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急性心衰治疗进展 中国医科大学附属二院心内科 孙志军 欧洲心脏病学会（ESC) 急性心衰治疗指南 欧洲心脏病协会急性 心衰特别委员会 目的是描述成人急性 心力衰竭（AHF）的 诊断和治疗的合理性 建议的分类 第类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的 诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证 医学证据和/或分歧； a类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效 ； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无 效且在有些情况下是有害的。 ESC不推荐使用第类 证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中 得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非 随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究 得出的结论；回归性研究 急性心衰定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的 症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时 发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收 缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或 前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要 紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有 心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢 性心力衰竭急性失代偿。 急性心衰的临床及血流动力学表现 急性心衰的治疗目标 改善症状和稳定血流动力学状态 减少心衰的临床表现 院内死亡率和长期死亡率降低亦是治疗的 主要目标 吸氧 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的 ，以使氧气最大限度输送到器官和保证组 织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和 多器官衰竭。 类建议，C级证据 吗啡及其类似物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸 困难的病人，早期应用吗啡。 b类建议，B级证据 吗啡可以引起静脉扩张 和微弱的动脉扩张 并减慢心率。大多数研究认为 当静脉通路 建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重 复此剂量 血管扩张剂在治疗急性心衰中的 应用 血管扩张剂在大多数急性心力衰竭中作为 一线治疗药物，以开通末梢循环及降低前 负荷 前提是有足够的血压时仍有低灌注，充血 的体征并有少尿 血管扩张剂 指征 剂量 主要副作用 其它 硝酸甘油， 急性心衰， 开始20g/min, 低血压、头痛 持续使用 5-单硝酸盐 血压足够 增至200g/min 产生耐药性 二硝酸异山梨醇酯 急性心衰， 开始1mg/h, 低血压、头痛 持续使用 血压足够 增至10mg/h 产生耐药性 硝普纳 高血压危象，应用正性 0.3-5g/kg/min 低血压，氰酸盐 具有光敏性 肌力药仍有心源性休克 中毒 Nesiritide 急性失代偿性心衰 急入2g/kg+维持 低血压 0.015-0.03g/kg/min 急性心梗时可以口服原硝酸盐亦可静脉用硝 酸盐。关于急性心衰的两个随机试验证明 了静脉用硝酸盐联用呋噻咪的功效，并论 证了硝酸盐达最高的血药浓度合用低剂量 的呋噻咪的功效高于单用高剂量的利尿剂 。 类建议，B级证据 硝普钠 在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣 反流中使用硝普钠（SNP）（0.3g/kg/min逐渐滴定至1g/kg/min，直 至5g/kg/min）。 类建议，C级证据 SNP应谨慎滴定，通常需要侵入性动脉检测和严密观察。长时间应用可以 由于药物代谢产物氰化物产生毒性，因此应避免长期使用，尤其是有严重 肾衰或肝功能衰竭的病人。 SNP应逐渐减小剂量以防止反跳效应 Nesiritide Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP ）具有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以 降低前、后负荷，增加心输出量而不具有 直接的正性肌力作用。 Nesiritide可以引起低血压，有些病人对 Nesiritide无反应。 钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮 抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类 应禁用。 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 避免静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂的最 初剂量应较低，在48小时内待早期稳定后 逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。 开始后治疗至少持续6周。 类建议，A级证据 利尿剂 在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时 ，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。 类建议，B级证据 急性心衰时应用利尿剂 根据临床状况剂量个体化 根据临床反应滴定 液体潴留控制时减少剂量 根据利尿反应频繁监测血清K+、Na+浓度和肾 功（每1-2天一次） 补充K+、Mg2+丢失 利尿剂抵抗 利尿剂的剂量 液体潴留的严重性 利尿剂 剂量（mg） 解释 少量 呋噻咪，或 20-40 根据临床症状口服或静注 布美他尼，或 0.5-1.0 静注剂量根据临床反应 拖拉噻咪 10-20 监测K+、Na+、肌酐和血压 重度 呋噻咪，或 40-100 静注 呋噻咪静点 5-40mg/h 优于单次大剂量 布美他尼，或 1-4 口服或静注 拖拉噻咪 20-100 口服 袢利尿剂抵抗 加用HCTZ,或 25-50，每天2次 联合应用袢利尿剂 （由于单独大剂量应用袢利尿剂） Metolazone,或 2.5-10，每日1次 若肌酐清除率30ml/min更有效 螺内酯 25-50，每日1次 若病人没有肾衰、血K+正常或较 低时螺内酯是最好的选择 碱中毒 acethzolamide 0.5 静注 袢利尿剂和呋噻咪 加用多巴胺扩张肾 若同时存在肾衰应进行超滤过 抵抗 血管或多巴酚丁胺 或血液透析 作为正性肌力药 引起利尿剂抵抗的原因 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收） 治疗利尿剂抵抗治疗利尿剂抵抗 限制限制NaNa + + / /水吸收及遵从电解质检查水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和/ /或频繁给予利尿剂或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给 药更有效）药更有效） 联合利尿剂治疗联合利尿剂治疗 呋噻咪呋噻咪+ +HCTZHCTZ 呋噻咪呋噻咪+ +螺内酯螺内酯 Metalozone+ Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效）呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少减少ACEACE抑制剂的剂量或应用极低剂量的抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACEACE抑制剂抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 受体阻滞剂 急性心衰是受体阻滞剂应用的禁忌证 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨 慎使用受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心 肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。 b类建议，C级证据 但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应 早期应用受体阻滞剂。 b类建议，B级证据 正性肌力药 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退 ）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血 管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以 应用正性肌力药（图6）。 a类建议，C级证据 正性肌力药的剂量 一定大剂量给药 滴注频率 多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+） 多巴胺 否 3g/kg/min:肾脏作用（+） 3-5g/kg/min：正性肌力作用（+） 5g/kg/min：（+），血管升压剂 米力农 25-75g/kg/min，超过10-20min 0.375-0.75g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/min，超过10min 0.1g/kg/min，最低为0.5g/kg/min ， 最高为2g/kg/min 去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min后可 0.05-0.5g/kg/min 重复，气管内给药不鼓励 磷酸二酯酶抑制剂 米力农和enoximone是两种在临床中应用的 型磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）。在急性 心衰中，这些药物具有明显的正性肌力作 用和外周血管扩张作用，从而增加心输出 量和每搏输出量，同时伴有肺动脉压、肺 楔压、全身血管阻力和肺血管阻力的下降 。他们的血流动力学作用在单纯的扩血管 作用（如硝普钠）和明显的正性肌力作用 （如多巴酚丁胺）之间 型PDEI的应用指征是有外周低灌注的证据，伴或不伴对足量利尿剂 和血管扩张剂抵抗的充血及保持全身血压。 b类建议，C级证据 在同时应用受体阻滞剂的病人和/或对多巴酚丁胺反应不足的病人 ，更应应用此药而不是多巴酚丁胺。 a类建议，C级证据 临床使用米力农时，首剂25g/kg，10-20分钟内注射完，再以0.375- 0.75g/kg/min的剂量维持滴注 机械辅助装置 暂时应用机械循环辅助的指征是对传统治 疗无反应的急性心衰病人，心肌可能恢复 ，或作为心脏移植或介入治疗的桥梁，从 而使心功能明显恢复（图8）。 b类建议，B级证据 主动脉内球囊反搏（IABP） IABP已成为心源性休克或严重的左心衰的标准治疗之一。 同步IABP是将容积为30-50ml的球囊经股动脉放置于胸主 动脉。球囊在舒张期充气可升高主动脉舒张压和冠脉血流 ，在收缩期放气以降低后负荷和促进左室排空。 IABP可明显改善血流动力学，但应限制用于基础情况可纠 正（如通过冠脉搭桥、瓣膜置换或心脏移植）或可自然恢 复（如急性心梗后心肌顿抑较早或开心手术，心肌岩）的 病人。IABP禁用于主动脉夹层或明显的主动脉瓣关闭不全 的病人。IABP不应用于有严重的外周血管疾病、心衰原因 不能纠正或多器官衰竭的病人。 类建议，B级证据 心室辅助装置 装置 系统 主要指征 注解 体外 持续血液泵 几个 短期支持