护士资料呼吸系统疾病病人的护理

呼吸系统疾病病人的护理本章节目录呼吸系统解剖生理急性感染性喉炎的护理（感染）急性支气管炎的护理（感染）肺炎病人的护理（感染）支气管扩张病人的护理（感染病史）慢性阻塞性肺疾病病人的护理（感染烟）慢性肺源性心脏病人的护理（心肺）支气管哮喘病人的护理（过敏）血气胸病人的护理（外伤）呼吸衰竭病人的护理（最终结局）急性呼吸窘迫综合症病人的护理（急症）呼吸系统的解剖生理一、呼吸系统的解剖结构 组成特点呼吸道上呼吸道由鼻、咽、喉组成下呼吸道气管、支气管组成，右支气管粗、短而陡直，左支气管细长且趋水平，故异物更易入右肺肺左肺叶上、下两叶右肺叶上、中、下三叶胸膜脏层紧贴在肺表面壁层于胸壁内面，有感觉神经分布，病变累及时引起胸痛胸膜腔两层胸膜之间的腔二、呼吸系统的生理功能 肺的呼吸功能肺通气外环境与肺之间的气体交换，通过呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变，使气体有效地进入或排出肺泡肺换气利用肺泡与肺毛细血管血液之间的气体分压差交换，主要通过肺泡内呼吸膜，以气体弥散方式进行防御、免疫功能清除异物呼吸道黏膜和黏液纤毛运载系统免疫呼吸道分泌的免疫球蛋白（B细胞分泌IgA、IgM等），溶菌酶等在抵御呼吸道感染方面起着重要作用三、儿童呼吸系统解剖生理特点 组成特点结局鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富易于感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难喉部较长、狭窄，呈漏斗型，黏膜柔嫩，血管丰富易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而致窒息气管相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差易发生炎症，炎症时也易导致阻塞续表： 组成特点结局肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等 免疫系统非特异性及特异性免疫功能均较差，免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（SIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足 易患呼吸道感染急性感染性喉炎病人的护理急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣和吸气性呼吸困难为特征，多发生于冬春季节，婴幼儿多见。一、病因病毒或细菌感染引起，有时可在一些急性传染病的病程中并发。由于小儿喉腔狭小，软骨柔软，黏膜血管丰富，炎症时易充血、水肿而出现不同程度的喉梗阻，如处理不当，可造成死亡。二、临床表现起病急，症状重，可有不同程度的发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣和三凹征，一般白天症状轻，入睡后加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。附：按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分4度 分度临床表现体征度仅用于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难呼吸音及心率无改变度安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快度喉鸣和吸气性呼吸困难，烦躁不安、口唇及指趾端发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面出汗呼吸音明显减弱，心音低钝，心率快度渐显衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝，心率不齐三、治疗原则 保持呼吸道通畅用肾上腺皮质激素雾化吸入，可消除黏膜水肿控制感染选择敏感抗生素，常用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类肾上腺皮质激素抗炎和抑制变态反应，减轻喉头水肿对症治疗吸氧、镇静、祛痰等气管切开上述治疗搞不定四、护理问题1.低效性呼吸型态 与喉头水肿有关2.有窒息的危险 与喉梗阻有关3.体温过高 与感染有关五、护理措施1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，置患儿舒适体位，及时吸氧，保持安静，遵医嘱给予雾化吸入，有利于缓解喉头水肿。2.严密观察病情变化 观察患儿的呼吸、心率、精神状态、呼吸困难的程度，做好气管切开的准备，以备急救。3.保证营养和水分 耐心喂养，避免呛咳，必要时行静脉补液。六、健康教育关心患儿，及时向家长解释病情的发展和可能采取的治疗方案，指导家长正确护理患儿，如加强体格锻炼，适当进行户外活动，定期预防接种。急性支气管炎病人的护理急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。强调！不同于慢支！慢支=老烟鬼一、病因凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎，常为混合感染。免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎。二、临床表现本质就是感冒过程！ 局部症状 先有上呼吸道感染症状，以咳嗽为主，初为干咳，以后有痰全身症状 婴幼儿较明显，常有发热、乏力、食欲缺乏、呕吐、腹胀、腹泻等查体肺部呼吸音粗，可闻及不固定的散在干、湿啰音 特殊类型：哮喘（喘息）性支气管炎主要特点喘息为突出表现病史多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿病情有反复发作倾向，预后好，少数转为哮喘其它有似哮喘的临表，如呼气性呼困，肺部呈鼓音，两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音三、辅助检查病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影增深。四、治疗原则主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。常口服祛痰剂如复方甘草合剂等止咳祛痰，口服氨茶碱止喘。也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。五、护理问题1.体温过高 与细菌感染或病毒感染有关2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关六、护理措施（一）保持呼吸道通畅1.保持空气清新，温湿度适宜，减少刺激，以利排痰。2.注意休息，变换体位，拍击背部，指导患儿有效咳嗽，必要时雾化，以湿化呼吸道利于排痰，促进炎症消散。3.遵医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂，密切观察用药后的反应。4.哮喘性支气管炎的患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。（二）发热的护理1.密切观察体温变化，体温超过38.5时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥。2.保证充足的水分及营养的供给：多饮水，给营养丰富、易于消化的饮食。保持口腔清洁。七、健康教育参阅本章急性感染性喉炎病人的护理。关心患儿，及时向家长解释病情的发展和可能采取的治疗方案，指导家长正确护理患儿，如加强体格锻炼，适当进行户外活动，定期预防接种。肺炎病人的护理肺炎是由各种不同病原引起的肺组织急性渗出性炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起，细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，是呼吸系统的常见病、多发病。一、病因及分类解剖及病因分类1.社区获得性肺炎 在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。2.医院获得性肺炎 病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎多见。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。肺炎的特点咳嗽、咳痰原呼吸道症状加重浓痰或血痰胸痛发热想想感冒轴 感冒急性支气管炎不治肺炎二、肺炎链球菌肺炎病人的护理（一）病因本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病。肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至52 10分钟，即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感。肺炎链球菌肺炎病人的护理大叔的故事临床表现=淋雨受凉疲劳胸痛高热（3941稽留热）铁锈色痰青霉素治好无后遗症叩诊呈浊音（三）辅助检查 血象计数可达1020109L，N比例，在80%以上，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒X线 早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊病情发展肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影实变期大片均匀致密的阴影消散期炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，34周后才完全消散 （四）治疗原则 抗炎首选青霉素治疗，疗程一般为7天，或热退后3天即可停药对症退热尽量不用退热药（大量出汗影响临床判断） 吸氧低氧血症者，予吸氧，必要机械通气休克型肺炎首要补充血容量抗炎广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药（五）护理问题1.体温过高 与感染有关2.气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关3.疼痛 与胸膜炎症有关（六）护理措施1.缓解不适，促进身心休息 一般护理应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日饮水量在15002000ml 高热寒战以暖水袋或电热毯等保暖高热者头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴降温，退热需补液，防止虚脱胸痛嘱病人患侧卧位2.促进排痰，改善呼吸3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有休克中毒型肺炎的可能: 出现精神症状；体温不升或过高；心率140次/分；血压逐步下降或降至正常以下；脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿； 白细胞过高 （30109/L）或过低（4109/L）4.休克中毒型肺炎的抢救与护理 一般护理病人应平卧，头部抬高15，保温、给氧静脉通路迅速建立两条静脉通道，根据CVP调整输液速度观察 注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化抗休克与抗感染治疗纠正血容量补充水分，先静脉输入5%糖盐或低分子右旋糖酐，以维持血容量血管活性药异丙肾水、电解质和酸碱失衡如血容量已补足而24h尿量400ml，应考虑有肾功能不全监测血气及电解质抗感染治疗并注意不良反应（七）健康教育1.宣传肺炎知识，强调预防，注意锻炼身体。2.指导加强营养，充分休息，增强机体抵抗力。3.纠正吸烟等恶习，避免受寒、过劳、酗酒等诱因。4.对老年人及慢性病的病人需要保暖。5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导，告之复诊时间及复诊时应携带的有关资料（如X线胸片）。三、小儿肺炎病人的护理概述:肺炎是儿科常见病，也是我国5岁以下小儿死因的第一位，为我国儿童保健重点防治的“四病”之一。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。一年四季均可发病，以冬春季节多见。病理分类大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等病因分类感染性病毒性、细菌性、真菌性、支原体、衣原体、原虫性肺炎非感染性吸入性、过敏性肺炎病程分类急性肺炎病程1个月迁延性病程13个月慢性病程3个月病情 轻症肺炎、重症肺炎（一）病因内因婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，易患肺炎环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如空气污浊、通风不良、光照不足等病原体病毒呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒细菌肺炎链球菌多见（二）临床表现1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。发热咳嗽气促萎靡不振三凹征2.重症肺炎=呼吸症状全身中毒循环、神经、消化S受累 循环S 心肌炎肺炎合并心衰1）呼吸加快（60次分）；2）心率增快（婴儿180次分，幼儿160次分）；3）突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀；4）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；5）肝脏迅速增大；6）尿少或无尿神经S 烦躁或嗜睡意识障碍瞳孔对光反射迟钝或消失消化S 食欲减退、呕吐或腹泻肠鸣音消失链接关于急性左心衰肺水肿急性肺水肿的护理措施不正确的是A.按医嘱静脉注射西地兰B.取坐位，两腿下垂C.持续低流量吸氧D.遵医嘱吗啡皮下注射E.遵医嘱静脉注射氨茶碱答案:C3.并发症 （了解）若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。4.几种不同病原体所致肺炎的特点（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以26个月婴儿多见。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。临床表现分为两种类型：1）喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，全身中毒症状明显，肺部体征出现早，以喘鸣音为主，还可听到细湿啰音。2）毛细支气管炎：有喘憋表现，但全身中毒症状不严重。（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体。临床特点：1）本病多见于6个月2岁幼儿。2）起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续23周。咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀。3）肺部体征出现较晚，多在发热45日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。4）胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程13周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害，如心肌炎、脑膜炎、肝炎、肾炎等。肺部X线分为4种改变：1）肺门阴影增浓为突出表现；2）支气管肺炎改变；3）间质性肺炎改变；4）均一的实变影。（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。（三）辅助检查1.血常规 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。2.病原学 可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。50%70%的支原体肺炎患儿血清冷凝集试验可呈阳性。3.胸部X线 早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片。（四）治疗原则 原则控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症控制感染原则早期，联合，足量，足疗程，重症患儿宜静脉给药用药时间体温正常后57天，症状消失后3天抗病毒选用利巴韦林对症治疗止咳，平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善低氧血症其他激素中毒症状明显或严重喘憋等较重患儿可用穿刺脓胸和脓气胸者（五）护理问题 气体交换受损与肺部炎症有关清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关体温过高与肺部炎症有关营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关潜在并发症心力衰竭等（六）护理措施 环境与休息室温维持在1822，湿度以50%60%为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动氧疗适用呼吸困难、口唇发绀、烦躁等缺氧时保持呼吸道通畅指导咳嗽、清除分泌物、祛痰平喘 发热 监测体温，警惕高热惊厥的发生，及时护理续表: 密切观察病情肺炎合并心衰烦躁不安+面色苍白+呼吸加快（60次分）+心率增快（160180次分）+心音低钝或奔马律+肝脏短期迅速增大肺水肿粉红色泡沫痰（取坐位+双腿下垂+吸入2030%乙醇湿化氧，间歇吸入，20min） 脑水肿、中毒脑病 烦躁+嗜睡+惊厥+昏迷+呼吸不规则脓胸或脓气胸病情突然加重+体温升+剧烈咳嗽+呼吸困难+面色青紫+烦躁不安肠麻痹和胃肠出血 腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血（七）健康教育指导家长合理喂养，婴儿期提倡母乳喂养，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。体弱多病的患儿积极治疗，增强抵抗力，教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期得到及时的控制。支气管扩张病人的护理各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症 一、病因1.婴幼儿期支气管-肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。病因以婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最为常见。2.肺结核、重症肺炎、COPD等也可引起。3.先天性支气管发育缺损和遗传因素。4.其他全身性疾病。二、临床表现 慢性咳嗽和大量脓痰咳嗽咳痰晨起及晚上临睡时咳嗽和咳痰尤 多，每日痰量可达数百毫升，将痰放置数小时后可分三层痰液气味合并有厌氧菌感染，呼气具有臭味咯血特点 反复咯血 少量咯血 100ml/d 中量咯血 100500ml/d 大量咯血 500ml/d或1次咯血量300ml 反复肺部感染特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈慢性感染中毒发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等体征病变部位可闻及湿啰音，慢性者可见发绀、杵状指（趾） 三、辅助检查1.X线检查 可见一侧或双侧下肺纹理增多或增粗，典型者可见不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。高分辨率CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变。2.纤维支气管镜检查 有助于鉴别管腔内异物、肿瘤或其他阻塞性因素引起的支气管扩张；还可进行活检、局部灌洗等，进而作细菌学和细胞学检查。四、治疗原则 治疗原则控制感染，保持引流通畅，必要时手术控制感染选用合适抗生素痰液引流祛痰剂痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，23次/日体位引流根据病变部位以不同体位进行引流纤支镜吸痰体位引流痰液仍难排出可用咯血处理对症手术治疗病灶局限，内科治疗无效者其他加强营养，纠正贫血等五、护理问题1.清理呼吸道无效 与大量脓痰滞留呼吸道有关2.焦虑/恐惧 与反复咯血有关；恐惧与大咯血有关3.有窒息的危险 与大咯血有关4.营养失调 与机体需要量与消耗增多、摄入不足有关5.活动无耐力 与营养不良、贫血等有关6.执行治疗方案无效（个人） 与不会做体位引流有关六、护理措施 痰液护理祛痰、指导咳嗽、叩背，痰液黏稠可用生理盐水超声雾化吸入或蒸汽吸入，帮助稀释痰液体位引流时间饭前进行体位原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，利于分泌物随重力流入大支气管和气管排出时间引流时间可从每次510分钟加到每次1520分钟记录引流出痰液的量及性质注意事项 痰量较多的病人引流时，应将痰液逐渐咳出，以防发生痰大量同时涌出过多而窒息；患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流 续表: 活动情况急性感染期病人要卧床休息，大咯血者应绝对卧床饮食高热量、高蛋白质、维生素丰富饮食，鼓励多饮水，每天1500ml以上，助痰液稀释，利于排痰观察病情防止并发症，密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况 用药护理注意不良反应七、健康教育（了解）1.向病人及家属介绍呼吸道感染、支气管阻塞与支气管扩张的发生、发展存在着密切的关系。2.预防呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性感染病灶避免受凉及刺激性气体吸入，戒烟，注意口腔卫生等。3.培养病人自我保健的意识和能力，指导病人掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流的方法，以及抗菌药物的作用、用法、不良反应等。4.指导病人学会自我监测病情，知道咯血时要保持镇静，尽量将血咯出，以免导致窒息。5.说明营养的补充对机体康复的重要意义，使病人能主动摄取必需的营养素，保证高热量、高蛋白、高维生素的摄入，以增加抗病能力。6.对并发肺气肿者，应鼓励及指导其坚持进行适当的呼吸运动锻炼，促进呼吸功能的改善，保存和恢复肺功能。戒烟，避免到空气污浊的公共场所和有烟雾的场所等。慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性支气管炎、肺气肿与COPD一、病因二、临床表现咳痰喘+进行性呼吸困难COPD病程分期（1）急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重） 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。（2）稳定期 则指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。三、辅助检查 项目临床意义血象细菌感染WBC、核左移、中性粒细胞比例增多 喘息型病人嗜酸性粒细胞增高血气分析阻塞性肺气肿感染加重时，还可有PaO2、PaCO2 X线检查早期无变化肺气肿两肺透亮度增加，肋间隙增宽肺功能判断气流受限的主要客观指标，第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值，残气容积、残气容积占肺总量百分比 痰检 可确定病原菌，涂片可见破坏的杯状细胞及中性粒细胞 四、治疗原则 急性期稳定期氧疗鼻导管、低流量（12L/min）低浓度2830%低流量吸氧12L/min，吸氧时间15h/d 抗炎最重要一般不用支气管舒张剂糖皮质激素沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等；茶碱类；糖皮质激素其他机械通气、补充液体和电解质等戒烟，脱离污染环境；祛痰药，康复治疗锻炼镇咳老人，体弱多痰者禁用中枢性镇咳剂（可待因增加气道分泌物）加重阻塞必要时可用五、护理问题 气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关活动无耐力与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供氧不足有关清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠及支气管痉挛有关营养失调：低于机体需要量与呼吸道感染致消耗增加而摄入不足有关潜在并发症自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭六、护理措施 观察病情观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，监测水电解质、酸碱平衡等药物治疗感染遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察效果及不良反应雾化痰液较多或年老体弱、无力咳痰者吸氧持续低流量给氧，流量12L/min。每天氧疗时间不少于15h 饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释缓解期注意全身运动锻炼 协助病人呼吸训练，改善呼吸状态缩唇呼气作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出腹式呼吸体位立位、平卧位、半卧位最适宜方法鼻吸气，口呼气，呼吸缓慢而均匀，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度呼/吸比2：13：1，每日训练2次，每次1015min 心理 沟通，疏导其心理压力七、健康教育（了解）1.介绍COPD情况，积极预防2.治疗和锻炼必须持之以恒，避免诱因3.向病人及家属宣传饮食治疗的意义和原则4.教会病人呼吸运动锻炼技术、家庭氧疗技术等5.指导病人及其家属家庭氧疗的方法 6.教会病人自我监测病情的方法支气管哮喘病人的护理概述 本质多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病累及大、小气道的20多级支气管直至肺泡，气道炎症是广泛而弥漫性的，可累及整个气道结局气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解一、病因病因尚不十分清楚，可能受遗传和环境因素（感染、过敏等）的双重影响。哮喘本质气道炎症+平滑肌痉挛 二、临床表现 症状反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一 体征双肺闻及广泛的哮鸣音呼气相尤其明显轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸，重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀小概念哮喘持续状态严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者。表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。分期特点急性发作期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，甚至危及生命慢性持续期患者未急性发作，但在相当长时间内有间断性哮喘症状出现缓解期经或未治疗症状、体征消失，肺功能恢复急性发作前水平，并维持4W 并发症哮喘发作时，可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等并发症。长期反复发作和感染，可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、间质性肺炎和肺源性心脏病。三、辅助检查 项目意义血象发作时可有嗜酸粒增高，感染者W及N比例升高 血气过度通气而使PaCO2下降，pH上升，呼碱；严重哮喘，呼酸，CO2潴留，缺氧严重合并代酸（PaCO2升高病情加重） X线哮喘发作时两肺透亮度增加肺功能哮喘发作时用力肺活量（VC），残气量、功能残气量、肺总量，残气/肺总量，比值 痰检涂片可见嗜酸粒及粘液栓；并发感染可明确病原菌特异性变应原多数患者为变应性体质，对变应原和刺激物敏感四、治疗原则 脱离变应原防治最有效 平喘药物代表药物给药途径适用人群2受体激动剂沙丁胺醇；布特他林；福莫特罗首选吸入、口服或注射用于严重控制急性发作的首选药抗胆碱药异丙托溴胺2受体激动剂联合吸入夜间哮喘及多痰的患者茶碱类氨茶碱吸、口服或注射（用于严重） 心源性及支气管哮喘，不良反应是胃肠道、心血管症状抗炎类糖皮质激素同上最有效的药物，长期抗炎 色苷酸钠预防发作（戒色）白三烯调节剂口服阿司匹林和运动诱发哮喘酮替酚轻及季节性哮喘五、护理问题1.气体交换受损： 与支气管哮喘有关2.体液不足或有体液不足的危险：与体液丢失增加、水分摄入不足有关3.执行治疗方案无效（个人）：与不能正确使用气雾剂或不能正确理解激素的作用等有关4.知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识5.潜在并发症：感染、自发性气胸、呼吸衰竭六、护理措施 环境护理 提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%60%，室温维持1822，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等诱因 饮食护理 营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物水平衡鼓励饮水，饮水量2500ml/d，重症予以静脉补液呼吸道协助排痰、持续湿化低流量吸氧，改善呼吸监测加强急性发作病人监测，尤其在夜间和凌晨，积极处理并发症药物护理 遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导患者正确使用吸入剂七、健康教育（要点）1.向病人介绍哮喘的基本知识，寻找及避开过敏原；2.清淡饮食，避免过敏及刺激性食物；3.尽量不用可能诱发哮喘的药（阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等）；4.保持室内环境干净、卫生，不养花草、猫狗等；5.积极锻炼、预防感染，预防复发；6.教授药名、用法、注意事项，正确使用气雾剂。慢性肺源性心脏病病人的护理慢支-肺气肿-肺心病由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。一、病因以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%90%二、临床表现 肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期症状原发病表现即慢支+阻塞性肺气肿的症状呼衰（呼困加重， 加重时出现神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现）右心衰症状：气促，食欲不振，恶心，少尿等 肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期体征肺气肿征； 下肢轻微浮肿 P2亢进，肺A高压征发绀 颈静脉充盈 呼衰：明显发绀；球结膜充血、水肿，颅内压增高表现，病理反射出现右心衰体征：颈静脉怒张、剑突下收缩期杂音，肝大，腹水症阳性，肝颈静脉回流阳性临床表现并发症 肺性脑病呼衰所致缺氧、二氧化碳潴留，而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。是肺心病首要死因 酸碱失衡及电解质紊乱最常见呼吸性酸中毒心律失常房性心律失常，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性其他消化道出血；感染性休克；弥散性血管内凝血；多脏器功能衰竭（MOF）等三、辅助检查 项目意义X线检查肺动脉高压、“残根”征、右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据血液检查红细胞及血红蛋白可升高血气分析低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg时，表示有呼吸衰竭心电图表现为右心室肥大、肺型P波等超声心动可直接观察肺动脉干和右心房增大，以诊断肺心病四、治疗原则治肺为本，治心为辅 急性加重期 积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸；纠正缺氧和CO2潴留，纠正呼衰、心衰控制感染急性呼吸道感染是诱发肺心病失代偿和病情加重的重要因素。关键氧疗通畅呼吸道改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留浓度低浓度、低流量持续给氧，流量12L/ min，24小时持续不间断吸氧控制心衰利尿剂减少血容量，减轻右心负荷小剂量、间歇使用作用轻的利尿剂（双克） 避免大剂量使用导致血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。洋地黄感染控制，呼衰好转，利尿剂效差，心衰不能纠正效快、排泄快的药物剂量小1/22/3的量注意纠正缺氧，低钾，心率快慢不作衡量疗效指征硝酸甘油，减轻前后负荷，降低心肌耗氧附加缓解期的治疗提高免疫力+氧疗+加强营养+避免诱因五、护理问题 气体交换受损与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰黏稠有关体液过多与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少有关活动无耐力 与肺、心功能不全或缺氧有关睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱六、护理措施 一般护理鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气吸氧经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%30%，氧流量12L/min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化水盐摄入水肿的病人宜限制水、盐摄入，准确记录24小时出入液量改善营养摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐 功能锻炼鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等功能锻炼药物护理遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应，警惕呼衰、电解质紊乱的发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病睡眠保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声，睡前不要运动七、健康教育（了解）1.向病人和家属介绍疾病2.让病人了解吸烟危害，鼓励并指导戒烟3.避免吸入尘埃、刺激性气体，避免感染，注意保暖 4.指导适当休息，摄取足够的热量、营养、维生素等。5.指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，缩唇呼吸法和腹式呼吸法的训练。6.指导病人合理使用药物和注意观察药物的不良反应，保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗和定期随访。导学胸膜腔内压胸膜腔内压胸膜腔密闭，内有少量浆液、无气体（两块玻璃中加水）浆液的作用润滑 ，粘附胸膜腔的密闭性肺能随胸廓扩张的根本原因 平静吸气末- 5- 10mmHg平静呼气末- 3 - 5mmHg相对于外界大气压总是负压 肺无论在舒张还是收缩都处于舒张，都有回缩倾向 血气胸病人的护理一、气胸气体进入了胸膜腔（一）病因和病理（二）三种气胸临床表现、实验室检查、治疗 闭合性气胸张力性气胸开放性气胸病因肋骨骨折较大肺泡裂伤支气管破裂锐器火器弹片胸腔压大气压气压/持续高=大气压特点不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%以下者，多无明显症状进行性呼困伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿 继续漏气；开放性伤口呼吸有气体进出伤口响声续表 闭合性气胸张力性气胸开放性气胸视诊 胸廓饱满 胸廓饱满 胸廓饱满 触诊纵膈气管向健侧移位 向健侧显著移位纵膈向健侧移位可致纵膈扑动叩诊 呈鼓音 呈高度鼓音 呈鼓音 听诊呼吸音减弱呼吸音/消失 呼吸音/消失 伤肺萎缩严重萎缩完全萎缩续表 闭合性气胸张力性气胸开放性气胸胸片 首选不同程度肺萎缩肺完全塌陷、严重胸腔积气肺萎缩，大量胸腔积气治疗肺压缩量20%者先行观察，23w可自行吸收 20%者先穿刺抽气 自觉症状重者行闭式引流立即穿刺抽气进行减压处理 自觉症状重者行闭式引流 必要开胸立即将开放性变为闭合性（凡士林纱+棉垫覆盖伤口）自觉症状重者行闭式引流 必要开胸护理问题 问题原因气体交换受损与胸膜腔内压力升高、肺萎陷以及通气/血流比例失调有关心搏出量减少与纵隔偏移影响静脉血液回流入心有关 低效性呼吸型态与肺萎陷、气道阻塞有关疼痛与胸膜腔内压力升高导致胸膜受牵拉、撕裂有关有感染的危险与胸壁的完整性受损有关潜在并发症复发性气胸、血气胸、慢性气胸护理措施（要点） 一般护理 静卧床休息，限制活动，半坐卧位，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽 排气治疗 见前治疗原则 病情观察 脓气胸/胸膜炎 体温升高+寒战+胸痛加剧+白细 胞升高（及时予抗炎治疗）休克 BP+呼吸困难+脉搏细弱（及时通知抢救） 续表胸腔闭式引流及护理 目的排除胸腔内液体、气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，防止感染方法引气锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引液腋中线和腋后线之间的第68肋间种类单瓶水/双瓶水封闭式引流（略） 固定位置引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上搬运先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置一句话闭式引流不可接触空气续表胸腔闭式引流及护理 保持通畅引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动，应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管体位常用最常采用的体位是半坐卧位锻炼鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与液体的排出意外情况引流瓶意外打破，应立即将胸侧引流管折曲夹闭。若引流管脱落，应迅速用无菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管处伤口。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管观察与记录正常创伤后如出血已停止，引出胸液多呈暗红色异常引流液呈鲜红色，伴有血块，考虑胸腔内有进行性出血，准备手术拔管指征24小时引流液少于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出方法坐在床边缘或躺向健侧深吸气屏住拔管凡士林纱布覆盖注意拔管后有无呼困，拔管处有无渗液、漏气、皮下气肿等健康教育教给病人及家属发生气胸时的症状，如何避免诱发因素预防气胸的发生，同时根据病人的理解能力，让其能够说出发生气胸时的急救方法。二、血 胸血液积聚在胸膜腔内，称为血胸，是胸部损伤严重并发症之一，可与气胸同时存在。胸部损伤中，70%有不同程度的血胸，胸内大出血是损伤早期死亡的一个重要原因。（一）病因 心脏和大血管受损破裂包括主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动、静脉出血，出血量多而猛，如不及时救治，往往于短期内因出血导致失血性休克而死亡胸壁血管损伤导致血胸最常见的原因，多来自肋间血管和胸廓内血管，由于是体循环，压力高，出血量大且不易自然停止，往往需要剖胸手术止血肺组织裂伤出血由于循环压力低出血量少且缓慢，多可自行停止（二）临床表现 少量血胸（成人积血500ml） 无明显症状及体征中量血胸（积血量5001000ml）和大量血胸（积血量1000ml） 呈现面色苍白、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔导致呼吸困难和缺氧等，气管向健侧移位，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，心界向健侧偏移，呼吸音减弱或消失肺裂伤常有咯血进行性出血的判断 脉搏血压脉搏，血压机体失血代偿反应输血补液后BP升而复降补后又降，必有出血诊断性治疗实验室检查Hb，RBC 和HCT持续降低X线胸穿抽不出血液，但连续 X线检查显示胸膜腔阴影继续增大影像学检查闭式引流后每小时超过200ml，持续3小时（三）辅助检查胸膜腔穿刺抽液不仅可以确立诊断，并且可以通过计数白细胞和细菌培养来明确有无继发感染。穿刺部位多在腋后线8、9肋间，以抽尽积血为原则。（四）治疗原则非进行性血胸可根据积血量多少，行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。考虑胸腔内进行性出血时，应及时开胸探查。（五）护理问题1.低效性呼吸形态 与肺受压萎陷、气道阻塞有关2.心搏出量减少 与胸膜腔内积血、出血量多致有效循环血量减少有关3.气体交换受损 与肺萎陷、循环血量减少致通气/血流比例失调有关4.体液不足 与血液丢失有关（六）护理措施 一般护理安静环境，解除紧张，树立信心观察严密观察生命体征，必要时予以吸氧，氧流量24L/min，如有进行性出血应作好剖胸止血术的准备工作，持续作中心静脉压监测，及时补足血容量，纠正休克感染性血胸尽早抗炎+胸腔闭式引流 少量凝固性血胸多数通过理疗可吸收，但中等以上的，应尽早清楚积血和血块，血块机化形成机化性血胸后，可于伤后46周行胸膜纤维板剥除术（七）健康教育（了解）1.胸部损伤病人需要作胸膜腔穿刺、闭式胸腔引流，操作前向病人或家属说明治疗的目的意义，以取得配合。2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。3.肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响锻炼及活动。4. 嘱咐病人戒烟并减少或避免刺激物的吸入。5.心肺损伤严重者，定期来院复诊。呼吸衰竭病人的护理（一）病因 1.气道阻塞性病变：气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症哮喘等。2.肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺等。3.肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等。4.胸廓与胸膜病变：胸部外伤造成连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸等，严重的脊柱畸形、大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与粘连、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎，可随着病情的发展引起呼吸衰竭。5.神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒，可直接或间接抑制呼吸中枢。脊髓颈段或高位胸段损伤（肿瘤或外伤）、脊髓灰质炎、多发性神经炎