宽qrs波心动过速鉴别课件

宽宽QRSQRS波心动过速的波心动过速的 鉴别诊断鉴别诊断 n n 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 指心电图上指心电图上QRSQRS波群波群 宽度宽度120ms120ms，频率大于，频率大于100100次次/ /分，规则分，规则 或基本规则的发作性心动过速。或基本规则的发作性心动过速。 n n 室速室速 n n 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导室上速伴固定性或功能性束支或分支传导 阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRSQRS波波 n n 旁道前传的预激性心动过速旁道前传的预激性心动过速 ECGECG鉴别常用的方法和标准鉴别常用的方法和标准 n n 心律的特征：房室分离（特异性高心律的特征：房室分离（特异性高 、敏感性低）、敏感性低） n n QRSQRS波图形的特征波图形的特征 n n 额面电轴分析额面电轴分析 n n 胸导联波形分析胸导联波形分析 额面电轴分析额面电轴分析 n n （1 1）左束支阻滞型伴电轴右偏。）左束支阻滞型伴电轴右偏。 n n （2 2） “ “无人区无人区” ”电轴电轴 （电轴（电轴-90-90 180180，、aVFaVF主波向下，主波向下，aVRaVR主波向上主波向上 ），诊断为），诊断为VTVT，此时心室除极指向是心心，此时心室除极指向是心心 底，而底，而SVTSVT恰与此相反。也适用于房颤时宽恰与此相反。也适用于房颤时宽 QRSQRS波鉴别。波鉴别。 n n 无人区电轴无人区电轴 胸导联波形分析胸导联波形分析 n n 胸前导联胸前导联QRSQRS波同向性波同向性 n n RSRS波的有无波的有无 n n V 1 V 1 和和V 6 V 6 的的QRSQRS波形态波形态 胸前导联胸前导联QRSQRS波同向性波同向性 n n RSRS波的有无波的有无 n n 若若V 1 V 1 V 6 V 6 导联无导联无RSRS波（即呈波（即呈QRQR， QRSQRS，QSQS，R R，rSRrSR，Rsr Rsr 型）则型）则VTVT， 若有若有RSRS存在，存在，RSRS间期间期100ms100ms则为则为VTVT。 V 1 V 1 和和V 6 V 6 的的QRSQRS波形态波形态 左室室速图形（左室室速图形（V1V1主波向上）主波向上） 右室室速图形（右室室速图形（V1V1主波向下）主波向下） 心电图即时分析诊断心电图即时分析诊断 n n 观察无人区电轴（观察无人区电轴（A A级），当出现无人区电轴，诊断级），当出现无人区电轴，诊断VTVT； n n 前兔耳前兔耳R R波（波（A A级），当级），当V1V1导联出现前兔耳导联出现前兔耳R R波，诊断波，诊断VTVT ； n n 胸前导联胸前导联V1-V6V1-V6导联导联QRSQRS波群形态均非波群形态均非RSRS型或型或rSrS型（型（A A 级），而呈级），而呈QRQR型、型、QSQS型、型、QrSQrS型，诊断型，诊断VTVT； n n 胸前导联胸前导联V1-V6V1-V6导联导联QRSQRS波群形态有一个或一个以上呈波群形态有一个或一个以上呈 RSRS型时，型时，RSRS间期间期100ms100ms，诊断，诊断VTVT（B B级）；级）； n n 室性融合波（室性融合波（B B级）出现时，诊断级）出现时，诊断VTVT； n n 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊房室分离，当出现房室分离的改变时，诊 断断VTVT； n n 心室夺获发生时，诊断心室夺获发生时，诊断VTVT（B B级）；级）； n n 类左束支阻滞时（类左束支阻滞时（B B级），若级），若V1V1导联导联QRSQRS 波群呈波群呈RSRS型，型，RSRS60ms60ms，RV1RV130ms30ms ，或，或V6V6导联呈导联呈QSQS型、型、QRQR型；类右束支传型；类右束支传 导阻滞时，导阻滞时，V1V1导联呈导联呈R R型、型、QRQR型、型、RSrRSr型型 ，V6V6导联，导联，R/SR/S1 1，诊断，诊断VTVT。 ( (一一) Wellens) Wellens流程（流程（19781978年）年） n n QRSQRS时限时限140ms140ms n n 电轴左偏超过电轴左偏超过3030 n n 房室分离与室性夺获房室分离与室性夺获 n n V1 V1 呈呈RSRS或或RSrRSr（前兔耳型），（前兔耳型），V6 V6 呈呈rSrS或或QSQS型型 ，R/S60 RS60 msms。 n n V6 V6 有有QQ波。波。 n n QRSQRS波时限波时限 160 ms160 ms n n 注：用于右室室速的诊断（类左束支阻滞宽注：用于右室室速的诊断（类左束支阻滞宽QRSQRS波）四项波）四项 标准中每一项对诊断标准中每一项对诊断VTVT都有极高的预测准确性，但具有都有极高的预测准确性，但具有 显著减慢心室内传导药物如显著减慢心室内传导药物如IcIc类或胺碘酮等抗心律失常药类或胺碘酮等抗心律失常药 物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除 药物所致的影响。药物所致的影响。 ( (三三) Griffith) Griffith流程（流程（19911991年）年） n n 提示室速的变量：心梗病史、提示室速的变量：心梗病史、aVF aVF 和胸导联的和胸导联的 QRSQRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 4040度。度。 n n aVFaVF导联特征：导联特征：RBBBRBBB时呈时呈QSQS或主波向下，或主波向下， LBBBLBBB时呈时呈QSQS或或qRqR型诊断为型诊断为VTVT； n n QRSQRS呈不典型呈不典型BBBBBB图型时诊断为图型时诊断为VTVT，以上均，以上均 阴性诊断为阴性诊断为SVT SVT 。 n n 如果一个标准符合可能为室速，如果如果一个标准符合可能为室速，如果3 3到到4 4个符合个符合 则基本肯定为室速。则基本肯定为室速。 GriffithGriffith所定义的典型所定义的典型BBBBBB诊断标准诊断标准 V1V1导联导联V6V6导联导联 RBBBRBBBrsR(RrsR(Rr)r)RsRs型，型，R RS S； QQ波时限波时限40 40 msms，振幅，振幅0.2 0.2 mVmV LBBBLBBBrSrS或或QSQS型；型； r r或或QQ波起点至波起点至S S 波最低点波最低点70 70 msms； R R型，无型，无QQ波波 ( (四四) Brugada) Brugada流程（流程（19911991年）年） n n 4 4步流程步流程 n n 胸前导联无胸前导联无RSRS型型QRSQRS波波 n n RSRS间期间期100ms100ms n n 房室分离房室分离 n n 具有室速具有室速QRSQRS波的特征波的特征 n n BrugadaBrugada法或法或GriffithGriffith法均不适合于与法均不适合于与WPW-WPW- SVTSVT、双分支阻滞的、双分支阻滞的SVTSVT、部分特发性室速的鉴、部分特发性室速的鉴 别，尤其对别，尤其对QRSQRS呈呈LBBBLBBB型的特发性型的特发性VTVT易误诊为易误诊为 SVTSVT。 n n 3 3步流程步流程 n n V4V6V4V6导联以负向波为主导联以负向波为主 n n V4V6V4V6导联有导联有qRqR波波 n n 房室分离房室分离 n n （与预激性心动过速相鉴别）（与预激性心动过速相鉴别） ( (五五) Vereckei) Vereckei流程（流程（20072007年）年） n n 房室分离房室分离 n n aVRaVR导联出现起始导联出现起始R R波波 n n QRSQRS波形态无束支或分支阻滞形态波形态无束支或分支阻滞形态 n n Vi/VtVi/Vt1 1 n n Vi/VtVi/Vt诊断标准的原理诊断标准的原理 n n Vi: QRSVi: QRS波初始波初始40ms40ms的除极速度的除极速度 n n Vt: QRSVt: QRS波终末波终末40ms40ms的除极速度的除极速度 n n 方法方法 n n 测量心电图上同一双相或多相测量心电图上同一双相或多相QRSQRS波群的起始波群的起始 40ms40ms（ViVi）和终末）和终末40ms40ms（VtVt）的电压变化，计）的电压变化，计 算起始（算起始（ViVi）和终末（）和终末（VtVt）室壁激动速率比（）室壁激动速率比（ Vi/VtVi/Vt）。）。 n n 机制机制 n n 室速：除极先慢后快室速：除极先慢后快 n n 室上速：除极先快后慢室上速：除极先快后慢 n n 多导联同步记录心电图多导联同步记录心电图; ; n n 要测量要测量ViVi、Vt Vt 值必须选择心室激动值必须选择心室激动QRS QRS 波群波群 起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, , 可选可选QRS QRS 波始点及终点明确的某一导联波始点及终点明确的某一导联, , 从此点从此点 划直线以确定多导联的始、终点划直线以确定多导联的始、终点; ; n n 选择选择QRS QRS 波呈双相或多相波的导联波呈双相或多相波的导联, , 其其R R波要波要 高高, S , S 波又深的导联。以选择胸导为主波又深的导联。以选择胸导为主, , 多选用多选用 V3 V3 导联导联, , 次之为次之为V5, V5, 再次之为再次之为V2V2。个别也可选。个别也可选 用肢体导联用肢体导联; ; n n Vi Vi 和和Vt Vt 值取绝对值值取绝对值, , 不分正负。不分正负。 n n 以上流程：房室分离以上流程：房室分离 n n 左、右室速时左、右室速时QRSQRS波的图形特征波的图形特征 aVRaVR单导联诊断的单导联诊断的4 4步流程步流程(2008(2008年年 ） n n 第一步第一步QRSQRS波起始波为波起始波为R R波波 n n 临床评价临床评价 n n 482482例：例：146146例例QRSQRS起始波起始波R R波，波，144144例例 VT,VT, 2 2例例SVTSVT。 检出室速的敏感性检出室速的敏感性38.9%38.9%，特异性，特异性98.2%98.2% ，正确诊断率，正确诊断率98.6%98.6%。 n n 第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r或或q q波波40ms40ms n n 临床评价临床评价 n n 336336例：符合例：符合QRSQRS波起始波起始r r或或q q波波40ms40ms标标 准准7474例，例，6565例例VTVT，9 9例例SVTSVT。 n n 检出室速的敏感性检出室速的敏感性38.8%38.8%，特异性，特异性91.8%91.8% ，正确诊断率，正确诊断率87.8% 87.8% 。 n n 第三步：第三步：QRSQRS波起始部有顿挫波起始部有顿挫 n n 临床评价临床评价 n n 262262例：例：3737例例QRSQRS波起始部有顿挫，波起始部有顿挫，32 32 例例VTVT，5 5例例SVTSVT。 n n 检出室速的敏感性检出室速的敏感性19.9%19.9%，特异性，特异性95%95%， 正确诊断率正确诊断率86.5% 86.5% 。 n n 第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt1 1 n n 临床评价临床评价 n n 225225例：例：129129例例 Vi/VtVi/Vt1 1，117 117 例例VTVT，1212 例例SVTSVT；9696例例Vi/VtVi/Vt1 1， 84 84 例例SVTSVT，1212 例例VTVT。 n n 检出室速的敏感性检出室速的敏感性90.7%90.7%，特异性，特异性95%95%， 正确诊断率正确诊断率89.3% 89.3% n n 存在问题存在问题 n n 盲区盲区 n n 预激性心动过速预激性心动过速 n n Vi/VtVi/Vt值的局限性值的局限性: :前间壁心肌梗死、心室后前间壁心肌梗死、心室后 半期激动部位的瘢痕、束支性半期激动部位的瘢痕、束支性VT