光明中医-万斌治疗老年糖尿病便秘的经验---李宝华 郑凌鹏 王鹏

万斌治疗老年糖尿病便秘的经验李宝华作者简介：李宝华(1973年3月)，男，汉族，湖北省浠水县人，学士学位，副主任医师，全国第五批名老中医学术传承人。主要从事中医治未病及内分泌方面的临床和研究。E-mail： 郑凌鹏 王鹏 指导老师：万斌（湖北中医药大学附属襄阳医院，湖北 襄阳 441000）摘要：万斌医生认为，糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。临床结合寒热辨证，采用自拟“五仁汤”加味，滋阴润肠，活血运脾通便，取得了较好的临床疗效。关键词：万斌；糖尿病便秘；五仁汤万斌主任医师是湖北省名老中医学术传承指导老师，从医50余年，临床经验丰富，尤长于脾胃病的诊治,在临床中灵活应用中医辨证施治治疗老年糖尿病便秘，疗效满意。笔者有幸跟师学习，蒙受教诲，获益良多。现将万师治疗老年糖尿病便秘的经验介绍如下。1 病因病机糖尿病便秘是糖尿病常见的并发症之一，临床上非常普遍，有资料统计，糖尿病患者中有60以上的人群患有便秘1，老年糖尿病患者中，便秘的发病率更高。现代医学认为，糖尿病之所以诱发便秘是由于血糖升高，导致肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠植物神经紊乱有关。西医对此尚无特效治疗方法，多采用缓泻药、胃动力药，然而疗效欠佳。万斌主任医师认为，老年糖尿病便秘属于中医“便秘” 、“消渴”范畴。糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。随着病程的发展导致阴阳两伤、津亏肠燥、瘀血阻络。病变脏腑以大肠、脾为关键。大肠津液亏虚，脾不布津，血络瘀阻，导致大肠失于濡润，传导失职，从而发生便秘。2 临证论治万斌主任医师认为，糖尿病便秘治疗的关键是濡润大肠，习用自拟五仁汤（酸枣仁、桃仁、苦杏仁、郁李仁、火麻仁）。另外还要健脾，需要重用生白术，一般用量为30g，可达输布津液之功。至于活血，桃仁兼具润肠活血之力，亦需要重用，一般用量为20g。除以上基本方外，尚需辨别寒热。如肠燥偏热者，酌加清热之品；肠燥偏寒者，则需加用温阳通便药物。分述如下：2.1 大肠热燥 患者临床表现为大便干结，状如羊屎，口干，眼干，头晕耳鸣，心烦少眠，腰膝酸软。舌红少苔，脉细或细数。治法：润肠清热通便。方药：五仁汤加味。酸枣仁30g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，桃仁20g，苦杏仁15g，生首乌30g，生白术30g，黄连10g，赤芍30g，黄芩30g，柴胡15g，玄参30g。加减：大便干燥如羊粪者，加生大黄5g，大便得下后即停用。酸枣仁历代本草中未记载通便，但万师认为该药物多油脂，故可润肠通便，且本经记载酸枣仁：“主心腹寒热，邪结气聚。 ”说明酸枣仁能理肠腑中结气，去除寒热邪气，用于便秘堪称合拍。瓜蒌仁性寒，味甘，微苦，能润肠通便。火麻仁甘，平，润燥滑肠，另外，日华子本草记载：火麻仁“补虚劳，长肌肉，下乳，止消渴。”食疗本草记载：火麻仁“通血脉。”对于糖尿病便秘的多个环节都有作用。桃仁苦甘，平。医学启源记载：“治大便血结。”苦杏仁性温，味苦，归肺、大肠经，可宣肺、润肠燥。因肺为水之上源，与大肠相表里，宣肺可助排便。生何首乌润肠通便，据药理研究，何首乌中提出的大黄酚，能促进肠管的运动2。使用生白术治疗便秘乃魏龙骧老中医的经验，魏老认为，生白术运化脾阳，为胃行其津液，为治疗便秘之本。其用量少则一二两，多则四五两，万师验之于临床，其言不虚。赤芍药凉血通便，别录记载：赤芍“通顺血脉，利膀胱大小肠”。玄参苦咸，凉，滋阴泻火，软坚通便。柴胡、黄芩、黄连是万师治疗胃肠积热的对药，六腑以通为用，肠腑不通，内生积热，非柴胡、黄芩、黄连不足以泄热。且在大队滋润药中，不必虑其苦寒伤阴。故万师并不因其苦燥而弃之。全方合用，共奏润肠、泄热、活血、通便之功。2.2 大肠寒燥 临床表现：症见大便干结，排出困难，小便频数清长，腹中冷痛，四肢不温，腰膝酸冷，舌质淡苔白或薄白，脉沉或沉迟。治法：润肠温阳通便。方药：五仁汤加味。酸枣仁30g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，桃仁20g，苦杏仁15g，生首乌30g，生白术30g，当归20g，白芍30g，枳实15g，肉苁蓉10g，肉桂3g。加减：大便干燥如羊粪者，加生大黄5g，大便得下后即停用。酸枣仁、瓜蒌仁、火麻仁、桃仁、苦杏仁、生首乌、生白术之机理如上述。当归甘辛，温。滑肠通便。白芍本经记载：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”，故可用于通便。枳实理气通腑，肉苁蓉味甘，微温，本草经疏记载：“白酒煮烂顿食，治老人便燥闭结。”肉桂温命门火衰。3 典型医案案1:满某，男，61岁。2013年6月20日初诊。有糖尿病史8年，血糖控制一般。便秘2年，经常服用“牛黄解毒片”，始有效，近3个月失效。又服用通便中药亦无效，遂来诊。刻下症：大便干结，状如羊屎，口干，口苦，心烦，怕热。舌红少苔，脉细数。辨证为大肠热燥，治以清热润肠通便，拟方：酸枣仁30g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，桃仁20g，苦杏仁15g，生首乌30g，生白术30g， 黄连10g，赤芍30g，黄芩30g，柴胡15g，玄参30g，生大黄5g（另包后下，便通后停用）。5付，日一付，水煎分3次服。6月25日复诊，服上方第二天，大便即解，为正常软便。并不如以前服泻药后出现大便稀，甚至腹泻。其后的中药未用大黄，仍每1-2天排便1次。继续服用上方去大黄，7剂。7月3日三诊，大便基本正常，1-2天排软便1次，口干、口苦、心烦减轻。舌质偏红，苔薄白，脉细。阴虚火旺之象好转，减黄芩为15g，黄连为6g，加麦冬10g， 生地30g，以滋阴宁心。7剂。服完停药。其后患者大便转为正常，偶有大便不畅，服上方2-3剂即缓解。随访半年，病情控制良好。患者首诊表现为明显的阴虚火旺肠燥，故一方面润肠燥，另一方面泻火。黄芩、黄连虽有苦燥伤阴之嫌，但若热不去，则阴必伤，故万师毅然大量用之，待邪热去，再减量而伍用麦冬、生地取增液汤意，滋阴润肠。用药秩序井然，故近期、长远疗效都很显著。案2:刘某，女，74岁。2013年10月18日初诊。有糖尿病史12年，血糖控制尚可，有糖尿病周围神经病变、高血压病史。便秘3年，服用“润肠茶”及理气通便药无效，遂来诊。刻下症：便秘，大便干结，时有矢气，腹胀，大便不通后不欲进食。口干，不欲饮。小便频数清长，手足不温，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。辨证为大肠寒燥，治以润肠温阳通便,五仁汤加味：五仁汤加味。酸枣仁30g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，桃仁20g，苦杏仁15g，生首乌30g，生白术30g，当归20g，白芍30g，枳实15g，肉苁蓉10g，肉桂3g，生大黄5g（另包后下，便通后停用）。7付，日一付，水煎分3次服。10月25日复诊，服上方第三天，排正常软便1次。停用大黄，可保持每1-3天排便1次，无腹泻现象。继续服用上方去大黄，7剂。其后断续服用本方，随访1年，大便基本正常。患者就诊时表现为明显的阴阳两虚，故用润肠温阳通便法。由于糖尿病（消渴）以阴虚为本，患者虽有如小便频数清长、手足不温的阳虚表现，但如瓜蒌仁、火麻仁等寒药仍可使用，且配伍有肉苁蓉、肉桂等温药，可保留其润肠通便之长而避其伤阳之弊。相反，若过用温药，则仍有伤阴之虑。3 讨论万斌老师治疗糖尿病便秘，根据素问奇病论：“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”的理论，紧紧抓住糖尿病“阴虚内热”的病机以及太阴（脾、肺）和阳明（胃、大肠）之间的关系，采用润肠、运脾、宣肺、活血的方法，并随证配合或清热，或温阳的方法，由于病机把握