儿科学第八版教材配套课件支气管肺炎

儿科学儿科学 2 小儿支气管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children) 3 3 大纲要求 n掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和 治疗原则 n掌握：重症支气管肺炎的临床特点 n熟悉：支气管肺炎的病理生理 n了解：肺炎的分类 n进展：不同年龄肺炎的病原特点 4 4 5*5 Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003 6 6 PNEUMONIA:PNEUMONIA: WHO SUFFERS,WHO SUFFERS, WHO DIES?WHO DIES? 15 COUNTRIES ACCOUNT FOR THREE QUARTERS OF CHILDHOOD PNEUMONIA CASES WORLDWIDE India 44 million China 18 million Nigeria 7 million Pakistan 7 million Bangladesh 6 million Indonesia 6 million Brazil 4 million Ethiopia 4 million Congo, Democratic Republic of the 3 million Philippines 3 million Afghanistan 2 million Egypt 2 million Mexico 2 million Sudan 2 million Viet Nam 2 million Total 113 million NOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding. 7 7 定义(Definition) 肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、 过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质 的炎性病变 主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部 固定的细湿啰音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神 经系统、循环系统和消化系统等出现相应 的临床表现 8 8 概述 (Introduction) n儿科住院：肺炎占25%65% n好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或 季节变换之际 n好发年龄：婴幼儿期 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特 点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺 弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数 少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得 婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。 9 9 分类（Classification ） n病理分类 n病因分类 n病程分类 n病情分类 1010 分类（Classification ） n病理分类 n病因分类 n病程分类 n病情分类 实质性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 1111 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 感染性肺炎 非感染性肺炎 感染性 细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等 病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等 非感染性 EOS性、吸入性、 坠积性、脱屑性、 化学性、风湿性、 放射性等 分类（Classification ） 1212 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 急性3m 分类（Classification ） 1313 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累， 中毒征 分类（Classification ） 1414 其他命名 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP） n是指原本健康的儿童在医 院外或住院48小时内发生 的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP） n住院48小时后发生的肺炎 典型肺炎(typical pneumonia ） n各种细菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia） n病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌、冠状病毒、禽流 感病毒 不明原因肺炎（unidentified pneumonia） 1515 哪种分类最理想？ nIts important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! nBut its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24. 临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。 以下将以支气管肺炎为例讲解 1616 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 1717 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 1818 病因（Etiology） n病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 n细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包 括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金 黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） n非典型微生物：近年来呈增加趋势 n混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%， 年龄越小，混合感染的几率越高 1919 CAP常见病原（ Common Pathogen ） n出生生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 n3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎 链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 n4 个月5岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支 原体、肺炎衣原体 n5青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌 2020 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 2121 病理生理（pathophysiology） 病原 黏膜水肿、管腔狭窄 充血水肿、泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物 低氧血症 高碳酸血症 咳嗽 气促 啰音 鼻翼扇动 三凹症 感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱 毒素毒素 2222 临床表现（Clinical manifestations ） n全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 n呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 n呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音 nWHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分 2323 临床表现（Clinical manifestations ） 重症表现 呼吸系统 患儿有中重度胸廓凹陷、 中央型紫绀、鼻翼扇动、 呼吸暂停、呻吟不安和进 食困难者警惕为重症肺炎。 血气分析提示PO250mmHg， PCO250mmHg时即为 呼吸衰竭。 神经系统 （中毒性脑病） 常有烦躁、嗜睡或两者交替， 惊厥和意识障碍，球结膜水肿， 前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、 呼吸节律不整甚至呼吸暂停。 有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。 。 循环系统 可有面色苍白或发灰、大汗 淋漓、四肢冰冷、心音低钝， 心率增快、甲床(小婴儿足跟) 毛细血管再充盈时间延长、 眼底动脉痉挛、甲襞微循环 及血液流变学检查有改变等 症状。 心力衰竭？ 。 消化系统 除呕吐、腹泻、腹痛外尚有 腹胀、呕血、便血等症状， 由于膈肌上抬会加重呼吸 困难，听诊肠鸣音消失， 大便隐血试验阳性。 水电平衡紊乱 酸中毒（代谢性/呼吸性） 碱中毒（代谢性/呼吸性） 高钾血症/低钾血症 低钠血症 SIADH 血钠130mmol/L,血渗透压 275mmol/L，尿钠20mmol/L 临床血容量正常，肾功能正常 肾上腺皮质功能正常，ADH升高 DIC 血压下降、出血、休克 2424 并发症（ Complication ） n脓胸（empyema） n脓气胸（pyopneumothorax） n肺大疱(pneumatocele） n败血症 n脑膜炎 n其他：肺不张，支气管扩张等 2525 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 2626 实验室检查 血常规：白细胞总数及中性比例 急相期蛋白：CRP、PCT 细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳 法测抗原和抗体 病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快 速抗原检测，PCR 肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验 2727 病原学检查 痰标本、鼻咽拭子等 分泌物培养 血培养肺穿刺：公认 的CAP病原学检查的 金标准 纤维支气管镜采取灌 洗液培养 经气管抽吸分泌物 血清、唾液、尿和粪便标 本免疫学测定抗原检测方 法有：间接免疫荧光、免 疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧 光实验、酶联免疫吸附试 验、补体结合抗体检测等 使用PCR或PCR结合核酸杂 交技术进行基因检测 2828 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 2929 胸片改变 早期肺纹理增强，透亮度降低 之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合 可有肺气肿、肺不张 3030 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 3131 诊断（Diagnosis ） n症状 n发热 n咳嗽 n气促 n细湿罗音 n胸片改变 p严重度评估 p并发症 p病原诊断 3232 鉴别诊断（differential diagnosis） 支气管炎 肺结核 支气管异物 支气管哮喘 各型肺炎鉴别 3333 支气管肺炎（bronchopneumonia ） n病因 n病理和病理生理 n临床表现和并发症 n实验室检查 n影像学检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 3434 治疗（ treatment ） n一般和对症治疗 n抗病原微生物治疗 n激素的应用 n并发症治疗 三 分 治 疗 、 七 分 护 理 3535 一般治疗和对症治疗 n一般疗法：室温、湿度、饮食 n输液:4:1液，5ml/(Kgh) n保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻 身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入 n氧疗：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩（24L/min）、头罩(5L/min） n对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂 3636 抗病原微生物治疗 选药原则： -先送细菌培养、根据临床经验选药 -根据培养结果调整敏感药物 -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程 -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药 3月以下或5岁以上，首选大环内酯类 4月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素 考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素 考虑细菌合并MP/CP，可联合应用 3737 抗病原微生物治疗 疗程 热退且平稳、全身症状