规范临床诊疗行为 ppt课件

协协和用一百年写好一本病历历 北京协协和医院 三级级甲等综综合医院 主题七：规范临床诊疗 行为 历史传承 面临挑战 管理创新 效果收获 主要内容 协和三宝：教授、病案、图书馆 医学大师 协协和三宝 历历史传传承（1） 病案 图书馆 1921年建院时即成立了中国最早的病案室 现已达355万份 质量高 、存量多 在医 、教 、研、管各个领域发挥 了不可替 代的重要作用，被誉为协 和“三宝”之一 协协和三宝 历历史传传承（2） 马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家束手 无策 张孝骞在没给病人做任何辅助检查 的情况下，仅通过详 细询问 病史和查阅 相关病历，准确诊断马夫人的病症是 垂体前叶功能减退症 这这件事在当时轰动时轰动 了医学界 协协和三宝 历历史传传承（3） 为马为马 寅初的夫人诊诊治 内容详实 、图文并茂，完整客观 世界首例、中国首例、协和首例 世界首例金属铜过 敏导致的掌跖脓疱病病例 中国第一个艾滋病病例 疑难重症、罕见病例 有大量名人病案库 协协和医学 中国现现代医学发发展的活化石 协协和三宝 历历史传传承（4） 协协和病案是临临床医疗疗信息宝库库 在协和，对医生的训练 是从写病案开始的，不是开刀，也不是开药 协和将病历的诞生过程，视为 培养医师临 床思维能力、提高业务 水 平、理论和实践相结合，积累临床经验 的重要途径 这个过程，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教，传递 着“协 和”独有的文化气息 写出系统、翔实、内涵丰富的病历，是医学生临床入门的基本功 协协和三宝 历历史传传承（5） 好的大夫都会写出好病历历 2003年美国国家卫生研究院关于“宫内发育与老年病关系”的研究，在 世界范围内寻找1921年至1941年出生的人，进行出生与老年身体状况 的对比研究。有关专家到中国考察后发现 ，只有协和医院还保存着那个 时间 段出生的婴儿病案。 我院科研数据85%来源于病案信息，是医学研究主要数据来源 协协和病案是医学研究的信息宝库库 协协和三宝 历历史传传承（6） 一次考试，林巧稚教授要求学生们观 察 产妇 分娩过程写一份病历 学生们认 真仔细观 察后写下病历，却只 有一份病历被评为优 ，余为不及格 林巧稚说：“你们的记录 没有错，但漏 掉了“产妇产妇 的额头额头 有豆大的汗珠” 协协和三宝 历历史传传承（7） 在协协和流传传着林巧稚教授的一个故事 协协和有严严格的病历历管理传统传统 和制度 1972年，协和医院来了一位陪同尼克松总统访华 的美国友人，不经意间谈 起她20世纪30年代在协 和出生，朋友建议她来协和找当年的出生记录 。 半个世纪过纪过 去了，一位普通异国婴婴儿的出生记录记录 难难道还还能保存？ 协和给了她一个意外的惊喜，不仅找到了她的出 生记录 ，还翻出她出生印下的纯蓝 色小脚印及母 亲每次哺乳的时间 美国客人在协协和找到出生小脚印 这这就是协协和医院的病案，记录记录 之详细详细 ，保存之长长久令人叹为观叹为观 止 协协和三宝 历历史传传承（9） 协协和有严严格的病历历管理传统传统 和制度 北京协协和医院第六届病历历展 见证协见证协 和人成才之路 展示协协和勇于创创新、引领领医学发发展的卓越成就 展示协协和展示多科协协作解决疑难难复杂杂病症的能力 感悟前辈们辈们 “严谨严谨 求精勤奋奋奉献”的精神风风貌 协协和三宝 历历史传传承（10） 医学泰斗张张孝骞骞教授： 病历是有历史意义的公共财富， 不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。 协协和三宝 历历史传传承（11） 临床医疗工作量的快速增长，住院日的逐步缩短 计算机打印病历取代手写病历，在提高工作效率 的同时带 来系列新问题 老协和层层 把关的好传统 在慢慢消失 一些临床医师，特别是上级医师忽视病历质 量 个别医师甚至不查体、不思考、不观察 病历质历质 量面临临挑战战（1） 病程记录记录、查查房记录记录拷贝贝雷同 病例特点无总结总结、拟诊讨论拟诊讨论 无分析 病程记录记录似流水帐帐，简单简单、雷同 诊诊治信息失真 分析思考缺如 病情观观察空白 病历质历质 量下滑，危及医疗质疗质 量与协协和传统传统 病历质历质 量面临临挑战战（2） 问题问题及影响 开展病历内涵质控工作 心 内 科 消化内科 普通内科 内分泌科 中 医 科 儿 科 免 疫 科 血 液 科 肾肾 内 科 感 染 科 神 经经 科 皮 肤 科 呼 吸 科 手术科室 （8个科室） 非手术科室 （13个科室） 资资深临临床专专家主抓内涵质质量 敢于管理、乐乐于奉献，成为为新时时期协协和医疗质疗质 量的“守门门人” 传承协和传统，提高内涵质量 特聘知晓协和传统的资深临床专家 基本外科 神经经外科 胸 外 科 泌尿外科 骨 科 妇妇 产产 科 耳鼻喉科 眼 科 15 终终末质质量过过程质质量 完善病历质历质 量管理体系（1） 构建以病历历内涵质质控为为核心、三级质级质 控为为架构的 全程病历质历质 量管理体系 基础质础质 量 专项专项 管 理团队团队 专专家组组 科室 个人 完善病历质历质 量管理体系（2） 院领导领导 主抓 资资深专专家主导导 临临床和职职能部门门参与 各尽其责责 层层层层 把关 齐齐抓共管 全面提升 夯实实内功 注重内涵（1） 将病历书历书 写与三基三严严、临临床思维训练维训练 有机结结合 倡导导住院医师师在病历书历书 写实实践中主动动学习习，不断成长长 勤思考 善学习习 强思维维 扎实实基 本功 提倡理论论与实实践相结结合，仔细询问 病史， 充分挖掘每位患者疾病特点 主动动学习习，积极查阅资 料，培养解决临临床 问题问题的方法与途径 综综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发 症和特殊问题，个性化制定诊疗方案 医疗实践中不断认识、训练和提高临临床思 维维能力及诊诊治水平 上级级医师师是提升病历历内涵质质量的重要力量 强化病历质 量“主治医师负责 制” 上级医师通过查 房指导住院医师 分析病情、诊治疑难病例，体现国内外诊疗进 展 培养中青年医师正确的临床思维方法 夯实实内功 注重内涵（2） 岗前 基础课 病历的书写基本 要求和基本技能 重点 提高课 提高病历内涵质 量的要点和难点 专科 特色课 强化临床思维/临 床科研/专科特色 培训对 象：三生、主治医师 夯实实内功 注重内涵（3） 分阶阶段、抓重点，设设置系列课课程强化病历书历书 写培训训 电电子病历质历质 控 开发发HIS环环境下的电电子 病历实时动态监历实时动态监 控系统统 三生病历课历课 堂 视频视频 在线课线课 程 发发布病历书历书 写公开课课在线课线课 程，点击击量已达万余人次 触摸屏病历历展示 与院校合作，全年多次进进行 4台70寸触摸屏支持病历历 病历书历书 写及内涵质质量公共课课 优优秀病历历和问题问题 病历历展示 夯实实内功 注重内涵（4） 推出形式多样样的培训课训课 程，方便医生获获取相关的信息 系统统提醒 质质控提醒 质质控自查查 质质控统计统计 内涵质质控 提高质质量（1） 信息质质控强化自律与责责任意识识 科主任牵头牵头落实实每月病历质量自查并报送科室自查月报表 病历历内涵质质控专专家抽查查科室自查情况，促进自查落到实处 科室质质量月报报会通报检查结报检查结 果 按病房或专业组专业组 定期自查查 （检查检查 量及人员员自定） 落实实科主任/带组带组 教授/主治医师师自查查任务务， 报报送自查结查结 果与绩绩效挂钩钩 内涵质质控 提高质质量（2） 23 见病例文献复习或多科协作 对检查单项 和最终综合评价增 加档次，利于选拔优秀病历 内涵质质控 提高质质量（4） 通过过五个方面检查检查 内容及权权重设设置，凸显显内涵质质量的重要性，使 病历历内涵质质控成为为医疗质疗质 量的重要抓手 重申协和要求，注重个性化分析、观 察与处理，强化诊断思路和教学意识 鼓励图文并茂，对疑难病例或罕 细化类别要求，突出手 术/非手术科室特点 关注病历内在逻辑性，要求整本病 历具有严谨的诊治思路、合理的处 理流程、且前后呼应，具有可读性 24 1 2 3 4 入院记录 首次病程 病程记录 查房记录 5 6 7 出院记录 诊疗合理性 诊断正确性 1 2 3 4 入院记录 首次病程 病程记录 查房记录 5 6 7 8 围术期记录 出院记录 诊疗合理性 诊断正确性 手术科室评价项目 非手术科室评价项目 内涵质质控 提高质质量（5） 明确手术术/非手术术15个评评价项项目及重点要求，及时发现时发现 病历问题历问题 ， 引导导医生重视视基础质础质 量、重观观察、勤思考、提高临临床能力 25 病历内涵质量检查表一（以手术科室为例） 病程记录记录的两条主线线： 一是真实、科学地反映患者的病情变化及其转归 二是准确反映医师拟 定及修改诊治方案的思维过 程和科学依据 内涵质质控 提高质质量（5） 26 病历内涵质量检查 表一（以手术科室为例） 内涵质质控 提高质质量（6） 27 实施“关于加强病历内涵质量管理的规定” 内涵质质控 提高质质量（8） 病历内涵质量检查 表节选 对于使用拷贝程序和模板病历影响病历内涵质量的， 专家检查发现 即评价为“差”病历 如：首次病程记录 病例特点与入院记录现 病史 完全相同 主治医师首次查房内容与拟诊讨论 完全相同 同科同种疾病拟诊讨论 内容完全相同等 28 月召开专家组例会，分析病历内涵主要问题 ，明确近期质控重点 讨论 确定在全院公示的优秀病历、有待改进病历、“差”评病历 月反馈、季公示检查结 果，点评典型优秀病历和有待改进病历 内涵质质控 提高质质量（9） 29 公示结结果绩绩效考核 病历质历质控结结果与 绩绩效考核挂钩钩 病历历展 协协和优优秀病历历展， 5年一届，迄今6届 1 3 以展板、周会宣讲讲、院内网等 形式公示优优秀病历历和问题问题病历历 OSCE考核 全程贯贯穿病历书历书写能力考核 奖奖励病历评历评比优优秀者 2 4 内涵质质控 提高质质量（10） 多种手段支撑病历质历质 控，导导向明确、奖罚奖罚 分明 病历历内涵质质量有了显显著提高 拟诊讨论拟诊讨论 能结结合病例进进行个性化分析 病程记录记录 有文献复习习，提高对对疾病的认识认识 杜绝绝低级级拷贝错误贝错误 ，不合理拷贝现贝现 象明显显减少 手术记录术记录 能以示意图图展示手术术所见见 出院记录记录 内容详细详细 、可操作性强 病历内涵质量优良率从专家质控初期的66.38%提高至 83.60% 成果显显著 缺陷信息闭环 管理：反馈与改进 全院质控统计 ：院-科-个人缺陷情况统计 运行 病历 质控 终末 病历 质控 首页 专项 质控 内涵 质量 质控 问题 描述 缺陷 信息 闭环 原因分析 全院 质控 统计 处置方案 预防措施 成果显显著 科主任和医生高度重视专家意见，针对问题应 用PDCA管理理