儿童消化性溃疡的诊治课件

儿童消化性溃疡的诊治 张银娇 2017年4月22日 v了解消化性溃疡溃疡 的概念 v熟悉其病因、发发病机制及病理 v掌握其 临临床表现现、诊诊断、治疗疗原则则及幽门门螺杆 菌的治疗疗 概述 v消化性溃疡溃疡 是指消化道黏膜被胃消化液自身消化 而造成局限性组织丧组织丧 失的疾病 概述 v溃疡溃疡 病分类类 按部位分：胃溃疡溃疡 、十二指肠溃疡肠溃疡 、食管溃疡溃疡 按病因分：原发发性溃疡溃疡 、继发继发 性溃疡溃疡 按病程分：急性溃疡溃疡 、慢性溃疡溃疡 v婴婴幼儿多为为急性、继发继发 性溃疡溃疡 ，常有明确的原 发发疾病，胃溃疡溃疡 和十二指肠溃疡发肠溃疡发 病率相近； v学龄龄前和学龄龄期儿童多为为慢性、原发发性溃疡溃疡 ，以 十二指肠溃疡肠溃疡 多见见，男孩多于女孩。 病因及发发病机制 侵袭因子 防御因子 黏 黏 上 前 生 表 胃 液 膜 皮 列 长长 皮 十 黏 血 细细 腺 抑 生 二 膜 循 胞 素 素 长长 指 屏 环环 再 因 肠肠 障 生 子 蠕 动动 胃 幽 胃 精 饮饮 药药 酸 门门 泌 神 食 物 胃 杆 素 因 因 因 蛋 菌 素 素 素 白 感 酶 染 病因及发发病机制 v 1胃酸和胃蛋白酶的侵袭袭力 酸和胃蛋白酶是对对 胃和十二指肠肠粘膜有侵袭袭作用的主要因素。十二 指肠溃疡肠溃疡 患者基础础胃酸、壁细细胞数量及壁细细胞 对对刺激物质质的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌 的正常反馈馈抑制机制亦发发生缺陷，故酸度增高是 形成溃疡溃疡 的重要原因。 病因及发发病机制 v 2胃和十二指肠肠粘膜的防御功能 决定胃粘膜 抵抗损伤损伤 能力的因素包括粘膜血流、上皮细细胞的 再生、粘液分泌和粘膜屏障的完整性。在各种攻 击击因子的作用下，粘膜血循环环及上皮细细胞的分泌 与更新受到影响，屏障功能受损损，发发生粘膜缺 血、坏死而形成溃疡溃疡 。 v 病因及发发病机制 v3幽门门螺杆菌感染 小儿十二指肠溃疡肠溃疡 Hp检检出 率约为约为 52.662.9，Hp被根除后溃疡溃疡 的复 发发率即下降，说说明Hp在溃疡溃疡 病发发病机制中起重 要作用。 病因及发发病机制 v4遗传遗传 因素 消化性溃疡溃疡 具有遗传遗传 素质质的证证据 ，2060患儿有家族史，单单卵双胎发发生溃疡溃疡 的一致性也较较高，但其家族史也可能与Hp感染的 家族聚集倾倾向有关。O型血的人十二指肠溃疡发肠溃疡发 病率较较其它血型的人高；23的十二指肠溃疡肠溃疡 患 者家族成员员血清胃蛋白酶原升高。 病因及发发病机制 v 5其它 精神创伤创伤 、中枢神经经系统统病变变、外 伤伤、手术术后、饮饮食习惯习惯 不当如暴饮饮暴食，过过 冷、油炸食品、气候因素、对对胃粘膜有刺激性的 药药物如非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮质质激素等均可降 低胃粘膜的防御能力，引起胃粘膜损伤损伤 。 v 继发继发 性溃疡溃疡 是由于全身疾病引起的胃、十二指 肠肠粘膜局部损损害，见见于各种危重疾病所致的应应激 反应应(参见见急性胃炎病因)。 病因及发发病机制 v 现现代理念： 没有胃酸就没有溃疡溃疡 没有Hp就没有溃疡溃疡 复发发 黏膜屏障健康就不会形成溃疡溃疡 病理 v 1、部位：十二指肠溃疡肠溃疡 （球部、球后）、胃溃溃 疡疡（胃窦窦、胃体交界的小弯侧侧多数，少数是在胃 窦窦、胃体、幽门门前方或管内） v 2、数量：单发单发 性溃疡溃疡 、多发发性溃疡溃疡 v 3、形态态：圆圆形、不规则圆规则圆 形、线线形、霜斑样溃样溃 疡疡，周围围粘膜充血、水肿肿 v 4、胃镜镜下分期： 活动动期（厚苔样样） 愈合期（薄苔样样） 瘢痕期（红红色、白色瘢痕） 临临床表现现 v新生儿期： 急性、继发继发 性溃疡溃疡 多见见，常见见原发发病有：早产产 儿、窒息、缺氧、败败血症、低血糖、呼吸窘迫综综 合征和中枢神经经系统统疾病等。常表现现急性起病， 突然出现现消化道出血（呕血、黑便），和（或） 穿孔，死亡率较较高。 临临床表现现 v婴婴儿期： 继发继发 性溃疡溃疡 多见见，胃和十二指肠溃疡发肠溃疡发 病率相 近，发发病急，首发发症状可为为消化道出血和穿孔。 原发发性以胃溃疡溃疡 多见见，表现为现为 食欲差、呕吐、 进进食后啼哭、腹胀胀、生长发长发 育迟缓迟缓 ，也可表现现 为为呕血、黑便 。 临临床表现现 v幼儿期 胃和十二指肠溃疡发肠溃疡发 病率相等，常见进见进 食后呕吐 ，间间歇发发作脐脐周及上腹部疼痛，烧烧灼感少见见，食 后减轻轻，夜间间及清晨痛醒，可发发生呕血、黑便甚 至穿孔。 临临床表现现 v学龄龄前及学龄龄期 以原发发性十二指肠溃疡肠溃疡 多见见，主要表现为现为 反复 发发作脐脐周及上腹部胀胀痛、烧烧灼感，饥饿时饥饿时 或夜 间间多发发，可持续续数分钟钟至数小时时。严严重者可出 现现呕血、便血、贫贫血。部分有穿孔，穿孔时时疼痛 剧剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅仅表现为现为 贫贫血、粪粪便隐隐血试验试验 阳性。 并发发症 v主要为为出血、穿孔和幽门门梗阻，常可伴发发缺铁铁性 贫贫血。重症可出现现失血性休克。如溃疡溃疡 穿孔至腹 腔或邻邻近器官，可出现现腹膜炎、胰腺炎等。如炎 症和水肿较肿较 广泛，可出现现急、慢性梗阻。 辅辅助检查检查 v、钡钡餐造影 v直接征象：龛龛影，可确诊诊 v间间接征象：溃疡对侧溃疡对侧 切迹， 十二指肠肠球部痉挛痉挛 、畸形； 易激惹、幽门痉挛门痉挛 、胃滞留较较多、 胃蠕动动增强 辅辅助检查检查 v、内窥镜检查窥镜检查 活动动期（active stage）又称厚苔期： A1期：溃疡溃疡 苔厚而污秽污秽 ，边缘肿胀边缘肿胀 ，无皱皱襞 集中，有较较多分泌物。 A2期：溃疡溃疡 苔厚而清洁洁，边缘肿胀边缘肿胀 逐渐渐消失 ，四周出现现上皮再生形成的红晕红晕 ，皱皱 襞开始向溃疡溃疡 集中。 消化性溃疡溃疡 分期 愈合期（healing stage）又称薄苔期： Hl期：苔变变薄，溃疡缩溃疡缩 小，周围围有上皮再 生。 H2期：接近愈合，但溃疡溃疡 面仍有极少薄白 苔。 消化性溃疡溃疡 分期 疤痕期（scarring stage）又称无苔期： S1期：溃荡溃荡 白苔己消失，中央充血呈红红色， 又称红红色疤痕期。 S2期：中央充血已完全消退，变为变为 白色疤痕 ，亦称自色疤痕期，四周有黏膜纹纹状 辐辐射，表示溃疡溃疡 己完全愈合。 消化性溃疡溃疡 分期 辅辅助检查检查 v、幽门门螺杆菌检查检查 v细细菌培养 v胃黏膜组织组织 切片染色 v快速尿素酶试验试验 v血清学检查检查 v 13C或14C尿素呼气试验 试验 v胃液HpPCR检测检测 v大便检测检测 Hp抗原 Hp的检测检测 指征 v1、消化性溃疡溃疡 。 v2、胃黏膜相关淋巴组织组织 淋巴瘤。 v3、慢性胃炎。 v4、一级亲级亲 属中有胃癌的患儿。 v5、不明原因的难难治性缺铁铁性贫贫血。 v6、计计划长长期服用非甾体消炎药药（包括低剂剂量阿 司匹林）。 Hp的检测检测 指征 v7、不建议议常规检测规检测 ：目前尚无足够证够证 据显显示Hp 感染与中耳炎、牙周疾病、食物过过敏、特发发性血 小板减少性紫癜及生长发长发 育迟缓迟缓 有关。临临床检检 查查的目的是寻寻找潜在病因，而不是检测检测 是否存在 Hp感染。因此对对于功能性腹泻患儿不建议议行Hp 检测检测 。 治疗疗 v治疗疗原则则 1. 缓缓解和消除症状 2. 促进溃疡进溃疡 愈合 3. 防止复发发 4. 预预防并发发症 治疗疗 (一)一般治疗疗 v 培养良好的生活习惯习惯 ，饮饮食规规律，定时时适量，避免过过 饱饱、过饥过饥 ，进进食不宜过过快，食物宜软软易消化，避免过过 硬、过过冷、过热过热 、过过酸、刺激性强的食物和酒类类及含咖 啡、含气饮饮料，去除睡前进进食习惯习惯 v 避免过过度疲劳劳及精神紧张紧张 v 尽量不用或少用对对胃有刺激性的药药物 v 继发继发 性溃疡应积溃疡应积 极治疗疗原发发病 治疗疗 （二）药药物治疗疗 原则则 1. 抑制胃酸分泌和中和胃酸 2. 强化粘膜防御能力 3. 抗幽门门螺杆菌治疗疗。 治疗疗 v 1、抑制胃酸治疗疗 是消除侵袭袭因素的主要途径。 H2受体拮抗剂剂 质质子泵泵（H+-K+-ATP酶）抑制剂剂 抗胆碱能药药物 胃泌素受体阻滞剂剂 抗酸药药 治疗疗 vH2受体拮抗剂剂(H2R1)： 西米替丁：每日1015mgkg，分4次于饭饭前 10分钟钟至30分钟钟口服，或分qd-bid静脉滴注； 雷尼替丁：每日35mgkg，qn 口服，或分 bid-tid静脉滴注，疗疗程均为为48周； 法莫替丁：0.9mgkg，qn口服，或qd静脉滴注 ，疗疗程24周。 治疗疗 v质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑：每日0.60.8mg kg，清晨顿服。疗程24周。 v抗胆碱能药物：普鲁本辛1.5mg/kg.d分4次口服。 副作用大，疗效有限，很少应用。 v胃泌素受体阻滞剂：丙谷胺8mg/kg.d分tid口服， 主要用于维持治疗。 v抗酸药：碳酸钙、铝碳酸镁、氢氧化铝、氢氧化镁 治疗疗 v、强化黏膜防御能力的药药物 v硫糖铝铝：1025mg/kg.d分4次口服，疗疗程48 周 v枸橼橼酸铋钾铋钾 ：68mg/kg.d分次口服，疗疗程 周 v麦滋林S颗颗粒：1/21包，每天3次，饭饭前半小 时时服用 v思密达：1/21包，每天3次，饭饭前半小时时服用 治疗疗 v、抗Hp治疗疗 v消化性溃疡溃疡 、胃MALT淋巴瘤必须须根治。 v以下情况可考虑虑根治： v（1）慢性胃炎； v（2）胃癌家族史； v（3）不明原因的难难治性缺铁铁性贫贫血； v（4）计计划长长期服用NSAID（包括低剂剂量阿司匹 林）； v（5）监护监护 人、年长长儿童强烈要求治疗疗。 抗Hp治疗疗 v 1、常用药物： v （1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大剂量 1g,2次/d）;甲硝唑20mg/(kg.d) ,分2次（最大剂量 0.5g,2次/d）;替硝唑20mg/(kg.d) ,分2次;克拉霉素15- 20mg/(kg.d) ,分2次（最大剂量0.5g,2次/d）。 v （2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg/(kg.d) ,分2次（餐前口服）。 v （3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6-1.0 mg/(kg.d) ,分2次（餐前口服）。 抗Hp治疗疗 v 2、根除Hp的治疗方案： v (1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低 （20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿 莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+ 阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗 法。 抗Hp治疗疗 v 2、根除Hp的治疗方案： v (2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲 硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+ 克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。 抗Hp治疗疗 v 3、根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗 失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议 如下： v (1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的 原因。 v (2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件 者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素 的耐药性。 v (3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用 初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可 供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据 儿童的年龄来考虑使用。 抗Hp治疗疗 v 3、根除Hp的个体化治疗： v (4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明 书用量）。 v (5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的 CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此。可选择作用 稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如 埃索美拉唑，可提高根除率。 v (6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌 恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。 v (7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治 疗。 抗Hp治疗疗 v 4、根除Hp的辅助治疗： 国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂 可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高 患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率 ，目前没有明确的结论。 抗Hp治疗疗