神经内科全科护士培训.doc

荆州市中心医院神经内科神经内科全科护士培训手册35目 录1. 神经内科全科护士培训方案2. 神经内科全科护士培训计划表3. 护理查对制度4. 交接班制度5. 入院流程6. 出院流程7. 脑出血的护理常规8. 脑梗死的护理常规9. 蛛网膜下腔出血的护理常规10. 重症肌无力急救流程11. 脑疝的急救流程12. 专科常用药物（脱水药、降压药、营养脑神经药、抗凝药、降脂药）13. 气管插管、气管套管等专科管道护理常规14. 拔管的防范及意外拔出的应急流程15. 吞咽功能的评估16. 专科检查如腰穿、DSA、支架植入技术等术前、术后的护理要点17. 危重病人各种风险评估18. 监护仪、微量泵、呼吸机、除颤仪的使用、保养及故障的排除19. 格林巴利护理常规20. 脊髓炎护理常规21. 低钾护理常规22. 脑膜炎护理常规23. 帕金森护理常规24. 多发性硬化护理常规25. 运动神经元病护理常规 神内一新入职护士规范化培训方案一、培训对象参与院全科护士轮转人员二、培训目标1、熟悉神经内科病房设置、规章制度及管理要求。 2、掌握神经内科的专科理论、专科知识和专科操作技能。 3、掌握神经内科疾病的诊治原则、护理要点。 4、掌握神经内科危重症的护理、掌握神经内科各种危重症应急流程。 5、掌握监护仪、微量泵、呼吸机、除颤仪的使用及操作方法，掌握常见故障的处理要点及方法。 6、能独立完成神经内科各项治疗和护理工作，能胜任各班次的工作三、培训方式、方法（一）培训方式自学、科室理论培训、科室操作示范、片区教学、情景摸拟、微格教学、晨间提问等形式。（二）培训方法可采用课堂讲授、讨论、临床查房、情景模拟、个案护理等教学方法。四、培训时间培训六个月五、培训老师职责 护士长：负责整个培训工作的总指导、计划的制定及督促落实、定期与轮科护士谈心，检查培训效果及查看掌握进度，并关心轮科护士的生活。 教学组长：协助护士长负责指导操作技能培训考核及把关工作。 带教老师：全面负责轮科护士各项培训内容，进行一对一全程的指导，与轮科护士紧密联系，及时了解掌握情况并及时向护士长反馈。 六、理论培训进度安排。神经内科全科护士理论培训计划月份周次地点主讲人内容 第1月第一周护办刘娇各班职责、工作流程、查对及交接班制度的具体落实、各班次岗位说明书第二周护办左叶萍专科护理文书的书写、出入院病人的护理流程第三周护办鲁婷科室常见疾病脑出血及脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、治疗、护理及健康教育第四周示教室刘娇当月护理查房、业务学习，考核以上相关培训内容 第 2月第一周护办鲁婷专科危重症癫痫、重症肌无力、脑疝的护理及急救流程第二周护办左叶萍专科常用药物的用药机制、作用及注意事项第三周护办龚清源危重患者的气道管理，气管插管、气管套管等专科管道护理常规、拔管的防范及意外拔出的应急流程第四周示教室龚清源当月护理查房、业务学习考核以上相关内容 第3月第一周护办范闻君面神经及吞咽理疗仪、神经-肌肉理疗仪的使用方法及故障排除第二周护办左叶萍专科检查如腰穿、DSA等术前、术后的护理要点第三周护办鲁婷危重病人各种风险评估，另加专科风险评估，如误吸的评估、营养的评估、DVT的评估第四周示教室鲁婷当月护理查房、业务学习考核以上相关内容第4月第一周护办范闻君偏瘫患者良肢位的摆放、功能锻炼第二周护办龚清源监护仪、微量泵、呼吸机、除颤仪的使用、保养及故障的排除第三周护办鲁婷肠内营养相关知识及新进展院感相关知识及医院感染暴发流行的控制管理第四周示教室范闻君龚清源当月护理查房、业务学习考核以上相关内容第5月第一周护办刘娇及介入手术相关知识与护理第二周护办左叶萍科室其他疾病如格林巴利、脊髓炎、低钾、等疾病护理常规第三周护办鲁婷深静脉血栓及肺栓塞的评估、预防及护理科室专科质量标准及专科质量指标的控制第四周示教室刘娇当月护理查房、业务学习考核以上内容第6月第一周护办左叶萍溶栓治疗相关知识及护理第二周护办范闻君脑膜炎、帕金森、多发性硬化、运动神经元病等疾病相关知识及护理、健康教育第三周护办龚清源呼吸机相关性肺炎的预防、误吸的预防、保护性约束的护理第四周示教室范闻君当月业务学习、护理查房考核以上内容护士长出科考核七、培训具体内容说明（一）基本理论知识培训1.规范标准：掌握临床护理实践指南、静脉输液操作技术规范、分级护理、临床输血操作技术规范等规范标准。2.规章制度：掌握护理工作相关规章制度、护理岗位职责及工作流程。如患者出入院管理制度、查对制度、分级护理制度、医嘱执行制度、交接班制度、危急值报告及处置制度、病历书写制度、药品管理制度、消毒隔离制度、职业防护制度、不良事件报告制度等。 3.安全管理：掌握患者风险（如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等）的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防与处理、护理不良事件的预防与处理等。4.健康教育：掌握患者入院介绍要点、出院指导内容、疾病康复知识、常用药物的作用与注意事项、常见检验检查的准备与配合要点、常用临床护理操作技术的告知与配合要点、合理膳食、功能锻炼、起居安全、心理疏导等。5.心理护理：掌握患者心理特点、常见心理问题如应激反应、焦虑、情感障碍等识别和干预措施，不同年龄阶段患者及特殊患者的心理护理。护士的角色心理和角色适应、护士的工作应激和心理保健等。6.沟通技巧：掌握沟通的方式、基本原则和沟通技巧，与患者、家属及其他医务人员之间的有效沟通。7.职业素养：熟悉护理职业精神、医学伦理、护士职业道德和职业礼仪、医德医风、医学人文等。（二）常见临床护理操作技术培训神经内科全科护士操作培训计划时间地点指导老师内容考核1月上半月神经内科鲁婷压疮的护理1月 下半月神经内科杨诗卉出入院病人护理2月上半月神经内科龚清源呼吸机的使用流程2月下半月神经内科鲁婷抽血培养技术3月上半月神经内科刘娇紧急吸痰技术（呼吸机病人吸痰技术）3月下半月神经内科鲁婷癫痫、脑疝等病人的抢救流程4月上半月神经内科刘娇鼻饲技术4月下半月神经内科范闻君偏瘫患者的康复训练5月上半月神经内科鲁婷气管插管/气管切开的护理5月下半月神经内科刘祯除颤技术6月神经内科护士长出科操作考核八、考核 1、考核方法：由科室统一考核。 2、考核要点： （1）常见神经内科疾病的护理常规及健康教育。 （2）神经内科各项专科护理操作技能。 （3）神经内科危重症患者的抢救配合技术。考核分为培训过程考核与培训结业考核。（一）培训过程考核。对培训对象在接受规范化培训过程中各种表现的综合考评。考核内容主要包括医德医风、职业素养、人文关怀、沟通技巧、理论学习和临床实践能力的日常表现和各专科轮转结束后的考核等。（二）培训结业考核。对培训对象在培训结束后实施的专业考核，包括理论知识考核、临床实践能力考核。1.理论知识考核内容：包括法律法规、规范标准、规章制度、安全管理、护理文书、健康教育、沟通技巧、医学人文、职业素养等一般理论知识和神经内科危重症护理及一般疾病护理等专业理论知识。2.临床实践能力考核内容：以标准化病人或个案护理的形式，抽取科室常见病种的2份病例（脑出血和脑梗死各1例），根据患者的病情及一般情况，要求护士对患者进行专业评估，提出主要的护理问题，从病情观察、协助治疗、心理护理、人文沟通及教育等方面提出有针对性的护理措施，并评估护理措施的有效性，考核其中2项常见临床护理操作技术及科室常见急危重症的急救处理流程并进行现场指点和答疑。 护理查对制度（一）医嘱查对制度1、所有医嘱（长期、临时、重整、术后、转抄等医嘱）、各类执行单及标签必须经双人查对无误方可执行。2、每日上午必须对病区所有患者的医嘱进行查对；下午、中夜班护士对本班新入院、转入、转床、术后患者等医嘱进行双人查对，查对时有疑问的医嘱必须询问清楚，及时纠正，并在医嘱查对登记本上签全名。3、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者大声复述一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，两人核对后再弃去，抢救结束 6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。4、护士长每周总查对医嘱不少于二次。（二）医嘱执行制度1、执行医嘱必须双人核对，严格落实“三查七对”（“三查”即操作前查、操作中查、操作后查，“七对”即对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法)。2、护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。3、医嘱澄清（1）如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师反馈，核实后方可执行；（2）当开具医嘱的医师不在场或拒绝核实有疑问的医嘱时，应向上级医师或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。4、临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行，确保抢救治疗及时、准确落实。5、需下一班执行的医嘱，要认真交接班，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，必要时在交班报告中注明。6、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并向下一班护士交班。7、严格执行口头医嘱相关规定。（三）医嘱执行流程1、护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无疑问后打印相应执行单。3、医嘱执行单经两人认真查对无误后，严格按照医嘱的时间、内容等要求准确执行，不得擅自更改。4、医嘱执行中，如患者提出疑问时，应询问查清后方可执行。5、医嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。（四）口头医嘱执行制度与执行流程1、非现场抢救情况下，护士不得执行口头医嘱。2、在现场抢救时，医师下达口头医嘱，护士应清晰复述完整的医嘱内容，得到医师确认后立即执行，执行后向医生反馈，并作好记录。3、保留安瓿备查。抢救结束后督促医生6小时内据实补开医嘱。（五）医嘱澄清制度与流程1、严格遵守医嘱查对、执行制度。2、如发现医嘱中有疑问或不明确处，暂不予执行，应及时向医师反馈，核实后方可执行；3、当开具医嘱的医师不在场或拒绝核实有疑问的医嘱时，应向上级医师或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。（六）服药、注射、输液查对制度与流程1、必须严格执行“三查七对”制度(“三查”即操作前查、操作中查、操作后查。“七对”即对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法)。2、落实双班双岗核对，白班备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，瓶体有无裂痕、有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用；口服、静脉注射、肌内注射等均需白班摆药，药卡上写明药名、剂量，中班再次核对签名，配药前须两人核对无误后实施配置。3、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神类药物时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、操作时，患者如提出疑问，应及时查清，无误后方可执行。（七）输血查对制度1、采集血型、交叉配血标本时，护士必须双人核对医嘱、输血申请单、试管标签、患者腕带信息，清醒患者请患者陈述自己的姓名，确认各项信息无误后方可采血。两人及以上患者同时配血时，必须一人一次分别采集血标本，严禁一次采集两名或以上患者的血标本。2、领血时，认真做好“三查十对”，三查：血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；十对：患者床号、姓名、性别、病历号、血袋号、血型、血液种类、血量、血液有效期、交叉配血试验结果。3、输血前，由两名医护人员再次查对输血医嘱及“三查十对”，准确无误，两人签全名于输血登记本上。4、输血时，必须由两名医护人员带病历、血型单、发血单共同到患者床边，再次执行输血“三查十对”，确认一致后在发血单和输血登记本上签名，进行输血。5、输血后，再次执行“十对”。（八）标本采集查对制度及流程1、各临床科室处理医嘱后打印标本采集单，并核对患者信息、采集项目，备好采集容器、通知患者按要求做好采集前的准备等，中班护士再次核对，大夜班护士采集前核对。2、采集标本时严格执行查对制度，保证正确的患者、正确的容器、正确的方法。严格执行无菌操作，严禁在输液或输血侧肢体采集血标本。3、凝血功能障碍或经动脉采血患者，拔针后按压时间延长至10min左右。4、血标本做到及时采集、血量准确、及时送检，并做好与检验部门交接；急查标本立即送检。5、手术标本按相关规定执行。附：标本采集错误的应急处理1、发现采集标本错误，立即停止送检，重新采集，并做好解释。2、发现标本有误或检验结果有疑问，通知医生，立即核查，做好解释，重新采集。3、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生撒漏、容器破损等，立即按医疗垃圾处理，重新采集。 交接班制度1、值班人员坚守岗位，履行职责，做好交接班。2、接班者提前 15分钟接班，阅读交接班记录及相关护理文书，床头交接患者、清点有关药品、医疗器械等，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者在交班前完成本班工作，做好各项护理记录，写好交班报告。4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等不符，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则由接班者负责。5、交接班内容：（1）整体交接：交清住院患者总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。（2）床边交接：交接班者共同巡视病房，查看患者是否在病室，病情有无变化；查看昏迷等危重患者的生命体征、皮肤、补液及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况；环境是否清洁安静、安全舒适及各项制度落实情况。（3）特殊事情交接：交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查、标本采集及各种处置完成情况，需进一步落实工作，向接班者交代清楚。（4）药品仪器交接：交接贵重、毒麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能。交接班者均应签全名。6、交接方法：（1）站位：交班人员（医生、护士）并排站立在交班场所的醒目处，科主任及护士长分别站于交班人员的两旁，参与晨会交班人员按职称高低顺序依次站立。（2）模式：灵活运用SBAR沟通模式，训练评判性思维能力、提高工作效率。（3）点评：交班结束后，科主任及护士长对交班情况进行点评，达到持续改进。7、患者转科由转出科室主班护士或值班护士将病历和患者一起护送到转入科室，并与转入科室主班或值班护士交接病情、治疗、护理及皮肤完整情况，避免病历丢失或患者发生意外情况，遇有紧急情况或抢救时，先救治后交接班。入院流程主班护士为患者安排床位患者持住院证来到病房家属到住院收费处办理入院手续通知医生看病人责任护士将病人带至病床旁，重病人安置好卧位测量血压、脉搏、呼吸、体重、体温，进行入院评估和入院健康宣教协助患者整理物品，耐心回答患者及家属提出的问题遵医嘱进行各种治疗加强巡视，重点交班出院流程医疗准予出院患者自动出院找管床医生签字医生开出出院医嘱主班护士办理出院手续及出院带药主班护士将出院带药取回交给患者，并作好用药指导将出院手续送到住院处请患者家属带交费单据到住院收费处办理结账手续责任护士为患者进行出院指导，协助患者整理物品主班护士见到结账发票后将出院小结、病情证明交给患者家属送患者出院，处理床单位脑出血护理出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数患者多源于高血压、动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关。临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。 1. 病情观察 （1）急性期重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每30分钟测1次，平稳后24h测1次，并认真记录。如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，呼吸不规则等,说明已有脑疝发生，应及时发现，立即进行抢救。 （2）观察患者呕吐物和大便的颜色，及早发现消化道出血征象。 （3）观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。2. 用药护理 （1）使用20%甘露醇脱水治疗时，要保证快速输注，250ml在2030min内快速滴完；注入过快会导致一过性头痛、眩晕、注射部位疼痛；使用前对光检查有无结晶及、沉淀、絮状物；同时保证静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外渗引起的组织水肿、皮肤坏死；同时注意观察电解质及肾功能的变化。 （2）使用甘油果糖注意调节滴速，250ml需滴注11.5h，500ml需滴注23h，滴注过快易发生溶血及血红蛋白尿。3. 专科护理（1）休息与活动：急性期须卧床休息，减少搬动，更换体位时应保护头部且避免震动。头部抬高1530。（2）呼吸道护理：及时吸痰，保持呼吸道通畅。（3）血压的管理：高血压者的患者血压控制在180/105mmHg左右为宜，过低会导致灌注不足，过高会有再出血的风险。（3）高热、瘫痪、便秘、脑室引流、意识障碍者分别按相关护理要点执行。（4）烦燥不安者做好安全防护。（5）不能进食者，按医嘱给予静脉补充液体及电解质或给予鼻饲饮食，鼻饲者按鼻饲护理常规执行。（6）避免各种刺激，防止引起颅内压增高的一切相关因素，如情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、声和光的刺激等。（7）预防并发症的护理 预防压疮 定时翻身和按摩受压部位;保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑;加强患者营养，增强皮肤抵抗力。 预防口腔感染 清醒的患者协助每日晨起、饭后、睡前漱口;昏迷者行口腔护理每日2次。 预防肺部感染 定时翻身拍背，促进痰液排出;意识不清者给予吸痰。 预防泌尿系感染 保持会阴部的清洁;持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。 4. 心理护理 经常和患者交流，进行针对性心理疏导;多举康复好的病例，鼓励患者树立信心，并做好需长期康复的准备。 5. 基础与生活护理 口腔护理2次/d，床上擦浴2次/d,q2h翻身叩背一次，预防压疮及肺炎等并发症的发生。定期进行压疮及Barthel指数评分。 6. 康复护理 (1) 对偏瘫肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。 (2) 恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。 (3) 对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和恒心。 7. 健康指导 (1) 坚持按时按量服药，积极控制高血压。 (2) 饮食清谈，戒烟限酒，每次饮酒不超过50g(1两）。 (3) 生活规律，注意劳逸结合，避免情绪激动和不良刺激，不可突然用力过猛。并注意保持大便通畅。 (4) 坚持功能锻炼，持之以恒。（5） 首次发病者应积极寻找病因，必要时行DSA检查等。脑梗死护理脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。发病原因为高血压，动脉粥样硬化。临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。一般患者意识清楚，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。 1. 病情观察(1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化及意识改变。 (2) 若头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安、意识改变、两侧瞳孔不等大，血压升高者为脑疝症状，应立即通知医生。 (3)观察有无神经功能缺损加重的表现，如偏瘫、失语等。2. 用药护理按医嘱进行溶栓、抗脑水肿、改善微循环、抗凝及扩血管等药物治疗。正确掌握给药方法和观察药物的不良反应。 (1) 应用扩血管药物时，滴速稍慢，并注意血压的变化，用药后不宜即刻下床活动。 (2) 应用溶栓、抗凝药物时，观察有无出血倾向如牙龈出血、皮肤淤斑、针眼渗血等。 (3) 口服阿司匹林者应注意有无胃部不适及黑便情况，痛风者不宜选用。 3. 专科护理(1) 注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。 （2）血压的管理：急性一般不宜将血压降得过低。过度降压可导致神经功能缺损症状加重，当患者平均动脉压130mmHg或收缩压220mmHg，可遵医嘱给予缓慢降压。 (3) 高热者、偏瘫者、意识障碍者分别按相关护理要点执行。 (4) 抽搐者应做好安全护理，防止受伤 ，并按医嘱给予处理。 (5) 准确记录24h出入量。 4. 基础与生活护理 (1) 休息 症状较轻者可适量活动;偏瘫的患者不宜强行下床活动，以免摔伤。 (2) 饮食护理 给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水反呛时，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲，防止误吸的发生。 (3) 做好口腔护理，保持口腔清洁无异味。 （4）皮肤护理 定期进行压疮及Barthel指数评分，偏瘫卧床者q2h翻身叩背一次，预防压疮及肺炎等并发症的发生。 （5）大小便的护理 必要时留置尿管，做好会阴护理；保持大便通畅，预防便秘，必要时给予缓泻剂。 5. 心理护理 脑血栓形成的患者，因偏瘫、失语，易产生自卑、消极的心理和性情急躁，常常会使血压升高，病情加重。护士应主动关心患者，减轻患者心理压力。 6. 康复护理 (1) 加强偏瘫肢体的被动运动和主动运动，偏瘫侧肢体行早期功能锻炼，同步辅以神经肌肉治疗。 (2) 失语者可根据病情进行训练，如运动性失语，患者心情多焦虑、急躁，应耐心鼓励患者树立信心，开始训练时可先用单词，逐渐构成语句或练习容易理解的语言。对感觉性失语患者，可叙述一件事，让患者理解后复述，反复训练，可由家属共同合作来完成。（3）面瘫者鼓励行鼓腮、吹气、露齿等训练。（4）吞咽障碍者，加强吞咽功能的训练，鼻饲者做好鼻饲的护理。7. 健康指导 (1) 让患者充分认识预防为主的重要性，积极治疗原发病，如高血压、高脂血症，心脏病、糖尿病、同型半胱氨酸高等。 (2) 以低盐、低脂、低胆固醉、高纤维素饮食为宜，忌烟、限酒，晚餐不宜过饱。 (3) 生活起居要有规律，适度参加体育活动，以促进血液循环，但要避免劳累。 (4) 有头晕、肢体麻木、无力、口齿不清、视物模糊等先兆症状时，要及时就诊。 (5) 对长期卧床的患者，应指导其家属掌握预防压疮、肺炎、尿路感染等合并症的方法。(6) 出院后要定期复诊。蛛网膜下腔出血护理 蛛网膜下腔出血为多种原因引起的脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。发病主要原因有先d性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。可出现不同程度的意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。 1. 病情观察 严密观察意识、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压的变化，并注意水、电解质平衡。若有意识障碍、头剧痛、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸脉搏减慢，有可能发生再出血或脑疝，应及时通知医生处理。 2. 药物护理 (1) 按医嘱执行止血、抗脑水肿、对症处理等治疗时应掌握正确的用药方法。 (2) 使用脱水药物20%甘露醇及甘油果糖时参照第四节用药护理。 (3) 使用止血剂和钙离子拮抗剂时，并注意控制输液速度；在使用钙离子拮抗剂期间注意监测血压的变化。 (4) 使用冬眠合剂的患者注意监测血压变化。 3. 专科护理 (1) 急性期应绝对卧床休息46周。保持安静环境，避免噪声刺激，谢绝或减少探视，减少搬动。 (2) 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入。 （3）烦躁不安者加床栏保护，同时遵医嘱使用止痛剂、镇痛剂，以利患者安静休息。 （4）避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动等。 （5）配合医生行全脑血管造影，造影时间应选择在发病3d内或发病20d后，确诊为脑血管畸形或动脉瘤的患者应争取早日行介入或手术根治，避免复发。 4. 基础与生活护理(1) 饮食护理 给予营养丰富，清淡易消化饮食，食物中应多含维生素和纤维素，以保持大便通畅。(2) 做好基础护理，口腔护理2次/d，床上擦浴2次/d，q2h翻身叩背一次，预防压疮及肺炎等并发症的发生。定期进行压疮及Barthel指数评分。5. 心理护理 医务人员态度和蔼，鼓励患者选择各种方式表达思想，有效沟通并给予心理安慰，消除恐惧、紧张情绪。 6. 健康指导(1) 女性患者12年避免妊娠及分娩。(2) 向患者告知复发的危害性，配合医生及早做MRI检查或全脑血管造影，以明确病因，达到根治的目的。(3) 多吃维生素丰富的食物，如蔬菜、水果，养成良好的排便习惯，保持稳定的情绪，避免剧烈活动及从事重体力活动。气管插管护理一、固定好气管插管,松紧度要适宜,避免人为造成气道狭窄。二、测量气管插管的深度(气管插管距门齿的距离,每班测量插管的长度并做记录以防滑脱)。三、防止气管插管打折,扭曲。四、患者返室循环稳定后视情况吸痰一次,检查呼吸机湿化情况,及时清理呼吸道分泌物,每23h吸痰一次,保持呼吸道通畅。五、检查插管套囊是否漏气,定时放气囊,放气前先行口腔,咽部吸引。六、观察气道压力,排除痰液堵塞、插管打折等引起压力升高、套囊漏气引起压力下降。七、每日两次口腔护理，约束带约束患者双上肢。八、拍x片查看插管深浅度。九、拔管前充分吸痰，吸净口腔和后鼻道分泌物，带管患者注意心理护理。十、拔除气管插管后密切观察患者，及时给予面罩吸氧，防止低氧血症，注意有无会厌炎、喉痉挛等并发症，拔管后4h给水喝，注意有无呛咳。气管切开护理一、目的：防止或迅速解除呼吸道梗阻，减少呼吸道无效腔，以保证重症患者呼吸道通畅，改善呼吸；便于从气管内吸出分泌物、給氧或行机械通气。二、适应症1.呼吸道分泌物潴留 如深昏迷、颅内及周围神经疾病等所致咳嗽、排痰功能减退，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。2.呼吸功能减退或衰竭 如肺功能不全所致的呼吸功能衰竭，需要进行机械通气。3.呼吸道阻塞各种急、慢性咽喉阻塞疾病，严重颌面、颈部外伤及上呼吸道外伤，异物、肿瘤、感染、中枢神经系统功能障碍。三、并发症早期：指24h以内出现的气胸、出血、皮下气肿、空气栓塞等。后期：指气切2448h后出现切口感染、出血、气道梗阻、气管食管瘘。四、护理及注意事项1.保持室内温度21C，湿度60%，室内经常洒水或用加温器，室内空气定时进行消毒。2. 气管切开后最初几小时，一般患者采用仰卧体位，头向后仰，保持颈部舒展，也利于分泌物的引流。同时注意固定气管套管的系带要松紧适宜，以能插进12个手指头为宜。3. 气管切开手术时应备齐急救物品和药品，如吸引器、吸痰管、同型号气管插管、气管扩张器、止血钳、呼吸机等，以备急用。4. 及时吸痰 吸痰前加大吸氧浓度，吸痰持续时间15秒，并注意观察患者有无发绀和呼吸困难。 5. 保持呼吸道湿润通畅，做好呼吸道湿化及雾化，根据痰液情况，行雾化吸入2次/日或4次/日。 6. 保持口腔清洁，做好口腔护理4次/日。 7. 严格无菌操作，吸痰盘专用，吸痰管一用一废弃，切口换药3次/日，金属套管消毒内套管3次/日。 8. 使用机械通气时，气管外套管之气囊充气适当，保证气囊的正常压力，每4h监测一次，压力维持在2530cmH2O之间。9. 密切观察是否有皮下气肿，血肿、肺部感染发生，出现异常及时报告医生并配合处理。 10.拔管 (1) 拔管指征：患者呼吸平稳、体温正常、痰液减少、意识好转或能自行咳痰，可先堵管48h，若患者呼吸正常、排痰功能良好、痰液不多、体温正常方可拔管。 (2) 拔管配合：配合医生、拔管时，应先充分进行气道的湿化，吸净口腔及管道内的痰液及分泌物，最后放空气囊，嘱患者深呼吸，当患者呼气时，将套管拔除。 (3) 拔管后处理：创面不缝合，以蝶形胶布牵拉固定。拔管2448h内应密切观察呼吸情况，若出现呼吸异常、脉搏血氧饱和度90%则需重新插管。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴雷综合征。是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。 1. 病情观察 重症患者应加强生命体征监测、心电监护、血氧饱和度监测。密切观察患者神志、呼吸及运动、感觉障碍情况，特别要注意有无呼吸费力、烦躁、出汗、发绀吞咽困难、呛咳等现象，发现异常及时通知医生，并备好抢救物品，如气管插管包、气管切开包。呼吸机、氧气、吸引器、抢救车等抢救设备。 2. 用药护理 激素治疗期间，指导患者正确服药，告知激素治疗可致骨质疏松、电解质紊乱和消化系统并发症等不良反应，应注意观察有无低钾、低钙等，及时预防和处理。 3. 专科护理 (1) 对肢体活动障碍的患者，应尽早加强功能锻炼，帮助病人被动运动，可预防肌肉萎缩，关节挛缩变形，在髋部、膝部、足底垫软枕可防止足外翻和足下垂。可穿弹力长袜及空气波压力治疗预防深静脉血栓形成及并发肺栓塞。 (2) 对有感觉障碍的患者应注意保护皮肤勿被烫伤、冻伤及擦破，定时翻身q2h,加用气垫床，防止发生压疮。(3) 对不能吞咽的患者应尽早鼻饲，进食时取坐位或半坐位，进食后半小时不宜改变体位，以免误入气管引起窒息或吸入性肺炎。(4) 对多汗的患者要勤换衣服、被褥，以防因受凉而加重病情。 4. 基础与生活护理(1) 给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的食物，保证机体足够的营养，维持正氮平衡，吞咽困难者予以鼻饲流质。(2) 做好基础护理，口腔护理、胃管护理、尿管护理，q2h翻身叩背一次，预防压疮及肺炎等并发症的发生。定期进行压疮及Barthel指数评分。 5. 心理护理 护士应向患者解释疾病的发展过程及预后，及时了解患者的心理状况，主动关心患者，使患者解除心理负担，懂得早期肢体锻炼的重要性，积极配合治疗和主动功能锻炼;对于神志清楚气管切开的患者，可帮助其采用身体语言或书写的方式表达个人感受和想法。 6. 健康指导（1）加强体育锻炼，提高机体免疫力，避免受凉，防止感冒或胃肠道感染等。（2）给予高热量饮食，保证机体营养。（3）肢体锻炼应持之以恒，防肌肉失用性萎缩。（4）按时服药，并注意药物副作用。急性脊髓炎护理 急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。此病病因不明，多数患者在出现症状前14周有上呼吸道感染，发热，腹泻等症状，临床表现为急性起病，常在数h至23d内发展到完全性截瘫。首发症状多为双下肢麻木无力，病变部位神经根痛或病变节段束带感，进而发展到脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。典型表现有运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍,早期大小便潴留，继而尿失禁。 1. 病情观察 (1) 观察患者体温、呼吸的变化，注意有无感觉平面上升、呼吸肌瘫痪。一旦患者出现呼吸困难、发绀、吞咽障碍等，立即吸氧，通知医生并协助抢救。 (2) 观察有无尿潴留或尿、便失禁。 2. 用药护理 （1）输注丙种球蛋前应再次询患者有无过敏史，输注速度应遵循“先慢后快”的原则，同时观察患者有无头痛、发热、寒战、呼吸急促、背痛、皮疹、恶心、呕吐等过敏反应，如有不良反应应立即停药组织抢救。 （2）大剂量使用激素时，注意有无消化道出血倾向，观察大便颜色；在激素使用过程中还会出现相应的临床症状，如面色潮红、情绪激动、入睡困难甚至心率增快等，如出现上述症状应立即告知医护人员。同时还需观察关注有无电解质紊乱等，激素应选择与胃粘膜保护剂、补钙治疗同步进行。 3. 专科护理 (1) 保护呼吸道通畅：协助排痰，有呼吸困难者，遵医嘱给予氧气吸入，备好气管插管或气管切开用物。 (2) 加强感觉神经输入传导，每日用温水擦洗感觉障碍的肢体。 (3) 此类患者多伴有植物神经功能障碍，需维持正常排泄：做好便秘、尿潴留或尿失禁的护理。 4. 心理护理给患者讲解疾病转归、病程及预后，帮助其树立战胜疾病的信心;同时指导家属照顾患者，使患者感受到来自家庭的支持和关爱，同时针对不同个体给予针对性的心理护理。 5. 基础与生活护理 做好基础护理，口腔护理2次/d，床上擦浴2次/d，q2h翻身叩背，预防压疮及肺炎等并发症的发生。定期进行压疮及Barthel指数评分。 6. 康复护理 保持肢体良好位置，早期介入肢体康复训练和膀胱功能的训练。 7. 健康指导 (1) 加强营养，增强体质。加强肢体锻炼，促进肌力恢复。 (2) 指导家属患者锻炼时要加以保护，以防跌伤等意外。 (3) 指导患者及家属制定预防褥疮、肺部及泌尿系感染的计划。病毒性脑膜炎护理 本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，是散发性病毒性脑炎最常见的类型。临床主要表现为发热、头痛和脑膜刺激征。本病以儿童多见，以夏秋季为本病高发季节。 1. 病情观察 (1) 观察患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化及有无颈项强直等脑膜刺激征。 (2) 观察有无精神症状，如:强哭强笑、表情淡漠、攻击性行为、情绪异常等。 2. 用药护理 （1） 脱水药甘露醇及甘油果糖的使用及观察参见本章第四节。（2） 糖皮质激素用药期间监测患者的血象、血糖变化；注意倾听患者主诉心悸、出汗等不适；观察有无精神异常。（3） 应用抗病毒药阿昔洛韦期间观察有无谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等副作用。 3. 专科护理 (1) 高热者、意识障碍、瘫痪者分别按相关护理指南执行。 (2) 精神失常者，要加强安全护理，防止自伤或伤人。 (3) 癫痫发作者，按医嘱及时给药，尽快控制发作，并按癫痫患者护理要点执行。（4）向患者解释腰椎穿刺技术的重要性，争取患者的配合，并做好相关护理。 4. 心理护理 经常和患者交流，进行针对性心理疏导;鼓励患者树立战胜疾病的信心。 5. 基础与生活护理 保持口腔及皮肤的清洁，自理能力缺陷者口腔护理2次/d，床上擦浴2次/d，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 6. 健康指导 加强营养，增加机体抵抗力。少去公共场所,依d气变化及时加减衣服，预防感冒。如有不适，及时就诊。结核性脑膜炎护理结核性脑膜炎是结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。其常见症状有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作等，严重者可致脑疝形成，昏迷甚至死亡。 1.病情观察 (1)严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征及意识状态的变化，维持患者的最佳意识水平。观察体温的变化，并及时给予相应处理。 (2)观察有无脑疝的前驱症状。 2.用药护理 (1)使用20%甘露醇期间注意肾功能损害情况，如病人尿量减少或出现血尿应及时报告医生。 (2)长期使用激素治疗者，注意有无消化道出血倾向,关注有无电解质紊乱，做好安全保护以免因骨质疏松而发生骨折。 (3)抗结核药物应遵循早期、联合、规律、全程、足量的原则。期间定期复查肝功能，并注意观察药物副作用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺易导致肝功能损害；异烟肼还可导致多发性神经病、癫痫发作；乙胺丁醇易致视神经炎；链霉素具有耳毒性。 3.专科护理 （1）头痛剧烈、呕吐频繁者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，防止误吸。 （2）配合医生行腰椎穿刺术。术前嘱患者排空膀胱，术后去枕平卧6小时。 （3）并发癫痫抽搐时，应保持呼吸道的通畅，床边备吸痰器，同时做好保护性措施，防止患者舌咬伤。 （4）神志不清者加床栏防止坠床，必要时使用约束带。 4.基础与生活护理 (1) 加强营养,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，昏迷者给予鼻饲。 (2) 多卧床休息，可活动者适量活动，避免疲劳。 (3) 保持口腔及皮肤的清洁，自理能力缺陷者口腔护理2次/d，床上擦浴2次/d。 5.心理护理 因此类疾病病程长,应多与患者沟通,了解患者的心理需求,帮助患者树立战胜疾病的信心. 6.健康指导 (1) 在医生指导下坚持服用抗痨药11.5年，不能突然停药或自行减量，防止 复发。 (2) 定时来院复查腰穿及肝功能等。 (3) 进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌辛辣刺激性食物。 (4) 注意休息，保证睡眠充足，避免劳累及受凉、淋雨等。脑血管造影（DSA）术前术后的护理一、术前护理.向患者解释DSA术的目的、意义，解除患者的思想顾虑，取得患者的合作。（蛛网膜下腔出血的患者DSA术一般选择在发病3d内或3w后进行）2. 遵医嘱检测凝血功能，做好碘皮试。3. 备皮：双侧腹股沟区及会阴部。4. 术前8h禁食，4h禁水。二、术后护理术后嘱患者绝对卧床24h，手术侧肢体须平展24h，伤口局部压迫止血68h，并严密观察伤口局部出血情况。注意观察手术侧肢端足背动脉搏动情况及皮肤的温度。3. 嘱患者多饮水或遵医嘱补液，促进造影剂的排泄。 4. 术后嘱患者进食清淡饮食。预防跌倒、坠床、拔管、烫伤护理常规一、入院评估评估内容：神志、交流能力、智力水平、肢体肌力、肢体痛温度觉。入院评估时做好安全教育，做好护理记录。二、预防措施1. 针对患者存在的安全问题放置床头警示牌，告知各级护理人员、患者、家属。2. 清醒患者，向其说明注意事项及如何配合，使用呼叫器。3. 告知家属患者存在的安全问题及给予的措施，取得家属配合。4. 加用床档。5. 必要时遵医嘱给予约束。6. 有精神症状、痴呆患者遵医嘱给予留陪一人。7. 极度躁动，不能配合者遵医嘱给予镇静剂。8. 禁忌用物：利器、热水袋。9对于患者或家属依从性差者，做好相关护理记录。预防患者误吸护理常规一、入院评估牙齿有无松动、假牙，有无吞咽困难（附吞咽评估量表）、饮水呛咳（附洼田饮水试验）。二、预防措施1. 放置防误吸床头警示牌，告知各级护理人员、患者、家属。2. 取出假牙交家属保管，牙齿松动者请示医生给予处理。3. 经口进食患者：（1）食物要求：易消化，保证每日摄入足够的热量（2）进食时可取半卧位、头高位、头偏向健侧位（3）指导患者健侧送食物，每次小口进食，充分咀嚼。进食时避免和患者说话。进食后清水漱口，检查口腔有无残留食物。（4）进食2030分钟后给患者恢复原卧位。（5）进食过程中观察患者神志、面色、吞咽情况。如有食物卡住，立即停止进食，头偏向一侧，叩背，通知医生给予处理。4鼻饲患者预防误吸的护理（1）鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。鼻饲喂养的原则是浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，即由半量逐渐增量至全量（10002000ml），速度从50ml/h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至80100ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次的鼻饲量。（2）胃内残留的预防与处理：喂养时一定保证抬高床头2030：胃内容物100ml继续喂养但减慢速度：100ml胃内容物150ml，遵医嘱延缓泵入12h或停止泵入；技续滴注喂养过程中抽吸胃内容物Q4h。 （3）返流预防与处理：鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多少，持续泵入者抽吸胃内容物Q4h;鼻饲时抬高床头2030;鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不要吸痰，需要吸痰，应停止鼻饲喂养再吸痰。 （4）暂禁食：评估患者的胃肠功能，如是否有呕吐、腹胀、排便、未排气及肠鸣音异常，必要时应暂禁食。 （5）窒息的急救：患者进食时一旦出现窒息，应立即解除窒息的原因，停止饮食（或营养液）的摄入，迅速建立人工气道，清理异物，氧气吸入，排痰，维持生命体征等。附表1 吞咽功能分级标准1级：唾液误咽连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行直接训练2级：食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，因单纯的营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行，但直接训练要在专门设施下进行3级：水的误咽有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食