2016抗菌药物合理应用课件

抗菌药物合理应用 黄荣平 小组人员 组 长：院长 副组长：主管副院长 成 员：相关院领导、 医务、药学、质控、 临床微生物、医院感 染管理、信息、护理 、感染等临床专业技 术人员组成 抗菌药物临床应用管 理领导小组下设办公 室，办公室挂靠医务 或药剂，负责日常工 作。 小组职责 （1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规 章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （2）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物 临床应用相关技术性文件，并组织实施； （3）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进 行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关 信息，提出干预和改进措施； （4）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规 、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗 菌药物的宣传教育。 （5）对违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使 用的抗菌药物等，除按规定处理，在全院通报批评。 一、根据抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应 用指导原则，制定抗菌药物合理使用管理制度。 （一）成立抗菌药物临床应用管理领导小组 小组人员 组长：主管副院长 成 员：医务、药学、质控、微生物、院感、信息、护理、感染等临床专业技术人员组成。 小组职责 （1）负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使 用抗菌药物的宣传教育。 （2）组织感染专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评 估，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 （3）对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，优化结构，确保临床合理需求。对 不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报 告，抗菌药物管理工作组、药事管理治疗委员会调查评估，决定是否继续使用。 （4）对细菌耐药情况进行监测、分析，评估监测数据，建立细菌耐药预警机制，定期发布相关信息，提 出干预和改进措施。对耐药率较高的抗菌药物，采取相应措施。 （5）感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析 、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应 用持续改进意见，并在全院推广实施。 （7）定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。 （8）利用信息化手段加强对抗菌药物临床应用监管、培训与考核，不断促进和提高抗菌药物合理应用水 平。 （9）应遵循安全有效、经济的原则，实行分级管理，严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 （二）成立抗菌药物临床应用管理专业技术小组 二、抗菌药物临床应用指导原则2015年版 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 抗菌药物治疗性应用的基本原则 制订治疗方案时应遵循下列原则： F品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F给药途径：“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射” 轻、中度症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用 F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败 血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底 治愈，并防止复发。 F联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 l 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 l 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 l 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少 三、围手术期抗菌药物的预防性应用 v预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及 的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其 他部位感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 v围手术期预防用药原则 感染发生机会、后果严重 程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 用 抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌和精细的无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！ 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 手术切口类别 切口类别 定义 类切口 （清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等 人体与外界相通的器官 类切口 （清洁污染手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上 器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、 经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口 （污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但 未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创 伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口 （污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手 术 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 预防用药适应证 清洁手术（类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物 如：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝 手术(包括补片修补术)、关节镜检查手术、内固定物取出术、颈动脉 内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术等 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术 、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工 关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官 移植者)、营养不良等患者。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 预防用药适应证 清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部 位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 v 治疗性用药 污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续 ，不属预防应用范畴 。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌：心血管、头颈、胸腹壁、四肢 软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，可首选针对金葡菌的第一代头孢菌素 头孢唑啉 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术：结肠、直肠和盆腔手术，建议使用针对肠杆 菌和厌氧菌的头孢呋辛加甲硝唑或头霉素类 头孢过敏者：G+菌可用克林霉素或万古霉素、去甲万古霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 抗菌药物品种选择原则 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药； 剖宫产术若存在感染高危险因素：如胎膜早破 、产前出血等妊娠并发症 ，临产后的剖宫产术，产前多次阴道检查以及存在已发生感染的妊娠合 并症，手术时间较长，进行宫腔纱条填塞、产后出血等，选择第一代或 第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢美唑 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外 科围手术期预防用药 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 给药流程如下： （1）病区管床医生术前开好医嘱，注明“术前30分钟用”。 （2）科室护士做好皮试、抄好输液卡、准备好药物。 （3）病人进入手术室时，病区护士将输液卡和药物交给接病人的手术室护士，由 手术室护士负责配药、给药、观察病人（严格执行三查八对制度）。 （4）静脉滴注溶媒体积不超过100毫升（对万古霉素至少需200 ml，在实际应用中 ，药物输注速度应根据患者个体差异情况做相应的调整）。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v 给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。 头孢唑林半衰期110分钟左右；头孢呋辛半衰期80分钟左右。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要 时延长至48小时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。 四、抗菌药物的微生物送检率统计分析 2016年1月各科室微生物标本送检率 id名称一线送检人数 一线抗菌物使 用人数 一线送检率 二线送检人数 二线抗菌物使 用人数 二线送检率 三线送检人数 三线抗菌物使 用人数 三线送检率 1247 EICU91369.2318810011100 1185 ICU科16161007710044100 1170 城北仙来社区113135.48482927.586000 1173 儿科7107082236.364000 1242 儿外科11100000000 1136 耳鼻喉头颈外 科 91275334376.744000 1140 内分泌科4757.143000000 1135 普外二科4104072330.435000 1215 普外三科122941.3793475000 1129 普外一科21910.52643411.765000 1258 全科医学二科4944.4443837.5000 zz 全院4037795131553059181994 五、细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈 2015年3季度细菌培养及药敏结果反馈（院感科 微生物室） 表1细细菌检检出排序构成情况 代码 株数 量 病人 数量 腹 水 阑 尾 肺 泡 灌 洗 液 胆 汁 血 液 导 管 体 液 鼻 咽 拭 子 胸 水 脓 液 分 泌 物 痰 粪 便 引 流 液 外 科 手 术 伤 口 尿 阴 道 分 泌 物 大肠埃希菌113113322 210 1826 2 462 肺炎克雷伯菌9393 2 251 2 4258 1133 铜绿假单胞菌4646 2 1 2437 鲍曼不动杆菌4040 1 12 331 2 表皮葡萄球菌1616 151 表2 标标本中的主要细细菌分布 细菌名称痰细菌名称尿细菌名称 血 液 细菌名称 阑 尾 细菌名称 脓 液 肺炎克雷伯菌58大肠埃希菌46表皮葡萄球菌15大肠埃希菌22大肠埃希菌18 铜绿假单胞菌37肺炎克雷伯菌13大肠埃希菌10 弗劳地柠檬酸 杆菌 5肺炎克雷伯菌4 鲍曼不动杆菌31粪肠球菌6肺炎克雷伯菌5肺炎克雷伯菌2铜绿假单胞菌2 表4 主要革兰兰阴性菌药药敏结结果 抗生素名 称 大肠埃希菌（ 113 株） 肺炎克雷伯菌（ 93 株） 铜绿假单胞菌（ 46 株） 鲍曼不动杆菌（ 40株） 阴沟肠肠杆菌（14 株） R%I%S%R%I%S%R%I%S%R%I%S%R%I%S% 阿米卡星5.31.892.99.7090.36.5093.522.5077.514.3085.7 氨苄西林84.8015.21000010000 2015年第三季度医院主要革兰兰阳性菌耐药药性预预警信息表 细细菌 名称 耐药药率小于30%