2011年原发性骨质疏松症诊治指南解读课件

2011年原发性骨质疏松症诊治 指南解读 黄乔东 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 目 录 WHO WHO ：是一种以骨量：是一种以骨量 低下，骨微结构破坏，导低下，骨微结构破坏，导 致骨脆性增加，易发生致骨脆性增加，易发生骨骨 折折为特征的全身性骨病。为特征的全身性骨病。 NIH (2001) NIH (2001)：是骨强度：是骨强度 下降、下降、骨折骨折危险性增高为危险性增高为 特征的骨骼系统疾病。骨特征的骨骼系统疾病。骨 强度主要由骨密度和骨质强度主要由骨密度和骨质 量来体现量来体现 。 骨质疏松症（骨质疏松症（OPOP）定义）定义 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 骨质疏松症 p 原发性骨质疏松症 l绝经后骨质疏松症（型） l老年性骨质疏松症（型） l特发性骨质疏松症（包括青少年型） p 继发性骨质疏松症 l任何影响骨代谢的疾病 l药物导致的骨质疏松 骨质疏松症分类 流行病学 随年龄增长，发病率增加； 20032006年调查显示：50岁以上人群中 ，OP总患病率：女性为20.7%，男性14.4% ； 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（ 40%），高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌 总和。男性（13%）高于前列腺癌； 发生髋部骨折后1年，20%死于各种合并症 ，存活者中50%致残。 临床表现临床表现 1. 疼痛 腰背痛或周身 骨胳疼痛，严重时 翻身、起坐及行走 有困难。 2.脊柱变形 表现为圆背畸形，身长平均缩短36cm。 3.骨折：常见部位是脊椎、桡骨远端、髋 部等。骨折往往是骨质疏松症的首发症状或就医 原因，但有些患者存在多个椎体压缩性骨折而并 无明显临床症状。 骨质疏松症的危险因素 骨质疏松的危险因素 p 固有因素 人种 老龄 女性绝经 母系家族史 p 非固有因素 低体重 药物(糖皮质激素等) 性激素低下 吸烟 过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等 体力活动缺乏 饮食中钙、vitD缺乏 影响骨代谢的疾病和影响骨代谢药物 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己 的骨骼? 您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨 折的情况? 您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激 素类药品吗? 您的身高是否降低了3厘米? 国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风 险一分钟风险测试题 骨质疏松的风险评估 您经常大量饮酒吗? 您每天吸烟超过20支吗? 您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎而 引起) 女士回答：您是否在45岁之前就绝经了? 女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经 吗?(除了怀孕期间) 男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症 状? 只要其中有一题的答案为“是”，即为阳性。 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA) 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究 ，得出最好体现敏感度和特异性的2项简易筛查指标 ：年龄和体重 OSTA指数（体重年龄）0.2 （舍去小数点 ） 根据OSTA指数进行风险级别评估 结果评定表 根据年龄和体重进行风险级别快速评估图表 FRAX（Fracture Risk Assessment) pFRAX是近几年WHO推荐使用的、用于综合 评估患者未来10年骨折风险的工具。 pFRAX是根据股骨颈BMD和临床危险因素， 建立的用来评价骨折风险的方法 骨质疏松性骨折的风险预测 FRAX中明确的骨折常见危险因素 年龄 性别 低体重指数 低骨密度 脆性骨折史 父母髋骨骨折史 应用糖皮质激素 （3m） 吸烟 过量饮酒 合并其他引起继 发骨质疏松疾病 类风湿性关节炎 骨质疏松症的诊断 p脆性骨折史 p骨密度测定 一种低能量、非暴力骨折 是独立的骨质疏松的诊断标准 世界卫生组织(WHO) 的诊断金标准 骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准：BMD（DXA） 与健康成人骨峰值值比较较 T值值 正常BMD -1 SD -1 骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD -2.5 -1 骨质质疏松症BMD 2.5SD -2.5 严严重骨质质疏松症骨质质疏松症 + 骨折 Guideline：谁该测BMD？ 65岁以上妇女，70岁以上男性； 65岁以下妇女，70岁以下男性，有一个或 多个骨质疏松危险因素； 有脆性骨折史的男、女成年人； 性激素水平低下的男、女成年人； X线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者； 有影响骨矿代谢的疾病和药物史； IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性； OSTA结果1。 骨质疏松的诊断流程 预防及治疗 预防： 初级预防：指无骨质疏松但有骨质疏 松症危险因素者应防止或延缓其发展为骨 质疏松症并避免发生第一次骨折； 二级预防：指已有骨质疏松症或发生 过脆性骨折，避免发生骨折或再次骨折。 治疗： 一、基础措施 1.调整生活方式： （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食； （2）适当户外活动和日照； （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物； （4）采取防止跌倒的各种措施，包括药物； （5）加强自身和环境的保护措施等。 2.基本补充剂 （1）钙剂 成人每日钙800mg，绝经后 妇女和老年人1000mg。平均每日膳食中约 钙400mg，故应每日补充500600mg。 （2）VitD 促进钙吸收、对骨胳健康、 保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险 ； VitD缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进 ，增加骨吸收，引起或加重骨质疏松。 治疗骨质疏松时，日剂量8001200IU （2030g）。 美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南指南 各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础治疗 NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23 目前钙剂的选择(见下表) 钙剂 钙尔奇D 氨基酸螯合钙(乐力) 氧化钙(活性钙) 氧化钙(盖天力) 苏糖酸钙(巨能钙) 龙牡壮骨冲剂 盖天力(新) 元素钙 含量 600mg/片 275mg/片 50mg/包 25mg/片 80mg/片 35mg/包 150mg/片 规格 30片/瓶 30片/瓶 20包/盒 30片/瓶 48片/瓶 40包/盒 48/盒 价格 /元 33.8 36.8 9.8 13.5 46 26.7 26 元素 价格比/ 元 :0.1g 0.19 0.59 0.98 1.13 1.23 1.91 每天服 600mg元素钙 需要量 1片 2.18片 12包 24片 7.5片 17包 4片 月 费用/ 元 33. 8 79. 6 176. 4 203. 4 220. 8 343. 8 65 老年人单纯补钙作用不大的原因 新骨生成的作用明显减弱，即破骨细胞的能力 明显强于成骨细胞，因此抑制破骨细胞作用对老年 人防治骨质疏松是非常重要的 老兄，我已经运了那么多 砖给你，怎么房子还越来 越矮呀？ 唉，没办法，他拆得比 我盖得更快呀！ 二、药物干预 p 具备以下情况之一者，需考虑其它药物治疗 p 确定骨质疏松患者（骨密度：T值-2.5 ） p 骨量低下患者（-2.5T值-1.0 ），存在一项以 p 上骨质疏松危险因素 p 无骨密度测定条件，具备以下情况之一者： （1）脆性骨折 （2）OSTA 筛查为高风险 （3）FRAX髋部骨折概率3 抗骨质疏松治疗药物 u有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。 u大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善 美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折 发生的危险 u福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有10年临床使用研究 资料的药物（最新复合片：70mg维生素D3 2800IU) u慎用于胃、十二指肠溃疡、返流性食道炎 1.双膦酸盐类（Bisphosphonates） （1）阿仑膦酸钠（福善美） （2）唑来膦酸（密固达） l适应症：绝经后妇女骨质疏松症 l注意：严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 35ml/分的患者慎用 l用法：5mg/year IV（不少于15min） l可能出现发热、骨痛、肌痛等不良反应，12天 缓解 2. 降钙素（Calcitonin） 降钙素分为鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素 两大类，由甲状腺C细胞分泌。 它可迅速抑制破骨细胞活性，抑制骨 吸收；长期应用可改善骨质量，提高骨骼 的强度，从而降低骨折发生率。 降钙素的骨内作用是降钙素镇痛的基 础，用于治疗各种骨病引起的骨痛。 鲑鱼降钙素阻断骨质疏松恶性循环 鲑鱼降钙素 鲑鱼降钙素 3. 雌激素类（Estrogen） 激素疗法（HT）是防治绝经后骨质疏 松的有效措施。常用HT的药物有：雌二醇 、 雌三醇、己烯雌酚、安宫黄体酮、倍美力 、 利维爱、妇舒宁贴膜以及植物雌激素等。 HT利与弊的重新评估 风险 子宫内膜癌？ 乳腺癌？ 心血管病 血栓 受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 生活质量 明确的适应证和禁忌证 绝经早期开始 最低有效剂量 治疗方案个体化 加强安全性监测 HT的原则 4.甲状旁腺激素（PTH） PTH是促进骨形成的代表性药 物，小剂量rhPTH（1-34）有促进骨 形成的作用。用于治疗男性和女性严 重骨质疏松症，国内即将上市。 5. 选择性雌激素受体调节剂类（SERMs ） 选择性雌激素受体调节剂（SERM） 是人工合成的一类结构类似雌激素的化合 物，可抑制骨吸收，如雷诺昔芬（ Raloxifene，易维特）等。 Body报道：雷诺昔芬60mg/天治疗3 年，增加骨密度13%，不引起子宫内膜 增生，阴道出血也与对照组相同，但有增 加静脉栓塞的危险。 6.锶盐（欧思美） 锶（Strontium）是人体必需的微量 元素之一，参与人体很多生理功能与生化 效应。人工合成的雷奈酸锶是新一代抗骨 质疏松药物，具有抑制骨吸收和促进骨形 成的双重作用。 用法：2g/日，睡前服用。最长资料长 达10年。 不良反应：恶心、腹泻、头痛和皮疹 等。 7. 活性维生素D 维生素D属于类固醇激素，生物活性低，需在 肝脏和肾脏经过两次羟化作用后，才能转变为具有 生物活性的1,25双羟维生素D（1,25(OH)2D3）。可 促进肠道和肾小管对钙的吸收；还可促进骨形成、 骨矿化并抑制骨吸收，已被广泛用于治疗原发性骨 质疏松症。 目前临床上常用的活性维生素D主要为阿法骨 化醇（1(OH)D3，阿法、奥司惠）和骨化三 醇（ 1,25(OH)2D3 ，罗钙全），用法0.25g，qd或 bid。 8.维生素K2（四烯甲奈醌） 四烯甲奈醌是维生素K2的一种同型物 ，可促进骨形成，并有一定抑制骨吸收 作用。 用法：15mg，每日3次，饭后服用 。 不良反应：胃部不适、腹痛、瘙痒等 ，禁用于服用华法令病人。 9.植物雌激素 尚无证据表明有明确疗效。 10.中药 有缓解症状、减轻骨痛疗效，但 长期疗效和安全性尚需进一步研究。 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成 双重机制药物 药 物 药 物 双膦酸盐 锶盐 SERMS PTH（