血药浓度降 至低于这些组织中药物浓度时，药物则离 开这些组织随血流再分布至低灌注组织（ 骨骼肌、脂肪组织等）。 药物优先蓄积的组织可作为贮库，以维持 血药浓度延长作用时间。 持续输注即时半衰期（context-sensitive half-time; csht） 也称持续输注半降时间，等 指每次停止输注药物后，中央室药物浓度 下降50%所需的时间 随药物输注持续时间的延长而增大 在多房室模型时能很好地描述机体对药物 的处置速度 tci的定义 靶控输注法（target controlled infusion,tci）是指 在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理， 通过调节目标或靶位（血浆或效应部位）的药物浓度来控 制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉 给药方法。 tci 不是完全的计算机控制麻醉 基本出发点 使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利 用标准挥发罐调节那样简单 多年来的临床实践和药理学研究都提示： 稳定的能够达到治疗效果的药物的最小 浓度的使用是满足上述平衡的最佳选择。 tci的优点实践方面 使用方便 操作简单 能持续显示所计算的血药浓度 对中断输注有补偿作用 避免了对输注速率的复杂计算 tci的优点理论方面 麻醉的控制 麻醉深度的良好控制 改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考 ，比手控更精确 为什么得普利麻可以全凭静脉麻醉tiva 线性的量-效关系可控性强 t1/2keo短起效快 即时输注半衰期短 苏醒快 丙泊酚的药代动力学丙泊酚的药代动力学- -代谢代谢 葡萄糖醛酸化 2,6-二异丙基酚 2,6-二异丙基, 1,4-对二酚 葡萄糖醛酸化 + 磺酸化 尿液 药代动力学药代动力学- -清除（连续输注）清除（连续输注） 9 mg/kg/h 6 mg/kg/h 3 mg/kg/h 丙泊酚血药浓度(g/ml) 10 1 0. 1 0. 0 060120180240300360420480 异丙酚、咪达唑仑和芬太尼等6种常见静脉麻醉镇痛药的csht模拟曲线图 作用机制 口服给药无活性，可能是由于胃肠道破坏 所致 肠代谢参与异丙酚全身清除 异丙酚麻醉、抗惊厥和神经保护等特性与 其对电压依赖性na通道的阻断作用有关 作用机制 也可能与其他麻醉剂相似，与-氨基丁酸受 体复合物发生相互作用而产生麻醉作用 异丙酚麻醉存在一个“阈”血浆药物浓度(1.7 1.8 mg/l) 在“阈”浓度以下，具有镇静作用，并不抑制 心血管功能 药代动力学 代谢迅速, 由于该药消除快，分布广，受 第三室缓慢平衡的影响，只有连续静注才 能达到预计的稳态血药浓度。 通过调节滴速达到不同的血药浓度，从而 取得不同程度的镇静,催眠效果。 全麻苏醒期的应用 全麻苏醒期各级神经中枢功能的恢复顺序 基本上是脑干间脑边缘系统大脑皮 层 大脑皮层的抑制作用尚未彻底消失时，皮 层下中枢将处于异常兴奋状态 全麻苏醒期的应用 出现焦虑不安和兴奋烦躁等表现，甚至有 谵妄和狂躁行为 异丙酚持续输注10-20 g/(kg.min)，控制 苏醒期兴奋症状 靶控输注法与传统的给药方法有 什麽不同？ 1单次静脉注入法 2持续静脉输注法 3靶浓度控制静脉输注法 靶控输注法的理论基础是什麽？ 1效应室的概念 2ke0 3t1/2ke0 4持续输注半降时间(context- sensitive half time) 血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控 目标的输注方法，开始给予一定的负荷量 ，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即 维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升 高，将迟滞一定时间（相对对血浆浓度） 后最终与血浆浓度平衡一致。 效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度 为靶控目标的输注方法，给予负荷量后暂 时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达 到平衡一致时再开始维持输注。与血浆靶 控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱 导快，负荷量较大而使循环波动较大。 开放环路(open-loop)靶控是无反馈装置的 靶控，仅由麻醉医师根据临床需要和患者 生命体征的变化来设定和调节靶浓度。 闭合环路(closed-loop)则通过一定反馈系统 自动调节靶控装置，根据反馈指标的变化 自动调整输注剂量和速度。靶控目标换成 了病人的药效反应而不是药物的浓度，最 大程度地做到了按需给药。 tci系统主要部分 1）所用药物的药代模式； 2）人群药代参数资料； 3）输液泵和微机硬件； 4）微机程序和模拟（来自药代模式）转换 至输注控制系统； 5）选择药代模式和模拟以决定tci系统进 行工作。 具体实施步骤 1. 选择适合的病例、手术以及药物； 2. 选择适合的靶控模式（血浆靶控或效应室靶控）； 3. 正确设定病人的性别、年龄、体重； 4. 正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人模式 ）和配置浓度； 5. 选择适当的靶控浓度； 6. 开始靶控输注； 7. 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度； 8. 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注。 众多神经电生理指标，如脑电功率 谱、脑电双频谱指数（bis）、听觉诱发 电位(aep)、脑电非线性动力学分析参数 、熵（entropy）、脑功能状态指数（ csi）等。 意识包括清醒程度和认知功能，因此监测 麻醉下意识是否消失不能仅仅以指令反应 （呼之睁眼）消失为标准，而应该包含麻 醉中有无记忆发生，确保无知晓。 麻醉深度监测方法 （一） 临床体征： 体动、流泪、出汗 存在问题： 1肌松药可以掩盖躯体体征 2缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3不用肌松药并不能防止知晓发生 （二） 常规监测： 血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度 存在问题： 1. 心血管药物（如-阻滞药）可以掩盖症状 2. 缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3. 生命体征正常仍可能发生知晓 （三） 脑功能监测： 有多种监护仪可以选择 只有bis有资料证实可以使知晓发生率降低80% 存在问题： 1. 目标：bis60 非麻醉药因素可以影响bis 2. 有报道bis监测60仍发生术中知晓 bis指数趋势图图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 bis 指数 bis 显示界面 传感器的使用 将传感器贴于额头 #1：额部正中鼻根向上5cm以上 #4：眉骨上方 #3：任意一侧太阳穴（眼角水平） #1到#4为斜向下粘贴 环绕四个探头周围按压 用力按压每个探头5秒钟 唯一可用于儿科的麻醉深度监护仪 大脑实际代谢 状态 与bis非常吻 合 bis 95 66 62 34 影响bis的因素 1. emg和神经肌肉阻滞药 2. 电器 3. 麻醉药 4. 临床情况 5. bis计算方法是否适用于中国人？ 6. 血液稀释对bis的影响 bis的临床意义 ：能反映主要抑制大脑皮质 的麻醉药的镇静或麻醉深度，特别是作用 于gaba受体的麻醉药物，如：硫喷妥钠、 异丙酚、依托咪酯、咪唑安定以及挥发性 吸入麻醉药。 与氯胺酮、吗啡类镇痛药及n2o缺乏良好的 相关性。 aep index的临床意义 ：能反映皮层兴奋或 抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分能 反映皮层下的脑电活动，因而也可以在一 定程度上监测手术伤害性刺激引起的镇痛 和体动等成分的变化。 术后调查用语 国际上通用的5句话（针对外显记忆 ） 1. what is the last thing you remembered before you went to sleep? 2. what is the first thing you remembered when you woke up? 3. can you remember anything between these two periods? 4. did you dream during your operation? 5. what was the worst thing about your operation? 任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉 深度的理想标准。 采用多方面有特异性或有针对性的指标进 行综合分析处理。 反映伤害性刺激强度的指标，外周灌注指 数和心率变异性(hrv)的变化、surgical stress index(ssi)。 静脉麻醉药所需靶浓度 药物 意识消失 意识消失 切皮cp50 切皮cp95 苏醒 cp50(g/ml) cp95(g/ml) (g/ml) (g/ml) (g/ml) 异丙酚 3.3 5.4 15.2 27.4 1.6-2.9 硫喷妥钠 15.6 39.8 6 咪唑安定0.14-0.6 0.25-0.35 0.05-0.08 依托咪酯 0.31-0.5 0.2-0.3 氯胺酮 0.6 1.2 1.0 1.6 tiva中阿片类药所需靶浓度 芬太尼 苏芬太尼 阿芬太尼 雷米芬太尼 (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml) 麻 醉 15-30 5-10 400-800 13-25 大手术 4-10 1-3 300-500 5-16 小手术 3-6 0.25-1 150-300 1-7 自主呼吸 1-3 0.4 200 0.5-5.0 镇 痛 1-2 0.2-0.4 50-150 0.5-5.0 封顶效应： 异氟烷 82% 芬太尼 10ng/ml 瑞芬太尼 6ng/ml 舒芬太尼 0.1 ng/ml 阿芬太尼 400 ng/ml 各药物配药浓度范围、参考诱导靶浓度 和苏醒浓度表 药物 配药浓度范围 参考诱导靶浓度 参考维持靶浓度 参考苏醒浓度 阿芬太尼 10-1000ug/ml 400ng/ml 150ng/ml 100ng/ml 苏芬太尼 1-20ug/ml 1.5ng/ml 0.5ng/ml 0.25ng/ml 瑞芬太尼 1-20ug/ml 6ng/ml 3ng/ml 2ng/ml 芬太尼 1-50ug/ml 4ng/ml 1.5ng/ml 1.0ng/ml 异丙酚 1-20mg/ml 3ug/ml*