肾脏穿刺

超声介导的肾穿刺活检 前 言 肾穿刺（renopuncture）即肾活检， 也称肾穿刺活检术。随着医学的飞速发 展，经皮肾脏穿刺活检术已经成为肾病 诊断分型、指导治疗以及判断预后的主 要手段。而超声的引导作用能使此技术 更加安全的实施。 肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程 中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果 已经成为肾脏疾病诊断的金指标。 由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机 制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏 的组织学改变并不完全一致。其治疗方案 及病情的发展结果也差别极大。 临床意义 肾穿刺检查的临床意义主要有： 明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过 三分之一患者的临床诊断得到修正。 指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近 三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准 确的评价肾脏病患者的预后。 适应症 1.各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾 病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统 性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏 性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎 等。 2.原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以 及病因不明的高血压。 3.急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性 肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难 时，需要做肾活检，以明确诊断。 4.原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治 疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不 明，病情突然加重者，做肾活检可帮助 明确诊断和指导治疗。 5.肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥 反应或者药物如环孢素A毒性反应， 指导调整治疗。 6.连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发 展过程，观察药物治疗的反应和估计 病人的预后。 肾穿刺活检有利于探讨临床分型、超声 改变与病理分型的关系，是提高肾脏病 临床与科研水平的重要手段之一。 禁忌证 1.绝对禁忌证： （1）明显出血倾向； （2）重度高血压； （3）精神病或不配合操作者； （4）孤立肾； （5）小肾。 肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末 性肾病。肾皮质厚度小于 1cm通常不需活检，因为此时疾 病进程不可逆转。 2.相对禁忌证： 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或 积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。 肾肿瘤或肾动脉瘤。 多囊肾或肾脏大囊肿。 肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十 二肋下）或游走肾。 慢性肾功能衰竭。 过度肥胖。 重度腹水。 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊 娠或年迈者。 在1988年，美国内科医生协会的健康与公共政 策委员会规定的自体肾活检绝对禁忌症为： 未控制的高血压(收缩压低160mmHg活检后出血 的几率小于5%，收缩压大于160mmHg则活检后 出血的几率大于10%。) ; 未控制的出血；不能配合手术者以及孤立自体 肾。肾脏长度小于9cm且回声增加则不需活检 ，因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。 其它情况下，是否活检取决于临床情况。大 多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是 活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双 肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾 实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或 马蹄肾应避免活检。肾盂肾炎、肾周感染或 穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。 大多数临床医生都认为如果活检结果不影响 治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。 经管医师：向病人及家属说明肾活检的 必要性和安全性及可能出现的并发症， 并征得患者本人及家属同意。向患者解 释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理， 以取得病人的配合。让其练习憋气（肾 穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿 后需卧床24小时），以便密切配合。 术前准备 术前准备 患者的准备：活检之前应签署知情同意书 ；化验出、凝血时间，血小板计数及凝血 酶原时间，以了解有无出血倾向；有严重 高血压时先控制血压；接受透析的患者穿 刺前后暂停抗凝血药物； 活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下 进行；在新生儿和儿童则使用全麻。 活检室：应设立在距病房较近的地方， 面积足够大，便于患者搬动及意外抢 救。常规配备建立静脉通道的设备、穿 刺消毒设备及活检设备。 器械选择：目前一般采用一次性自动弹 射活检枪；成人选用18G或16G活检针、 儿童用18G活检针。 活检前检查：评估双侧肾脏的大小、皮质厚 度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。 还要看看是否有肾囊肿、结石和肿块。彩色 多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。 尽可能在肾窦外周获取活检组织，那里血管 最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质 标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位。 操作方法 患者体位：自体肾活检采用俯卧位，移植 肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一楔 形垫或枕垫以消除腰椎前凸，使背部稍弓 起，肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时肾脏滑动 移位。 后进位，双臂前伸，头偏向一 侧 右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧进 路更容易，可以避开上覆的肠道。 操作人员：引导和活检均为超声科人员实 施；由肾内科医生在超声医生实时超声介导 下施行活检（国外大部分是此模式）。 一般均使用超声自带的介导设备以提高 活检率。 穿刺点选择：肾穿刺活检一般先选右肾，穿 刺点选在肾下级实质较宽处，并避开肾窦， 被选的活检点其皮质厚度要大于1cm。 确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志 活检导向装 置 消 毒 活 检 针 自体肾活检的最佳穿刺部位:患者俯卧 位，沿右肾长轴扫查。沿两根点状电 子标志线进针，两线之间间隔1cm。 进针通道对准肾下极，要避免肾窦区 （箭头）。彩色多普勒显示在预设进 针路径上无主要血管、肠道、或其他 重要结构。 移植肾长轴声像图，最佳的活检部位是肾 上极或肾下极（白色箭头），此处活检可 获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质 （红箭头）是一三角形低回声结构，位于 皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾， 常需要获取部分髓质组织一并送活检。 引导缺陷。（A）沿自体肾长轴扫查，电子 标志线处显示为充气的肠道（线性回声其 后伴声影，箭头）就位于进针皮质（K）的 穿刺路径上。（B）到移植肾下极的活检路 径的深面是髂血管（箭头）。 操作步骤 1.患者排尿后根据穿刺部位选择 俯卧位或仰卧右前斜位于检查台 上，腹部垫枕将肾推向背侧固定 ，双臂前伸，头偏向一侧。一般 选右肾下级为穿刺点，以穿刺点 为中心，消毒背部皮肤，铺无菌 巾。 2.无菌B超穿刺探头成像，进针的路径在 屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚 线。 3.活检部位确定后，用2%的利多卡因（2ml 左右）对局部的皮肤进行浅表麻醉，并沿 着活检路径对软组织进行麻醉。 4.局部麻醉后，将活检针置入进针导向器， 针尖从皮肤麻醉点刺入。超声探头沿活检针 下滑置于皮肤之上。在此处调整好最终的进 针角度。在实施超声的介导下，活检针继续 推进到达肾脏表面。超声医生应保持针尖处 于可见状态。 如果针尖看得不是十分清楚，则可上下轻轻 移动穿刺针或轻轻转动超声探头以保持针尖 可视。 在针尖进入肾脏之前，患者应屏住呼吸。当 针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开 保险。按下活检钮活检针继续穿行出活检长 度，活检时进针图像或录像应于保存。 退针之后，使用多普勒检查进针通路明确是 否有出血、漏液或血肿。血肿表现为活检部 位实质性混合回声肿块。因为血肿与肾周组 织回声相同而难以发现，但是活检后与活检 前相比皮肤到病损间的距离增加是血肿的有 效标志。如果出血非常活跃则表现为无回 声。所获得的每一个标本立即交与病理医生 在光镜下检视。如果没有并发症，应重复取 材直至获取足够的标本。 5.检查是否取到肾组织，目测其长度，根 据活检到的肾组织情况，重复穿刺2次或3 次。穿刺过程一般两人配合完成，一 人负责定位和固定探头，另一人进行穿刺 活检。 6.穿刺完毕后，穿刺点消毒，加压包扎，可 用腹带包扎腰腹部。 统计分析表明，光镜下肾小球数量大于20 个，可以消除样本误差 肾活检标本伴发红的肾小球（箭头） 7.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（ 甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处 理）、电镜检查（戊二醛固定），送 检标本需冷藏。 8.术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密 切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有 肉眼血尿者应延长卧床时间。 不良反应和并发症预防 1.疼痛：少数患者在活检部位有轻微的钝 痛，一般2d-5d消失，如持续存在，需超 声检查排除肾周血肿或血肿机化牵拉邻 近组织所致。 2.血尿：主要并发症，穿刺后几乎所有患者 都有镜下血尿，可持续数小时至2d左右， 穿刺时尽量避开集合系统，术后多饮水， 可减少血尿的发生。 3.出血：包括穿刺点出血、肾被膜下出血 及血肿形成，穿刺针划伤肾被膜是造成 肾被膜下血肿的重要因素，肾周围血肿 发生率1%左右。与操作者技术熟练程度 及患者配合不充分有关，另外与穿刺部 位的选择有关。 4.肾撕裂伤：多由于穿刺时患者剧烈咳嗽 导致，也是活动性出血的常见原因， CDFI和超声造影有助于活动性出血的诊断。 在大多数请况下，活检后活动性出血可以自 行停止。简单的压迫可使移植肾活动性出血 停止。自体肾出血通常不能通过压迫而缓解。 如果活检后影像显示出血不能用压迫或其他 非侵袭性方法控制，则应该进行栓塞或手术 治疗。 活检后出血：（A）从后部获取的肾长轴 图像显示在活检标志线之间针尖穿透了产 生回声的肾窦。这就增加了出血的风险。 （B）活检后的图像显示肾下极前面变形 ，因为肾周血肿（白色箭头）而使到皮肤 的距离增加。彩色多普勒显示从活检部位 有一活动性出血（红箭头）。 活检后血管造影显示造影剂在 肾下极从动脉外渗。（箭头） 活检后一天，左肾CT横断面平扫。 左肾后方有一高密度大血肿。肾脏 向前移位。 移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多 普勒超声（右）显示的包膜下血肿（箭 头）。血肿的压迫使肾脏呈分叶样。多 普勒信号仅到肾皮质的边缘，包膜下血 肿无信号。 移植肾活检后出血压迫可止血。（A） 显示活检针穿透移植肾产生回声的肾 窦（高回声区域，箭头）。（B）活检 5分钟后，多普勒超声显示有一活动性 出血。然后压迫移植肾。活检20分钟 后，灰阶超声（C）和多普勒超声（D ）显示出血停止。肾周有一小血肿（ 箭头）。 穿刺后活动性出血并肾周血肿 CDFI显示肾活动性出血 5.动静脉瘘或假性动脉瘤：肾脏血流丰富，如 果活检针穿透了较大的动脉，就导致动脉漏或 假性动脉瘤形成。如果活检针穿透了一根小动 脉和小静脉，则在两者之间形成交通导致动静 脉瘘。在多普勒超声影像上均有相应表现。频 谱多普勒显示高速低阻频谱。小的动静脉瘘没 有临床症状且无临床后果。大的动静脉瘘可以 引起肾衰、高输出量性心衰或血栓形成。可以 介入治疗，使用罗圈栓塞消除。目前很少发 生。 假性动脉瘤 活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。 动静脉瘘 （左）彩色多普勒显示动静脉瘘， 瘘管处伴涡流。（右）同一肾脏彩 色频谱多普勒图像，显示供应这一 区域的主要肾动脉。肾动脉供应动 静脉瘘（箭头）的血供，显示为低 阻血流频谱。 假性动脉瘤（动脉瘤） A：园的高密度区（箭头）代表肾 下极假性动脉瘤。B：动脉瘤在选 择性动脉栓塞后消除。在肾下极 可见罗圈栓子。 6.感染：少见，只要严格遵守无菌操作， 一般可以预防。 7.损伤其他脏器：常由于盲穿、引导不准 确或穿刺针偏离引导线导致。 术后记录内容和要求 1.基本信息：患者的姓名、性别、年龄、 门诊号/住院号和床号、申请科室、仪器 和探头型号和术前诊断 2.图像部分：采集的图像最好3张以上，包 括穿刺切面的二维和CDFI声像图、穿刺 针及其针道声像图、术后复查的图像。 3.文字描述： （1）施行手术名称：超声引导下肾脏穿刺 活检术。 （2）一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程 序，如：常