中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染中枢神经系统感染 （Infections of the Central Nervous SystemInfections of the Central Nervous System） 河北医科大学第三临床 医学院神经病学教研室 李育臣 概概 述述 中枢神经系统感染系指各 种生物性病原体（包括病毒、 细菌、螺旋体、寄生虫、立克 次体和朊蛋白等）侵犯中枢神 经系统实质、被膜及血管等引 起的急性或慢性炎症性（或非 炎症性）疾病。 中枢神经系统感染性疾病的分类中枢神经系统感染性疾病的分类 根据感染部位： （1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 （2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 （3）脑膜脑炎 中枢神经系统感染途径中枢神经系统感染途径 （1）血行感染 （2）直接感染 （3）逆行感染 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encephalitis, HSEherpes simplex virus encephalitis, HSE） 单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒 引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾 病。单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶 及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或 变态反应性脑损害，因此，单纯疱疹病毒性 脑炎又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 病因与发病机制病因与发病机制 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis HSV为一种嗜神经DNA病毒，分为 型和型，HSV型引起HSE约占90左 右，HSV型感染多见于新生儿、产妇等 。 HSV引起口腔、呼吸道感染，病毒沿 三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节， 经嗅球和嗅束侵入脑叶，或口腔感染后病 毒经三叉神经入脑而引起脑炎。 病理病理PathologyPathology （1）大脑半球弥漫性病变，两侧常不对称 ，以颞叶内侧面、扣带回、海马回、岛叶受 累最显著。 （2）急性期特征性改变：脑实质出血性坏 死灶，神经细胞核内可见嗜酸性的Cowdry A型包涵体。 （3）镜下可见神经元和胶质细胞坏死、软 化、出血，血管壁变性坏死，血管周围淋巴 细胞、浆细胞侵润。 （4）急性期后神经胶质细胞增生，脑组织 萎缩。 l Cowdry A型包涵体：包涵体红染，占据细胞核的 大部分，与核膜之间有一窄的空晕，核仁被挤在一边 ，染色质沉积在核膜内缘，核膜增厚。 HE1000 临床表现临床表现Clinical ManifestationsClinical Manifestations 1.起病：多急性起病，亦有亚急性、慢性或 复发病例。 2.症状 （1）体温可高达3840，持续一周左右。 （2）一般神经系统症状：头痛头晕、恶心呕 吐、脑膜刺激征。 （3）精神症状突出：人格改变、反应迟钝、 情感淡漠、表情呆滞、木僵缄默、各种幻觉 、恐惧等。 临床特点临床特点 Clinical FeaturesClinical Features （4）癫痫发作，甚至癫痫持续状态。 （5）意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、昏 迷或去皮质状态等。 （6）神经系统局灶症状：偏瘫、偏盲、失语 、颅神经症状、共济失调等。 （7）约1/4有口唇皮肤粘膜疱疹史。 3.病程：长短不一，一般为数日至12个月。 辅助检查辅助检查InvestigationsInvestigations 1.血常规和血沉：白细胞和中性粒细胞增 高，血沉加快。 2.脑脊液常规、生化：压力正常或增高， 白细胞数轻、中度增加，以淋巴或单核占 优势，可出现红细胞，有时脑脊液黄变； 蛋白质轻、中度增高，糖与氯化物多正常 。 3.脑电图（Electroencephalogram）：弥漫 性高波幅慢波，单或双侧颞、额区异常， 甚至出现颞区尖波、棘波。 辅助检查辅助检查 InvestigationsInvestigations 4.头部CT：CT可出现颞、额叶低密度灶，出血 性坏死时，其间可见高密度影。病灶周边可见不 规则线状强化影。 5.头部MRI：颞、额叶长T1、长T2信号。 6.特殊检查 （1）HSV病理病原学检测 脑组织活检神经细胞核内嗜酸性包涵体，电镜 下发现HSV颗粒。 脑活检组织或脑脊液作HSV分离。 辅助检查辅助检查 InvestigationsInvestigations 脑脊液HSV-DNA测定：用聚合酶链反应法（ polymerase chain reaction, PCR），对前病毒或潜 伏期低复制的病毒特异性DNA片段进行扩增检测 ，用于HSE早期快速诊断。 脑脊液HSV抗原测定：用免疫荧光染色法（ Immunofluoresence staining），敏感性80，特 异性95。发病初期甚至发病23h即可阳性。 。 （2）HSV特异性抗体测定：用ELISA法，敏感 性90，特异性80。 诊断诊断DiagnosisDiagnosis （1）起病急，病情重，发热等感染征象突出。 （2）口唇、皮肤黏膜疱疹。 （3）脑实质损害：精神症状、癫痫、意识障碍。 （4）脑脊液常规生化：病毒感染特点。 （5）脑电图弥漫性异常（颞、额区为主）。 （6）头颅CT或MRI发现额颞叶病灶。 （7）特异性抗病毒药物治疗有效。 （8）血及脑脊液病毒学及免疫学检查阳性结果。 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisDifferential diagnosis （1）颞叶脓肿或肿物 （2）化脓性脑膜炎 （3）急性炎性脱髓鞘性脑病 （4）带状疱疹病毒性脑炎 （5）肠道病毒性脑炎 （6）巨细胞病毒性脑炎 治疗治疗ManagementManagement 1.治疗原则：不可逆脑损伤前及早防治。 2.药物治疗 （1）病因治疗：抗病毒化学药物治疗 阿昔洛韦（Acyclovir）：1530mg/(kg.d), 分三次静滴， 1421d。 刚昔洛韦（Ganciclovir）：510mg/(kg.d), 1014d，ivgtt。 （2）免疫治疗 干扰素 转移因子 肾上腺皮质激素 3. 全身支持治疗 4. 对症治疗 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 （purulent meningitispurulent meningitis） 化脓性脑膜炎是有化脓性细菌引起的 脑膜化脓性炎症。 Etiology and Pathogenesis 1.常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌 、流行性感冒嗜血杆菌。 2.主要传播途径：血行播散，局部病灶扩散 ，细菌直接侵入，医源性感染。 Pathology 1.肉眼：大脑表面血管扩张充血， 并有大量脓性渗出物覆盖。 2.镜下：大量多形核白细胞及纤维 素渗出。 Clinical Manifestations 1.一般症状：起病急骤，畏寒发热， 周身不适。 2.神经系统表现：头痛呕吐，精神症 状，癫痫发作，意识障碍，脑膜刺激 征阳性。 3.皮肤改变：淤点、淤斑等。 Investigations 1.血常规：白细胞增多，中性粒细胞比 例上升；血沉快。 2.脑脊液：压力高，外观脓性，白细胞 增多，中性粒细胞为主，蛋白含量高 ，糖和氯化物降低；IgM、IgA明显增 高；细菌学检测查出病原菌。 3.影像学检查：脑沟、脑裂、脑池、蛛 网膜下腔CT呈高密度，MRI呈短T1长 T2信号。 Diagnosis 1.有局灶或全身化脓性感染病史。 2.急性起病，出现发热、头痛、呕吐 、抽搐、脑膜刺激征等。 3.脑弥散性症状和或局灶症状。 4.脑脊液常规生化出现化脑特征，细 菌学检查阳性发现。 Differential diagnosis 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.真菌性脑膜炎（新形隐球菌脑膜炎 ） Management 1.抗菌治疗：抗菌素。 2.加强护理对症治疗。 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis, TBM)(tuberculous meningitis, TBM) 结核性脑膜炎是由结核 分枝杆菌引起的软脑膜和脊 髓膜的慢性纤维素渗出性炎 症。是最常见的神经系统结 核病。 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis 结核杆菌感染。感染途径：1.经 血行播散后在脑膜和软脑膜下种植， 形成结核结节，结节破溃后，大量结 核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑 膜炎；2.脊柱结核，病灶直接延及软膜 ，形成结核性脑脊髓膜炎。 PathologyPathology 1.肉眼：软脑膜增厚，有灰白色渗出物， 可与脑神经形成粘连。 2.镜下：软膜、蛛网膜下腔有纤维素渗出 、小结核结节和干酪样坏死等。 Clinical ManifestationsClinical Manifestations 1.一般症状：低热、食欲不振、轻微头痛、 恶心、乏力等。 2.神经系统症状： （1）脑膜刺激征。 （2）脑神经病损：动眼、外展神经等麻痹 。 （3）脑实质病损：精神症状、癫痫发作、 意识障碍、肢体瘫痪等。 （4）颅内压增高。 （5）脊髓损伤。 InvestigationsInvestigations 1.血常规：白细胞轻度增高或正常，血沉增快。 2.脑脊液检测：压力增高，黄变，静置后薄膜形 成，淋巴细胞增多；蛋白中度升高（12g/L）， 糖及氯化物下降；抗酸杆菌染色：可找到结核杆 菌，但阳性率较低；细菌培养发现结核菌为诊断 结核性脑膜炎的金标准，但阳性率较低。 3.影像学检查：CT扫描见脑池、脑裂、脑沟密度 增高；MRI见上述部位及结核瘤中心呈长T1和长 T2异常信号。 DiagnosisDiagnosis （1）有结核病病史或接触史。 （2）急性或亚急性起病，结核中毒症状 。 （3）脑膜刺激征阳性伴颅内压增高或神 经系统局灶体征。 （4）脑脊液结核特征性改变。 （5）CT、MRI有相应部位异常所见。 Differential diagnosisDifferential diagnosis 1.隐球菌性脑膜炎。 2.囊虫性脑膜炎。 3.病毒性脑膜炎。 ManagementManagement 1.治疗原则：早期给药、合理选药、联合用 药、系统治疗。 2.抗结核药物治疗：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺。疗程12个月以上。 3.糖皮质激素：适应症病情重，颅压高， 脑疝形成，椎管阻塞，抗痨后病情加重，合 并结核瘤。 4.鞘内注射：用于重症患者。脑脊液压力高 者慎用。 5.支持及对症治疗 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 （cryptococcosiscryptococcosis） 本病是由新型隐球菌感 染引起的脑膜炎，是中枢神 经系统最常见的真菌感染， 病情重，病死率高，临床易 误诊为结核性脑膜炎。 PathogenesisPathogenesis 新型隐球菌广泛分布于水 果、奶类、土壤、植物、草类 ，以及鸽粪和其它鸟类的粪便 中，经皮肤粘膜、上呼吸道、 胃肠道等途径入血侵入体内， 在免疫力低下时致病。 PathologyPathology （1）肉眼所见：脑膜广泛增厚，脑膜血管 充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池 见肉芽肿、结节、脓肿，蛛网膜下腔胶样 渗出物，脑室扩大。 （2）镜下所见：脑膜淋巴细胞、单核细胞 侵润，脑膜、脑池、脑室和脑实质内可见 大量隐球菌。 l隐球菌呈大小不等的球体成堆出现，可见有芽孢 。 l脑组织内成团的新型隐球菌性病灶 HE200 Clinicai manifestationsClinicai manifestations （1）起病隐袭，进展缓慢。不规则低热， 间歇性头痛，症状进行性加重。 （2）免疫功能低下者可急性发病，发热、 头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征，精神症 状，局灶神经体征。 （3）颅内压增高症状和体征。 （4）脑底部蛛网膜粘连，脑积水。 InvestigationsInvestigations （1）脑脊液常规生化：压力增高，轻-中度淋巴 细胞增多，蛋白高，糖低。 （2）墨汁染色：脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色 寻找隐球菌。 （3）脑脊液细胞学检测：脑脊液MGG染色检测 隐球菌。 （4）细菌培养：采集标本（脑脊液、血、尿、 便、唾液、骨髓等）进行真菌培养。 （5）影像学检测：头颅CT、MRI检测肉芽肿、 软化灶及梗阻性脑积水。 （6）拍肺部X线片。 l新型隐球菌脑膜炎脑脊液 墨汁染色发现大量隐球菌 Diagnosis and differential diagnosisDiagnosis and differential diagnosis 诊断： （1）具有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺 陷性疾病的病史。 （2）慢性隐袭病程。 （3）脑膜炎的症状和体征。 （4）脑脊液检查发现隐球菌。 鉴别诊断： （1）结核性脑膜炎。 （2）化脓性脑膜炎。 ManagementManagement （1）抗真菌治疗： a. 两性霉素B b. 氟康唑（大扶康） c. 5-氟胞嘧啶 （2）对症及全身支持治疗 。 朊蛋白病朊蛋白病 （Prion diseasePrion disease） 朊蛋白病是一组由变异朊蛋白引起的 可传递的神经系统变性疾病。又称朊病毒 病或蛋白粒子病。主要包括CJD、GSS、 kuru及FFI。 朊蛋白病共同特点：多中年以上发病 ；神经+精神症状；进展迅速；预后 不良；病理改变主要是海绵状变性； 实验动物可以传递。 Creutzfeldt-JakobCreutzfeldt-Jakob病病 Creutzfeldt-Jakob病（CJD）又称皮质-纹状体 -脊髓变性（corticostriatospinal degeneration ），是最常见的人类朊蛋白病，病变主要 累及皮质、基底节和脊髓。 病因：致病因子为朊蛋白。 病理：脑呈海绵状改变，皮质、基底节 和脊髓萎缩变性。显微镜下可见神经元缺 失、星形细胞增生、细胞胞浆中空泡形成 ，感染组织内异常朊蛋白淀粉样斑块。 临床表现特点： （1）类型：散发型、医源型、家族型、 变异型。 （2）隐袭起病，缓慢进行性发展。 （3）以进行性痴呆为主要表现。 （4）约三分之二病人出现肌阵挛，最具 特征性。 （5）晚期患者呈昏迷或去皮质强直状态 。 辅助检查： （1）免疫荧光检测：脑脊液中一些蛋白 呈阳性反应，如14-3-3蛋白、S100蛋白。 （2）脑电图：周期性棘-慢复合波。 （3）CT、MRI：脑萎缩，T2相双侧尾状 核、壳核对称性均质高信号。 诊断标准： （1）在2年内发生的进行性痴呆； （2）肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无 动性缄默四项中具有其中两项； （3）脑电图周期性同步放电的特征性改 变。 三项具备为很可能CJD；具备前两项为可 能CJD。 脑活检发现海绵状态和PrPsc确诊CJD。 治疗：无特效治疗。 脑囊虫病脑囊虫病 cerebral cysticercosiscerebral cysticercosis 脑囊虫病是猪绦虫的蚴 虫（囊尾蚴）寄生于脑部所 引起的疾病。 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis 进食米心猪（含有囊尾蚴的猪肉） ，引起绦虫感染。食入虫卵或绦虫节片 逆行入胃，虫卵进入十二指肠内孵化逸 出六钩蚴，蚴虫经血液循环分布全身并 发育成囊尾蚴，囊尾蚴寄生在脑内形成 脑囊虫病。 感染途径：1.内源性自身感染；2.外 源性自身感染；3.外来感染。 PathologyPathology 囊虫（囊尾蚴）包囊大小约为510 mm， 可有薄壁包膜或呈多个囊腔。病理表现形式：（ 1）广泛型：囊虫结节在脑实质内广泛分布。（2 ）孤立型：脑室内有孤立性囊虫结节，四脑室多 见，常导致梗阻性脑积水。（3）葡萄串状囊肿 ：囊虫呈团簇状位于脑基底及脑池处。囊虫在脑 内存活时间一般310年，囊虫死亡后出现明显 的炎症反应。 病理变化：1.生存期；2.退变死亡期；3.静 止期。 l囊虫头节 HE100 Clinical manifestationsClinical manifestations 根据包囊所处位置及临床症状分为以下类型： 1.癫痫型：症状性癫痫。 2.脑膜炎型：脑膜刺激征、嗜酸粒增高等。 3.颅内压增高型：头痛、呕吐、视乳头水肿。 4.精神障碍性：精神异常、智能低下。 5.脊髓型：可在颈胸段出现硬膜外的损害。 6.脑室型：阻塞性脑积水。Brun sign 发作眩晕 、呕吐、意识障碍、跌倒，为囊虫在四脑室产生 活瓣作用，导致脑压突然增高所致。 InvestigationsInvestigations （1）血常规：嗜酸性粒细胞增多。 （2）脑脊液：压力增高，淋巴或单核细胞增多 ，蛋白高，糖降低。 （3）血清及脑脊液囊虫抗体：阳性。 （4）头颅CT：脑积水，钙化点，脑实质内低密 度囊泡，增强扫描呈环状强化。 （5）头部MRI：T1WI边界清楚的低信号灶； T2WI高信号灶。 （6）皮下结节活检：证实为囊虫。 lA. T1加权像示脑实质内多发小囊。 lB. T2加权像囊体呈高信号。 Diagnosis and differential diagnosisDiagnosis and differential diagnosis 诊断： （1）生活于流行地区。 （2）有癫痫、脑膜炎或颅内压升高等表现 。 （3）皮下结节活检证实为囊虫。 （4）脑脊液囊虫免疫学检查阳性。 （5）头部CT、MRI发现典型囊虫影像等。 鉴别诊断： 脑肿瘤、脑脓肿、结核性脑膜炎等。 ManagementsManagements （1）驱绦虫：槟榔100g，带皮生南瓜籽 300g（剥皮后微炒备用），20甘露醇 100ml。槟榔加水400ml浓煎至100ml备用。 次日空腹进食南瓜籽，2h后服槟榔水，1h 后服甘露醇，排便。 （2）治疗囊虫： a. 吡喹酮：成人总剂量300mg/kg，200mg/d ，分2次口服，根据囊虫数量逐渐加量。 b. 阿苯哒唑（肠虫清）：成人总剂量300 mg/kg，10mg/kg，每日2次，服710日。 脑型血吸虫病脑型血吸虫病 （cerebral schistosomiasis)cerebral schistosomiasis) 脑型血吸虫病系由寄生于门静脉 或肠系膜静脉及其分支中的血吸虫虫 卵沉积在脑组织内所引起的一种脑部 寄生虫病。 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis 虫卵污染水源，在钉螺内孵育成 尾蚴，人接触疫水，尾蚴经皮肤或黏 膜侵入人体，在门静脉系统内发育成 成虫，所排虫卵以卵栓形式经血行入 脑，多分布于左侧顶枕叶灰质或灰白 质交界处。 PathologyPathology 特异性改变：虫卵性肉 芽肿，急性虫卵结节（嗜酸 性脓肿，假结核结节），瘢 痕形成。 Clinical manifestationsClinical manifestations 1.急性