SCCM重症营养指南要点解读 ppt演示课件

2016美国成人重症营养指南解读 1. 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内 容 结 构内 容 结 构 2. 本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括 WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的推荐分级的评价、制定与评 估（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括 WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标 准。 证据水证据水 平平 具体描述具体描述推荐级别推荐级别具体描述具体描述 高高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评未来研究几乎不可能改变现有疗效评 估结果的可信度估结果的可信度 强强 明确显示干预措施利明确显示干预措施利 大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利 中中 未来研究可能对现有疗效评估有重要未来研究可能对现有疗效评估有重要 影响，可能改变评价结果的可信度影响，可能改变评价结果的可信度 弱弱 利弊不确定或无论质利弊不确定或无论质 量高低的证据均显示量高低的证据均显示 利弊相当利弊相当 低低 未来研究很有可能对现有疗效评估有未来研究很有可能对现有疗效评估有 重要影响，改变评估结果可信度的可重要影响，改变评估结果可信度的可 能性较大能性较大 极低极低任何疗效的评估都很不确定任何疗效的评估都很不确定 2004年GRADE证据分级及推荐强度 证 据 水 平证 据 水 平 3. A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的 患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。 营 养 评 估营 养 评 估 4. A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并 症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用 传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应 用并非得到验证。 营 养 评 估营 养 评 估 5. 营养风险较低及基础营养状况正常、 疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养 治疗。 C1 高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 评分 5）或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在2448小时内 尽快达到目标量，同时注意监测再喂 养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从EN 获益，应努力争取于4872小时内 提供 80%蛋白质与能量目标量。 C3 根 据 营 养 风 险 考 虑 治 疗 策 略根 据 营 养 风 险 考 虑 治 疗 策 略 6. 热卡需要量热卡需要量 A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 ( 间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。 A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。 7. 蛋白需要量蛋白需要量 C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg/天 （实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分 ）。 J1 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄 入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25- 30kcal/kg/天）。 J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。 8. 蛋白需要量蛋白需要量 M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外 增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。 M4c 根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。 N4 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 9. 营养途径营养途径：更加倾向更加倾向ENEN B2G1 G2G3 对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。 对于低营养风险（如：NRS- 20023或NUTRIC评分5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 根据专家共识，确定存在高营养风险（ 如：NRS-20025或NUTRIC评分 6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行 ，我们建议入ICU后尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。 10. 不建议早期不建议早期PNPN L6N2 O5解读 根据专家共识，我们建议当重 症急性胰腺炎患者不能给予EN时 ，在胰腺炎发病一周后应考虑使 用PN。 在严重全身性感染或感染性 休克的急性期，无论营养风险 程度如何，我们不建议给予 TPN、或在早期EN的同时添加 补充性PN。 根据专家共识，对于上消化道大手 术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。 1、严重的全身性感染、感染性休克早期 ，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。 11. E NE N 启 动 时 机启 动 时 机 B1B5 M4d 对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 48小 时内通过 早期EN开 始营养支持治疗。 根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳 定。对于正在撤除升压 药物的患者，可以考虑 谨慎开始或重新开始EN 。 根据专家共识，我 们建议烧伤患者尽早 开始EN（如果可能， 应在损伤后4-6小时 内开始） 12. ENEN剂量：滋养还是充分剂量：滋养还是充分 C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略 对患者住院第一周预后的影响并无差异。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10- 20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 13. PNPN剂量剂量 H7 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议 经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。 H2 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第 一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及 充分的蛋白质补充（ 1.2 g/kg/day）。 14. EN EN 途径途径 B4 D4 D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患 者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 D4a 15. 监测耐受性监测耐受性 根据专家共识，我们建 议应每日监测EN耐受性。 我们建议应当避免不恰当 的中止EN。我们建议，患 者在接受诊断性检查或操 作期间，应当尽可能缩短 禁食状态(NPO)，以免肠 梗阻加重，并防止营养供 给不足。 D1 我们建议不应当把GRV 作为接受EN的ICU患者常 规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU ，应当避免在GRV 70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 对于存在误吸高风险的 患者，我们建议一旦临 床情况允许，即给予药 物促进胃肠蠕动，如促 动力药物（甲氧氯普胺 或红霉素）。 D4c 误吸高风险患者，放置 幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给 予EN。 D4a/D4b 17. 误吸高风险误吸高风险 我们建议采取相应护理措施降低误 吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头 应抬高3045，每日2次使用氯已 定进行口腔护理。 D4dD5 根据专家共识，我们建议，无 论食物蓝染抑或其他染色剂， 均不能作为判断EN误吸的标记 物。根据专家共识，我们也不 建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试 纸检测误吸。 18. 采用喂养流程采用喂养流程 我们推荐制定并实施 肠内营养喂养方案 (Feeding Protocol)， 以提高实现目标喂养的 比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们 建议考虑采用容量目标 为指导的喂养方案或多 重措施并举的喂养方 案。 D3b 1、国外多项关于喂养流 程的应用研究，发现不仅 有助于EN的实施，甚至影 响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结 合医院实际情况，制定喂 养流程。 3、在指南-流程的基础上 ，再考虑个体化； 解读 19. ENEN配方选择配方选择 根据专家共识，我们建 议ICU患者开始EN时选择 标准多聚体配方肠内营养 制剂。 我们建议MICU的危重病 患者应避免常规使用各种 特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用 疾病专属配方肠内营养制 剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标 准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显 示特殊配方，如疾病特异配 方（糖尿病）、呼吸配方、 肝肾配方、半要素/要素配 方、免疫调节配方对患者的 临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术 后使用免疫调节配方。 E1 解读： 1、EN制剂方面，缺少高 质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影 响，比较难以评价EN制剂 对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养 的耐受性较好？? 解读 20. ENEN配方：短肽配方：短肽 我们建议在持续性腹 泻、对纤维制剂无反 应、怀疑吸收不良的患 者使用短肽制剂； E4b 对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营 养耐受性：把整蛋白制 剂换为含短肽和MCT的 制剂，或者几乎无脂肪 的制剂。 L4 对于肠道缺血或严重胃 肠道动力障碍的高危患 者，我们建议避免选择 含有可溶性与不可溶性 纤维的配方 E4b 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方 解 读 21. 膳食纤维膳食纤维 E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠 内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。 E4b 根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤 维配方的肠内营养制剂。 F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加 可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10- 20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有 可溶性与不可溶性纤维的配方。 E4b 22. 几种含纤维的几种含纤维的ENEN制剂比较制剂比较 膳食纤维 15g/L 康全力 能全力瑞代瑞能 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 13g/L 80% 47% 6% 6% 可溶纤维 不可溶纤维 23. 高脂配方高脂配方 使用呼衰配方（高脂低碳 水化合物配方）以降低呼 吸商的原理是错误的（ erroneous）： 1、只有在过度喂养时才 可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪 酸，促进了炎症过程。 E1 某些高脂/低碳水化合物 特殊配方系根据呼吸商与 减少CO2产生而设计，我 们建议不要将这种配方用 于合并急性呼吸衰竭的 ICU患者。 We suggest。Not be used 。 I1 解读 解读： 1、明确否定“高脂低碳 水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA 先后发表的两项大样本 RCT研究，显示经肠内给 予“鱼油”对ALI患者有害 ；究其原因，是高脂促进 了炎症过程。 1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-8124. 免疫调节配方免疫调节配方 E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物， 包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。 N5 严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。 F4 危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。 E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3鱼油，琉璃苣油 ）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推 荐。 MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂 (包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等) 25. 免疫调节配方免疫调节配方 M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者使用含有精氨酸的免疫调节配 方，或使用添加EPA/DHA的标准配方。 O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方 肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。 M1b 我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方EN制 剂。 26. 益生菌益生菌 对于需要特殊营养 治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安 全剂量补充抗氧化维 生素与微量元素。 F3 虽然现有研究所用的益 生菌类别与菌种在总体 ICU患者显得是安全的， 但也仅适用于那些有RCT 研究证实安全且有益预后 的患者；目前尚不能推荐 此范围以外的内科或者外 科ICU患者常规使用益生 菌制剂。 F2 27. PNPN配方配方 M2b 新一代的脂肪乳剂比大豆油基础的脂肪乳对预后具有更好影响；但是 ，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意 见，一旦这类脂肪乳剂（含SMOF, MCT, OO, FO）在美国上市，建议在有 PN适应症的重症患者使用。 H3a 开始PN的第一周，建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注； 如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。 H6 我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。 28. 有关ARDS与严重ALI患 者使用含有抗炎作用的 脂肪（例如-3 鱼油， 琉璃苣油）及抗氧化剂 的肠内营养制剂，目前 临床资料相互矛盾，因 此我们不做任何推荐。 某些高脂/低碳水化合 物特殊配方系根据呼吸 商与减少CO2产生而设 计，我们建议不要将这 种配方用于合并急性呼 吸衰竭的ICU患者。 呼衰呼衰 I1 我们建议急性呼衰患 者考虑使用限制液体入 量的高能量密度EN配方 （尤其在液体负荷过多 时）; 密切监测血磷浓度，必 要时应适当给予补充。 I2-I3E3 不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定 29. 肾衰肾衰 J1J2 基于专家共识，我们建议患急性 肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU 患者使用标准肠内营养配方，并摄入 ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2- 2.0g/kg实际体重/天）与能量（25- 30kcal/kg/天）。如果发生电解质 明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配 方制剂（恰当的电解质和蛋白比例 ）。 我们推荐接受血液透析或CRRT的 患者增加蛋白质补充，最大剂量可 达2.5 g/kg/天。肾功能不全的患者 不应为避免或延迟透析治疗而限制 蛋白质摄入量。 30. 肝衰肝衰 K1 基于专家共识，由于 肝硬化及肝衰患者腹 水、血管内容量不足、 水肿、门静脉高压及低 蛋白血症等并发症，我 们建议使用能量及蛋白 需要量的预测公式时， 应采用干重或平时体重 而非实际体重。与其他 危重病患者相同，我们 建议肝衰患者不应限制 蛋白质摄入。 K2 基于专家共识，我们 建议罹患急性和（或） 慢性肝病的ICU患者优 先选择肠内营养治疗方 式。 K3 基于专家共识，我们 建议罹患急性和慢性肝 病的ICU患者选用标准 配方肠内营养制剂。对 于已经接受肠腔内作用 抗生素及乳果糖一线治 疗的肝性脑病患者，没 有证据表明支链氨基酸 （BCAA）型肠内营养 配方能够改善昏迷的严 重程度。 31. 急性胰腺炎急性胰腺炎 L1a 基于专家共识，我 们建议对于急性胰腺炎 患者的初始营养评估应 考虑疾病的严重程度， 以指导营养治疗策略。 由于病情严重程度可能 迅速改变，我们建议对 于喂养耐受性以及是否 需要特殊营养治疗进行 反复评估。 L1b 轻症急性胰腺炎患者 不使用特殊营养治疗， 如果能够耐受，应过渡 到经口进食。如果发生 意外并发症或7天内不 能过渡到经口进食，则 考虑进行特殊营养治 疗。 L1c 中度至重度急性胰腺炎 患者留置经鼻或经口肠 内营养管，一旦液体复 苏完成后（入ICU 24- 48小时内）即开始滋 养型喂养，并逐步过度 到目标营养。 32. 急性胰腺炎急性胰腺炎 L3a 我们建议需要营养 治疗的重症急性胰腺炎 患者优先选择EN而非 PN。 L3b 我们建议重症急性 胰腺炎患者可经胃或经 空肠接受EN，因为两 种途径在耐受性与临床 预后方面并无差异。 L6 根据专家共识，我 们建议当重症急性胰腺 炎患者不能给予EN时 ，应在胰腺炎发病一周 后考虑使用PN。 33. 急性胰腺炎急性胰腺炎 L4 我们建议应采取相 应措施改善EN耐受性: 把整蛋白制剂改为含短 肽、MCT的配方，或 者接近无脂的配方 从推注改为持续滴注肠 内营养； L5 我们建议接受早期 EN的重症急性胰腺炎 患者可考虑使用益生 菌。 L2 我们建议重症急性 胰腺炎患者开始EN时 选择标准聚合物配方制 剂。现有证据虽然令人 鼓舞，但尚不足以推荐 重症急性胰腺炎患者应 用免疫增强配方EN。 34. 创伤创伤 M1aM1b M2aM2b 与其他危重病患者相似，我们建议 一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽 早（创伤后24-48小时）开始高蛋白 配方肠内营养。 我们建议严重创伤患者给予富含 精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内 营养。 与其他危重病患者相似，我们建议 一旦患者血流动力学稳定，在创伤后 （损伤24-48小时内）立即开始早期肠 内营养。 基于专家共识，我们建议TBI患 者使用含有精氨酸的免疫调节配方 ，或使用添加EPA/DHA的标准配 方。 35. 腹腔开放腹腔开放 M3a 根据专家共识，我 们建议没有肠道损伤的 开放腹腔患者应尽早（ 伤后24-48小时）开始 EN。 M3b 基于专家共识，我 们建议开放腹腔患者按 照15-30 g每升渗液 丢失量额外增加蛋白质 补充。能量需求与其他 ICU患者相同。 36. 烧伤烧伤 M4aM4b M4cM4b 根据专家共识，对于保留胃肠道功 能且口服饮食不能达到预计能量需求 的烧伤患者，应当给予EN。不能实施 EN或EN不能耐受时考虑给予PN。 基于专家共识，我们建议可能时 使用IC每周重复测定以评估烧伤患 者的能量需要。 根据专家共识，我们建议烧伤患者 蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。 根据专家共识，我们建议烧伤患 者尽早开始EN（如果可能，应在损 伤后4-6小时内开始）。 37. 脓毒症脓毒症 N1 根据专家共识，一旦 复苏完成且血流动力学 稳定，我们建议应当在 诊断严重全身性感染或 感染性休克后24-48小 时内给予EN治疗。 N2 在严重全身性感染或 感染性休克的急性期， 无论营养风险程度如何 ，我们不建议给予TPN ，或在早期EN的同时 添加补充性PN。 N3 鉴于研究结果相互 矛盾，目前我们尚不能 推荐全身性感染患者补 充硒、锌及抗氧化剂。 38. 脓毒症脓毒症 N4 我们建议在全身性感染 早期给予滋养型喂养策略 （定义为10-20 kcal/h或 不超过500 kcal/day）， 如果耐受良好，则24-48 小时后开始增加喂养量， 第一周内达到80%目标 量。我们建议蛋白质供给 量为1.2-2.0 g/kg/天。 N5 我们建议严重全身性 感染患者不常规使用免 疫调节配方的EN制 剂。 39. 外科大手术外科大手术 O1 根据专家共识，我 们建议对所有ICU术后 患者评估营养风险（例 如，NRS-2002或 NUTRIC评分）；传统 指标即内脏蛋白水平（ 血浆白蛋白，前白蛋白 与转铁蛋白）不应作为 营养状态评价指标。 O2 我们建议，如有可 能，术后24小时内应 给予EN，因为EN的预 后较PN或STD(标准补 液治疗)更好。 O3 对于需要EN治疗的 SICU术后患者，我们 建议常规给予免疫调节 配方肠内营养制剂（含 精氨酸与鱼油）。 40. 外科大手术外科大手术 O4 对许多术后病情复 杂的患者（如长期肠梗 阻、肠吻合，开放腹腔 ，需要血管活性药维持 血流动力学），我们建 议应当在保证安全及临 床判断的基础上进行个 体化治疗。 O5 根据专家共识，对 于上消化道大手术且不 能接受EN的患者，我 们建议开始使用PN（ 仅当预计PN治疗 7 天时）。除非患者存在 高营养风险，PN不应 在术后立即开始，而应 延迟至5-7天后开始。 O6 根据专家共识，如 果术后可以进食，只要 患者可以耐受，我们建 议进食固体食物，而无 需将清流食作为第一 餐。 41. 慢性危重病慢性危重病 P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持 续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋 白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。 42. 肥胖