医学急救医学第八章急危重病人的监护

第八章 急危重症患者的监护 毕节医学高等专科学校 第一节 ICU的任务与配置 一、ICU的任务 1ICU的产生背景 随着现代医学的发展，分 科病房、普通病房的模式已不适合急危重病人 的需要，它需要各种资源的集中，以完成重大 艰巨的抢救任务。因此，重症监护病房（ICU ）应运而生了，并逐渐发展成为一门新兴学科 。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 2ICU的概念 ICU是将危重病人集中管理的 专业学科病室，配备有专业医护人员及各种可 能得到的最先进的医疗监测和治疗手段。 ICU是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成 部分，是急救医学的重要内容，是现代化医院 的重要标志。 急救医学 v3ICU的任务 v基本任务是：经过专业训练的医护人员 应用先进的诊断、监护和治疗设备与技 术，对病情进行连续、动态地定性和定 量观察，并通过有效的干预措施，为危 重患者提供规范的、高质量的生命支持 ，改善生存质量，从而提高危重病人的 抢救成功率，降低致残率和死亡率。 第一节 ICU的任务与配置 4ICU的范畴 ICU收治的患者具有如下特点： （1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。 （2）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，经过ICU的 严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险。 （3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命 的患者，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。 （4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的 监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 二、ICU的配置 1ICU的模式 分为综合ICU、专科ICU及急诊ICU 2ICU的规模 ICU监护病床数占医院病床总数的2%8%为宜 每个ICU管理单元以812张床位为最佳； 监护病床使用率75%左右为恰当。 3ICU的医务人员配备 医师定编人数与床位数之比应为（0.81）：1 护士的定编人数与床位数之比为（2.53）：1以上 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 4ICU医护人员专业要求 医生要求专业理论和专业技术过硬 ， 能胜任对危重症患者进行各项检测与抢救、治疗的要求。 护士必须熟练掌握重症护理基本理论和技能。 5ICU的医疗管理 建立健全各项规章制度，制定各类人员的工 作职责，规范诊疗常规是ICU的重要管理内容。 6ICU的收治范围 心肺脑复苏（CPCR）、MODS、各类休克、急 性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病 、急性呼吸衰竭、ARDS、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺 炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质 紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他需要 收入ICU的患者等。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 7ICU病房建设标准 ICU开放病床的占地面积为每床单元1518，室温要求保持在 2025，尽可能将噪声减少到最低水平2045分贝，具备良好 的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。 8ICU的监护设备配置 （1）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引 等功能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易 呼吸器、输液泵和微量注射泵。 （2）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、 连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救车、体外 起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。 （3）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线 、生化和细菌学等检查。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 一、体温监测 口腔舌下温度为36.337.2， 腋窝温度为36.037.0， 肛门内温度为36.537.7； 昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过1。 1监测方法 （1）腋测法 （2）口测法 （3）肛测法 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2测温装置 （1）玻璃体温计（2）电子温度计 3临床监测 （1）体温过高： 低热（37.338.0） 中等热度（38.139.0 ） 高热（39.141.0） 超高热（41.0以上） 发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波 状热和不规则热等。 （2）体温过低：人体温度在3436时为轻度低温， 低于34则为中度低温。近年来临床观察表明，同一 创伤级别，体温越低，死亡率越高。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 二、呼吸监测 （一）呼吸运动、频率的监测 1.呼吸运动监测 正常男性和儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2.呼吸频率监测 正常人呼吸的频率为1618次/min，女性稍快，新生 儿可达44次/min左右，随年龄增长而逐渐减慢。 呼吸过缓是指呼吸频率低于12次/min， 急救医学 3.呼吸节律异常 （1）潮式呼吸 （2）间停呼吸 （3）抑制性呼吸 第二节 危重病情监测技术 （二）肺功能监测 项 目正 常 值临 床 意 义 潮气量（VT）57ml/kg5ml/kg是进行人工通气的指征之一 肺活量（VC）3070ml/kg15ml/kg是进行人工通气的指征 15ml/kg为撤机指标之一 每分通气量（VE）男6.6L/min 女4.2 L/min 10L/min提示过度通气 3L/min提示通气不足 每分肺泡通气量（VA）70ml/sVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因 功能残气量（FRC）20%30%FRC严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭， 结果使V/Q比例失调，肺内分流量增加，导 致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺 不张 通气/血流比值（V/Q）0.8V/Q 0.8表示肺灌注不足 V/Q 0.8表示通气不足 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）血液气体分析 项 目 正 常 值 临 床 意 义 PH7.357.45 PH7.35：失代偿偿性酸中毒（失代偿偿性代酸或失代偿偿性呼酸） PH7.35失代偿偿性碱中毒（失代偿偿性代碱或失代偿偿性呼碱） PH正常：无酸碱失衡或代偿偿范围围内的酸碱紊乱 人体能耐受的最低PH为为6.90，最高PH为为7.70 PaCO23545mmHg 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢谢性酸碱失衡有否代偿偿及复合性酸碱失衡 PaO290100mmHg 轻轻度缺氧：6090mmHg 中度缺氧：4060mmHg 重度缺氧：2040mmHg SaO296100% 与PaO2高低、Hb与氧的亲亲和力有关 与Hb的多少无关 AB（253）mmol/L AB受代谢谢和呼吸因素的双重影响： AB升高为为代碱或代偿偿性呼酸 AB下降为为代酸或代偿偿性呼碱 AB正常，不一定无酸碱失衡 SB（253）mmol/L 仅仅受代谢谢因素影响： SB升高为为代谢谢性碱中毒，SB下降为为代谢谢性酸中毒 正常情况下AB=SB，ABSB呼吸因素 BE-3+3mmol/L BE正值值增大，为为代谢谢性碱中毒 BE负值负值 增大，为为代谢谢性酸中毒 BB4555 mmol/L BB升高为为代谢谢性碱中毒，或呼酸代偿偿 BB下降为为代谢谢性酸中毒，或呼碱代偿偿 AG716 mmol/L 大多数情况下AG升高提示代谢谢性酸中毒 可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊鉴别诊 断 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （四）影像学检查 1胸部X线检查 最常用的是胸部平片，危重 病人以床边摄 2床旁超声检查 对于肺部常规检查， X线、 CT优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的 鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导 向和估计胸水量。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 三、循环功能监测 （一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液灌流 的最易获取的指标。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）心率与心律监测 1心率的监测 正常人心率为60100次min ，100次min为心动过速，60次min为 心动过缓。心电监护仪可预设心率上、下限 ，超出范围则发出警报。 2心律的监测 心律失常是指心脏冲动的频 率、节律、起源部位、传导速度或激动次序 的异常。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）动脉血压监测 1监测方法 （1）间接测量法 （2）直接测压法 2正常值 正常人收缩压为90139mmHg ，舒张压为6089mmHg； 脉压收缩压舒张压，正常 脉压为3050mmHg；平均动 脉压舒张压13脉压。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 血压是评估循环功能的重要指标 休克指数脉率收缩压，帮助判定休克的有无及 轻重，休克指数越大，提示休克越深。指数为0.5多 提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休 克。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （四）中心静脉压监测 1. 监测方法 中心静脉压(CVP) 是指右心 房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其 监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨 下静脉，将导管送至上腔静脉，也可 经股静脉用较长导管送至下腔静脉， 导管末端接监护测压系统，监测中心 静脉压，也可用Swan-Ganz漂浮导管测 定。 2. 正常值 中心静脉压的正常值为 512cmH2O 颈内动脉穿刺示意图 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血 容量，是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心 功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别 是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸 部等手术的监护。 中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去 甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高； 中心静脉压降低：见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血 管张力减退等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （五）血流动力学监测 1监测方法 可分为无创性和有创性两大类： 无创性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械性损害的方 法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参 数，其特点是安全、方便、无损伤。 有创性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到 心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项 生理参数，其特点是直接监测、准确，但属于有创检查，有 时可产生严重并发症，故选用时应充分衡量利弊，并预防和 减少并发症。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2正常值 血流动力学指标正常值见下表。 血 流 动 力 学 指 标正 常 范 围 心排血量（CO）48L/min 心排血指数（CI）2.84.2L/(min . m2) 每搏量（SV）6090ml 每搏指数（SI）4060ml/(m2.次) 每搏做功（SW）85119g . m 左心室每搏做功指数（LVSWI）4560g . m/m2 右心室每搏做功指数（RVSWI）510g . m/m2 体循环血管阻力（SVR）9001500 dyn . s/cm2 肺血管阻力（PVR）150250 dyn . s/cm2 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如 通过CO测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心 排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量CO 及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘 制心功能曲线，判断心脏功能与前、后负荷的关系 ，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上还能 指导输血、补液和血管活性药物的应用。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （六）心电监测 1心电监护系统 ICU常配备生命体征监护仪替代普通 心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失 常和诊断心肌缺血。 2动态心电图 又称Holter，是指连续记录24小时或 更长时间的心电图，可提供受检者24小时的动态心 电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛 等症状性质的判断； 3超声心动图检测 是目前临床上无创性心脏功能检 测方法之一，便于床旁使用，应作为一种重要的心 血管循环监测方法。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 四、肾功能监测 （一）尿量与尿液监测 1尿量监测 尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标，在 临床上通常记录每小时及24小时尿量，正常人尿量1000 2000ml/24h。 尿量30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。 尿量 400ml/24h为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。 尿量100ml/24h为无尿，是肾衰竭的诊断依据。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2尿比重 在肾功能监测中具有重要意义。 3尿常规 主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜 尿和胆红素尿几类。 4尿液有形成分监测 管型是蛋白质在肾小管、集合 管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查 项目，管型的观察种类及数目可提示相关肾脏病变 。 5尿生化 包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检 查，其中与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）血肾功能监测 1内生肌酐清除率（Ccr） 正常值为成人80 120ml/min，老年人随年龄增长有下降趋势。它是判 断肾小球损害的敏感指标，可用于评估肾功能损害的 程度及指导肾衰竭的治疗。 2血清肌酐（Scr） 测定血中肌酐浓度可作为判断 GFR受损的指标，敏感性较高。参考值为全血肌酐 88.4176.8mol/L； 血清肌酐或血浆肌酐，男性53106mol/L，女性 4497mol/L。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3血尿素氮（BUN） BUN主要经肾小球滤过随 尿排出，肾小管也有排泌。 参考值为：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmol/L。 4BUN Scr 肾功能正常时BUN Scr通常为 101。 当BUN 8.9mmol/L时，即为氮质血症。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）诊断性试验 1补液试验 鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者 不宜进行。按体重的1%1.5%输入，成人量一般为500700ml。液 体的种类依病情而异，速度以30min静脉输入为宜。若输液后尿 量増至40ml/h以上，表示血容量不足；若尿量不增加，则表示可 能有肾血管痉挛或肾实质损害。 2利尿试验 可先用20%甘露醇125250ml，静脉快速滴入。若尿量 仍无增加，可再用呋塞米4060mg，静脉注射。若用甘露醇后尿 量40ml/h，表示肾功能良好，为肾前性少尿；若甘露醇无效， 改用呋塞米后尿量40ml/h，仍表示肾功能良好；若对甘露醇和 呋塞米均无反应，则表示肾衰竭。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 五、中枢神经系统监测 （一）临床检测 1意识 2脑神经 3运动 4感觉 5反射 6脑膜刺激反应 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）电生理监测 1脑电图 临床上脑电图对癫痫、颅内占位性病变、中枢神经系统感染 等有一定的诊断价值。 2脑电地形图 临床上用来诊断脑血管疾病、脑肿瘤、老年痴呆等。 3脑诱发电位 ICU主要用于监测脑干功能。 （三）脑血流监测 （四）颅内压监测 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （五）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI） 1CT检查 颅脑CT已成为诊断颅