重症cap的诊治要点课件

重症CAP的诊治 L.CN.GM.05.2014.1829 中国急诊协会急性感染联盟 主办单位：中国医师协会急诊分会 承办单位：中国急救网 目录 1 重症CAP发病率、患者特征及危害 2 重症CAP诊断与病情评估 3 重症CAP病原学调查 4 重症CAP诊治方案讨论 CAP是急诊科最常见的疾病，发病率高 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病 ，年发病率为5-11/1000，在高龄人群 中发病率更高 在CAP患者中约18-36%为重症社区获 得性肺炎(SCAP) Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6. SCAP患者以男性居多，占56%以上 百分比(%) 1. A.Le Bris-Tomczak , et al. Med Mal Infect. 2012 May;42(5):226-34 2. 范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049 1研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者 2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果 国外1国内2 SCAP患者中男性患者所占比例较高 SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上 2005-2009年调查结果2 患者人数比例(%) 1. 吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-1411 2. 范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-2049 1研究共纳入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯 与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平 2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分 析检验结果 2001-2007年调查结果1 患者人数比例(%) 多数SCAP患者合并多种基础疾病 合并基础疾病患者的比例(%) SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病 1. 范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049 2. Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6. 国外2国内1 1选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并 统计分析检验结果 2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果 SCAP患者ICU入住率高 Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785 一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU 患者入住ICU的比例(%) SCAP组入住ICU的患者占该组的42%，明显高于非SCAP组 SCAP患者住院时间长，尤其是入住ICU的患者 住院时间(天) P0.001 P0.001 Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785 一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU SCAP较非SCAP总体住院时间延长3-6天 SCAP的死亡率高 门诊CAP患者的死亡率5%，而住院 患者死亡率高达10%，ICU病房患者 死亡率更是超过30% Tan et al.和Hirani et al.报道的SCAP 患者死亡率分别为67%和58% Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6. SCAP初始治疗失败严重影响患者预后 初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、 住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1 1. Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60. 2. S.R. Ott.et al. Eur Respir J 2012; 39: 611618 死亡率(%) P0.001 住院时间(天) 治疗失败能够显著延长患者的住院时间2 P0.001 治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2 9.84.2 15.47.3 两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药 物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响 目录 1 重症CAP发病率、患者特征及危害 2 重症CAP诊断与病情评估 3 重症CAP病原学调查 4 重症CAP诊治方案讨论 ATSATS指南指南2001(1)2001(1) 主要标准主要标准: : 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大 50% 脓毒性休克 急性肾功能损害 次要标准次要标准 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO27mmol/LBUN7mmol/L 呼吸频率呼吸频率 3030次次/ /分分 低血压（收缩压低血压（收缩压 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 7mmol/L=1分 ；R：呼吸频率130次/分；B：血压1分，应住院治疗 2. 所有CAP患者应该在诊断后48小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当 在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗 3. CAP的治疗疗程一般为714d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能 口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药 门诊患者 青壮年、 无基础疾 病患者 肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，肺炎支原体，肺 炎衣原体，病毒等 青霉素类 (如阿莫西林 1,0g po tid) 阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或多西环素 100g po tid；或阿奇霉素 0.5g po首剂，以后 0.25g/d 5d；或克拉霉素 500g po tid；或头孢拉定或头孢克洛 0.5g po tid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5g po tid；左氧氟沙星 0.5g po qd；莫西沙星0.4g po qd 老年人或 有基础疾 病患者 肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，金黄色葡萄球菌 ，需氧革兰阴性杆菌， 卡他莫拉菌 头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯 0.5g po tid，单用或联合大环 内酯类；阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或825mg po tid单用或 联合大环内酯类；左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星 0.4g po qd 住院患者 (非ICU) 肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，混合感染 (包括 厌氧菌)，需氧革兰阴 性菌，金黄色葡萄球菌 ，肺炎支原体，肺炎衣 原体，呼吸道病毒等 头孢呋辛 2.25g iv q12h或头孢曲松 1.02.0g iv qd或头孢噻肟 2.0g iv q8h；阿莫西林/克拉维酸 1.2g iv q86h或氨苄西林/舒巴 坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd。上述药物单用或联 合阿奇霉素 0.5g iv qd 5d。左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd单用 国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版. 治疗时机 Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637. 1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy. 1.在诊断脓毒性休克（1B级）或 严重脓毒症（1C级）1小时内，及 时静脉应用有效抗生素是重要的 治疗目标 D. Antimicrobial Therapy 治疗时机 030 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 80 60 40 20 0 病死率 (%) 301h 122334455669 912 12242436 36 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降 7.6%(3.6-9.9%) 在用抗微生物药物前进行适当的病原体培养， 但不要延迟抗微生物药物使用（45分钟）（1C） Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637. 我国CAP指南关于初始经验治疗 覆盖非典型病原体的建议 中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议 门诊患者住院患者 入院非ICU患者青壮年、无基 础疾病患者 老年人或有基 础疾病患者 ICU患者 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655. 初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体 青霉素并非急诊医师首选 1.需要做皮试、可能的致命性 过敏反应 2.不能覆盖非典型病原体 3.抗菌谱和药物敏感性的担忧 抗菌药物选择 陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 医生很少选用青霉素(低至8%)的理由 大环内酯类仍非急诊医师首选 大环内酯类作为指南重要推 荐药物之一，被急诊医生“冷 落”的原因主要有二 对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体 外药物敏感性低 静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主 诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致 患者依从性差并且使急诊输液等床位运 行效率下降 抗菌药物选择 耐药率(%) Mohnarin2011全国细菌耐药监测研究显示 ：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情 况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了 94.7% 1. 陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952. 肺炎支原体耐药率% 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支 原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80% 德国 法国 日本 上海 北京 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-645 Deli Xin, et al. AAC. .2009;53(5):21582159. Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358. 二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物 急诊医师选择抗菌药物类别，第一 位是新型喹诺酮类，其次才是头孢 菌素类1，其原因可能与以下因素 相关 肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对 非典型病原体无抗菌活性3 头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对 较差 头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗 抗菌药物选择 头孢克洛头孢呋辛 耐药率(%) 头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的 耐药率高达40%以上2 二代头孢菌素二代头孢菌素 收集2009-2010年全国6大城市11家医院分离的1793株非 重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420 株，采用CLSI2011年制定的标准进行结果的判断，评估 药物的敏感性和耐药性 头孢曲松 三代头孢菌素 190/420176/420 43/420 1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119 3.The Sanford Guide To antimicrobial Therapy 2011 4.Llor C et alJournal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396. 5.Ren X et al. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(5):689-97 近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤 其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合 观念影响 非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3 株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌仅1株 肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国 内权威流调的结果，推断后者多基于各个 参与医院的全院的标本，以住院患者为主 体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP 患者的调查 22.6%的患者使用了内酰胺内酰胺 酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类 等。上述主要针对多重耐药细菌引起的 医院获得性感染的处方药物，至少与本 研究的微生物调查不符合 “医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响 到其对于抗菌药物的选择 经验用药选择仍应区分社区感染和医院内感染，应参照不同区域的特 征性的药敏数据，以求治疗正确的同时避免过度用药，这对于延缓抗 菌药物高度耐药的现状、提高用药安全性、降低花费都具有重要价值 陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 应明确区分社区感染与院内感染 产ESBL菌引起社区感染危险因素 Rodrguez-Bao J et al. Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8. 高危因素： 1.年龄大于65 2.女性 3.医疗机构相关感染 4.肝硬化 5.使用导尿管 6.近期使用抗生素 7.入住护理机构 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜 绿假单胞菌感染的危险因素： 结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎 等)， 长期气管切开和（或）机械通气 肺炎发病前使用抗生素，皮质激素治疗， 营养不良， 长期住院， 粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（ 2011） 观念影响 铜绿假单胞菌感染的危险因素 致病菌危险因素 耐药肺炎链球菌 年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗菌药物治疗 酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素 治疗）；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰 竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症 近期应用过抗菌药物治疗 铜绿假单胞菌 长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用； 支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS 中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼