子宫内膜癌课件

子宫内膜癌 （endometrial carcinoma） 北京大学人民医院妇产科 魏丽惠 子宫内膜癌的流行病学 n子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤， n仅次于子宫颈癌 n2003年40100 新病例； 死亡6800/USA 子宫内膜癌分为两型 nI 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌 n型：非激素依赖型，占10。 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。 n与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。 子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系 n正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女 性激素作用。 n子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受 雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 单用雌激素一年，20%子宫内膜增生； n内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变， 少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不 规则，腺体/间质比例升高。 n伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫 内膜癌。 内膜增生与内膜癌 n不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为 子宫内膜癌。 n伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。 n核异形性的存在是最值得注意的特征。 n 不典型增生进展为癌比无不典型增生高10 倍（23% 和1.6%）。 内膜增生与内膜癌 单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预 后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌 n单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退 n复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转 n非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 对孕激素治疗反应 发病机理 n雌激素是突变诱导剂。 n雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这 一效应似通过刺激cyclin D转录基因、原癌基因 、生长因子和生长因子受体起作用。 n雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增 生发展中的细胞信号改变。 nP53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在， 但在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤， 高达90% 。 n子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来 ，对雌、孕激素无反应者，几乎均有P53基因突 变， 子宫内膜癌与基因 n癌基因 K-ras基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其 基因突变率存在种族差异 。 n抑癌基因PTEN突变率：子宫内膜癌中为23%， PTEN表达缺失率： ER（+）/PR（+）癌组织中高， ER（）/PR() 癌组织中低。 nP53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的 发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。 子宫内膜癌发病的高危因素 年龄分布 n绝经后5059岁妇女最多; n60%绝经后, 30%绝经前; n高发年龄58岁，中间年龄61岁; n40岁以下患者仅占2% 5%; n25岁以下患者极少 。 子宫内膜癌发病的高危因素 n肥胖 超过标准体重的10%20% 2 超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的 50% 10 n雌激素替代 415 n糖尿病 3.0 n高血压 1.5 n三苯氧胺（ 5年 ） 7.5 n晚绝经 2.4 n初潮早 1.62.4 n不孕 1 子宫内膜癌的家族遗传 （遗传性子宫内膜癌) n无家族史 n非特异性肿瘤聚集： 同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。 n家族性肿瘤（占5mm（绝经后） 内膜厚度0.0 5) ; 复发率0.0 5 ; 术后并发症分别为11.5%和24.7%, (1/2）、期、细胞分化差（G3）、 组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 n 行广泛或次广泛子宫双附件切除， n 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除； n 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。 n 临床期与术后病理分期复合率30-40%，故 可行次广泛手术。 n术后根据病理结果加辅助治疗。 子宫内膜癌手术范围：（3） n期或期：以综合治疗为主 （晚期癌、子宫外转移、 浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块 ，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋 巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。 n术后行放化疗 特殊组织类型癌的手术方式 （子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌） n恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移 ， n即使癌变局限于子宫内膜，3050已有子 宫外病变，且多向上腹转移。 n临床期，复发率31%-50%； n5年存活率： 期40%-50%，晚期3cm 术中注意事项：输尿管易损伤部位 n髂总动脉、卵巢动 静脉交叉处。 n子宫动脉、输尿管 交叉处。 n输尿管隧道处。 术后辅助治疗选择 低危组 G1 G2 肌层受累1/2 透明细胞癌） 淋巴结转移 宫外转移 腔外照射 控制局部复发 腔内 照射 体外照射 全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素3月6月） 52 放疗 n单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、 无法手术者、高龄者 n总剂量6000-8000cGy n腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处） F点 (宫底与宫颈正中交界处) n体外照射 放射治疗 术后放疗 n对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * 对腹水癌细胞阳性 * 细胞分化差（G3） * 侵肌（Ib） * 淋巴转移者行术后放疗 n组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。 n放疗种类： 体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射 化 疗 n指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。 n途径：静脉、全身、动脉化疗 n最常用化疗方案： CAP方案（ CA、CP ）：顺铂（DDP）、阿霉素（ ADM）、环磷酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin ） n疗程：46疗程。每3周一次。 子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌的化疗 n应用TP方案 15例浆乳癌和透明细胞癌术后化疗， 无残留癌，未放疗； n随访29.4月，6名（40%） 平均16.9月复发，2名 (13%)死于肿瘤。 n各期复发率IB/C 17%, IIIA/C 57% ， IV 50%。 n5年生存率为 79.7% ，无瘤生存率 55.7%。 n最多的毒性反应为白细胞减少3-4级。 n应用TP联合化疗预防透明细胞癌和浆乳癌远处转 移 Bozas, Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):627-31 晚期复发性子宫内膜癌治疗 n局部复发：手术、放疗；手术+放疗 n非局部复发： * 化疗（TP、AP）； * 激素治疗 （大剂量孕激素；也有中量长期服用） 晚期复发性子宫内膜癌化疗 n常用的化疗方案为PAC方案: nDDP 50mg/m2、ADM 50mg/m2、C500- 750mg/m2，每三周一次， 同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持， n54%的患者有反应，其中15%完全反应，38%- 45.0%部分反应，46%的患者疾病稳定 n主要毒性反应有中性粒细胞减少、贫血、呕吐、 肾毒性和神经毒性。（Hall，2003） 内分泌治疗 n应用孕激素与 PR 结合拮抗雌激素效应。 n孕激素对 ER 产生降调节作用， n增加PR-A、 B mRNA 在子宫内膜间质细胞中水平， n提高17-羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性， n通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素， n孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影 响，影响癌细胞代谢 。 n孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化 。 三苯氧胺在子宫内膜癌治疗中的应用 n三苯氧胺是选择性激素受体调节剂（SERMs）， nTAM与E2 竞争ER 占据受体面积，抗雌激素。 TAM 与 ER 结合使 ER 丧失功能。 Cardone，1996 nTAM 使 PR 水平升高， n应用孕激素致 PR 减少时，三苯氧胺 + 孕激素 ，逆转受体减少，增加孕激素作用。 n美国GOG的研究： 三苯氧胺+孕激素对子宫内膜癌有效， 单用TAM有效率低，不推荐使用。 子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案 n单独应用大剂量孕激素： MPA 200500mg/日口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日口服、 己酸孕酮13g/周肌注等 n一般认为应用时间不应少于12年 n孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用 ， 提高对子宫内膜癌的疗效。 n美国GOG：对晚期或复发子宫内膜癌口服MPA ， 9%17%的患者完全反应应，6%8%的患者部 分反应应，病情无进进展生存时间时间 3.2个月2.5 个月， n 生存时间时间 11.1个月7.0个月。 子宫内膜癌内分泌治疗效果子宫内膜癌内分泌治疗效果 治疗时间与复发/转移的关系 n内分泌治疗组： * 12 月 复发/转移 7 例（25.9%） * 12 月 复发/转移 4 例（ 7.3%） n对照组 复发/转移 21 例（23.6%） n三者相比，差异有统计学意义（P=0.020） 王志启等。中华医学杂志，2005，85（18）：1293 子宫内膜癌内分泌治疗副作用 n美国GOG的研究认为，孕激素治疗副作用较少， 常见血栓性静脉炎（5%），发生了肺栓塞（1%）。 另常见轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁等。 n有研究报道发生可能与应用孕激素治疗有关的心血 管事件引起的死亡。 n人民医院研究中除可逆性肝功损害及体重增加外， 无明显血栓栓塞性疾病或其它副作用发生 n患者生活质量提高 子宫内膜癌术后是否可用ERT n美国GOG对子宫内膜癌I、II期经子宫切除术和/无 盆腔淋巴活检后患者1236名，应用ERT和安慰剂3年 ，平均随访35.7月。两组患者平均年龄57岁。 n ERT组 251 安慰剂组618例 复发 14 例 (2.3%) 12例(1.9%) 新恶性在肿瘤 8例 (1.3%) 10例 (1.6%) 死亡 26例 (4.2%) 9 例 (3.1%) 死于EA 5例(0.8%) 4例(0.6%) n结论是该研究不能得出应用或不用ERT影响子宫内 膜癌的复发。 Barakat ,et al. J Clin Oncol . 2006 Feb 1;24(4):587-92 年轻子宫内膜癌患者保留生育功能 n日本学者对对15例有生育要求高、中分化的 子宫宫内膜癌患者单单独应应用大剂剂量MPA治疗疗 ， 13例患者随访访10146个月无瘤生存，2例 患者顺顺利分娩3个婴婴儿。