损伤性胆管狭窄的修复时机与方法ppt课件

LOGO 损伤性胆管狭窄的现代外科处理 手术时机与修复方法 董家鸿 中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 2007年中国外科周 北京 损伤性胆管狭窄 多数发生于损伤后延迟处理期或修复手术失败者 可致胆管炎、胆汁性肝硬化等致残和致命并发症 多数源自于对良性疾病的治疗，常引发严重的医疗 纠纷 当前仍然是一个富有挑战性的临床难题 损伤性胆管狭窄的病因 腹腔镜或开腹胆囊切除术腹腔镜或开腹胆囊切除术 胆总管探查术胆总管探查术 胃切除术胃切除术 肝脏切除术肝脏切除术 门腔分流术门腔分流术 胆肠吻合后吻合口狭窄胆肠吻合后吻合口狭窄 腹部外伤腹部外伤 肝胆疾病的化学消融肝胆疾病的化学消融 肝动脉栓塞治疗肝动脉栓塞治疗 损伤性胆管狭窄的病因 损伤性胆管狭窄原发手术类型 黄志强, 黄晓强等，2003，消化外科 机械性损伤机械性损伤 电热性损伤电热性损伤 缺血性损伤缺血性损伤 化学性损伤化学性损伤 损伤性胆管狭窄的发生机制 损伤性胆管狭窄的后果 Medicare Beneficiaries, American（1992-1999） 总病例数=1570361 胆总管损伤=7911(0.5%) 最长随访时间=9.2年 平均随访时间=5.6年 风险比例=2.79(2.71-2.88) 随访期间死亡率：BDI 80.5%，NBDI 54.8% David RF et al. 2003, JAMA 喻启玲，2002，中国实用外科杂志 损伤性胆管狭窄的后果 损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低 （N=48） BDIa BDIb BDIc BDId BDIe LC 西南肝胆外科医院病例回顾性研究 损伤性胆管狭窄的后果 损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低 （N=106, 1990-1996） Boerma et al, 2001, Ann Surg Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 损伤性胆管狭窄分型 损伤性胆管狭窄分型 StrasbergStrasberg修正后的修正后的BismuthBismuth胆管狭窄分型胆管狭窄分型 损伤性胆管狭窄的手术时机 确定性手术必须在损伤3个月后实施 等待狭窄上方近端胆管充分扩张(1.0cm) 胆管损伤性炎症反应趋于稳定 胆管周围炎症完全消退 Strasberg et al. 1995, J Am Coll Surg Bismuth et al. 2001, World of Sugery 传统的观点 狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度 近端胆管壁常因持续胆道高压和/或反复胆管炎呈现进 行性纤维组织增生 继发于长期胆道梗阻后的胆汁性肝硬化可能促使患者 全身状况的恶化 医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较 好的控制 对传统观念的异议 损伤性胆管狭窄的手术时机 现代观念 确定性手术宜在控制胆漏和感染 局部炎症消退后尽早实施 现代观念 损伤性胆管狭窄的手术时机 Thomson et al. 2006, Br J Surg Total=47, Early repair=25, delayed repair=22, P=0.615 临床病例对照研究 Royal Infirmary of Edinburgh, UK（1988-2003） 对于适当选择的病例，有经验的专科医师早期修复 同样能够取得优良的疗效 损伤性胆管狭窄的手术时机 Johns Hopkins hospital, American N=142 Timing: 2-3 weeks after gaining control of the fistula Follow-up: 57.5 month Success: 90.8% Amsterdam Medical Center Netherlands N=96 Timing: 6 weeks Follow-up: 54 month Success: 95% Lillemoe KD et al. 2000, Ann Surg 回顾性临床研究 损伤性胆管狭窄的手术时机 在不同的医疗中心，早期修复均能够取得优良的远期疗效 损伤三个月内手术者优良率(96.1%)显著高于损伤三个月以后手术者(83.3%) 术后7例吻合口狭窄，5例见于手术间隔时间3个月者 时机（月） 随访结果 例数优（%）良（%）差（%） 33018(60%)7(23.3%)5(16.7%) Total8156(69.1%)18(22.2%)7(8.6%) 詹国清、董家鸿等，2002，消化外科 西南肝胆外科医院回顾性临床研究 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄早期修复的远期疗效可能优于延期修复 损伤性胆管狭窄的手术时机 胆管梗阻时间是肝纤维程度的独立影响因素 Negi et al. 2004, Arch Surg 临床病理学研究 实验猪胆道狭窄超过3个月肝功损害严重，修复术后恢复时间显著延迟 詹国清、董家鸿等， 2002，中华肝胆外科杂志 动物实验研究 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄的手术时机 实验猪胆道修复术前后胆管壁胶原含量与胆管梗阻时间成正变 (105) 詹国清、董家鸿等，2003，中华肝胆外科杂志 动物实验研究 (105) 损伤期：损伤后2-3天内 炎症期： 单纯狭窄：损伤后2-3天至2-4周 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周内 修复期： 单纯狭窄：损伤2-4周后 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周后 损伤性胆管狭窄的临床病理过程 损伤性胆管狭窄的手术时机 成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张 对于适当选择的病例，早期修复可以取得优良的长期 效果 延期修复的效果可能受到持续演进的肝胆病理改变的 制约 应在有效控制胆漏和炎症的条件下，尽早实施确定性 修复手术 确定性胆道手术时机应选择在损伤期与修复早期 损伤性胆管狭窄的手术时机 胆管损伤的处理 术中处理(Intraoperative management) 早期处理(Early postoperative management) 延期处理(Delayed postoperative management) 晚期处理(Late complications management) 胆管损伤的处理 术中处理 结扎引流单一肝段的损伤胆管或副肝管 重建引流多个肝段或肝叶的胆管 胆管组织无缺损或轻微缺损行直接修复 胆管重度损伤者行胆管空肠吻合 求助于经验丰富的肝胆专科医师 尽早转诊到专科医疗中心 避免进一步探查加重胆管损伤 胆管损伤的处理 Patients Inexperienced Surgeons Injuries Repair Referral Specialist centre Specialist Repair Success(27%)Success(79%) 早期发现和及早转诊决定病人预后 Carrol et al. 1998, Surg Endosc 早期处理 轻微胆管损伤经内镜和介入行内外引流 n细小末梢胆管漏、胆囊管漏、肝外胆管微小裂口 局部条件良好者一期修复或重建胆管 控制胆漏和感染后等待择期修复胆管 n汇合部胆管并血管损伤 n胆管重度电凝损伤 n胆管周围重度炎症 n弥漫性胆汁性腹膜炎 胆管损伤的处理 胆管损伤的处理 延期处理 控制胆漏和感染后择期修复胆道 胆漏和感染得到充分引流后4-6 w 复发性胆管狭窄的再次手术 胆管损伤的处理 晚期处理 针对复发性胆管狭窄的并发症 继发性胆汁性肝硬变及门静脉高压症的处理 门静脉减流术 原位肝移植术 损伤性胆管狭窄的手术方式 胆肠吻合术 nHepp-Couinaud 术式 n高位胆管整形，肝管空肠吻合术 n胆管十二指肠吻合术 保留Oddi括约肌的修复手术 n狭窄段切除后端端吻合 n自体带血管蒂的组织瓣修复 内镜及介入治疗 n狭窄段球囊扩张 n置入胆道支架 nEST nPTBD 肝切除术 肝脏移植 胆管狭窄的部位 胆管缺损和狭窄的程度 胆道梗阻的时程 胆管周围炎症 既往胆管修复病史 患者的全身状况 手术医师的经验和习惯 决定手术方式的因素 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部 在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合 去除吻合口胆管壁的瘢痕组织 避免广泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口 良好血供 精准的胆管吻合技术： n 胆肠粘膜对粘膜吻合 n 单层可吸收线缝合 n 无张力缝合 胆管空肠吻合术 Bismuth分型与胆肠吻合 Bismuth et al. 2001, World J Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud术式 2年无狭窄生存率95% 5年无狭窄生存率88% 损伤性胆管狭窄的手术方式 Murr et al. 2007, Arch Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 解剖肝门板和段基底部肝实质 切开左肝管及右肝管乃至二级分支 充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理 大口径肝管空肠吻合术 避免狭窄肝管的遗漏 高位胆管狭窄（Bismuth ）的重建 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud左肝管途径 Strasberg右侧肝管显露技术 肝中裂分离术 肝方叶切除术 肝圆韧带径路 肝内胆管的显露与分离 损伤性胆管狭窄的手术方式 Strasberg右肝管显露技术 Strasberg et al. 2001, J Gastrol Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（Bismuth ） 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 胆管中段的局限性狭窄 胆管壁及周围组织轻度瘢痕增生 近远端胆管口径差异较小 狭窄段切除后远近端对合无张力 保留Oddi括约肌的术式 - 胆管对端吻合术 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 保留Oddi括约肌的术式 - 自体带血管蒂的组织瓣修复 局限性轻度胆管狭窄整形后的修复 胃浆肌瓣（黄志强，1986） 脐静脉瓣（蔡景修，1983） 胆囊瓣 空肠浆肌瓣 损伤性胆管狭窄的手术方式 西南肝胆外科医院胆管损伤狭窄修复治疗的远期疗效 （ N=145，1963-1996） 胆管空肠吻合120例，狭窄复发6例（5%） 胆管对端吻合5例，狭窄复发1例（20%） 胆管修补26例，狭窄复发5例（19%） 何振平等，1999，中华创伤杂志 损伤性胆管狭窄的手术方式 缺乏大宗病例报道和长期随访结果 其确切的治疗价值尚待进一步评估 需严格掌握手术适应证 自体带血管蒂的组织瓣修复 介入与内镜治疗 诊断胆管狭窄的部位和解剖变异 作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗 作为外科手术的辅助性治疗手段 n确定性手术前控制胆漏和感染 n手术后复发性胆管狭窄的治疗 治疗效果显著低于外科手术，患者生存质量差，治疗 周期长 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 金属支架是任何具备可能再次手 术机会患者的禁忌 损伤性胆管狭窄的手术方式 难以重建的肝段胆管损伤 继发区段性肝坏死或肝脓肿 继发区段性肝管炎与肝管结石 肝切除治疗损伤性胆管狭窄 损伤性胆管狭窄的手术方式 适应于复杂的胆管损伤后继发性肝硬化，尤 其是合并门静脉高压 肝移植是挽救复杂胆管损伤所致终末期胆病 的唯一有效手段 肝移植术 损伤性胆管狭窄的手术方式 AuthorYearNumber of cases Type of surgery Type of injury BiliaryVascular Bacha et al.19941LC01 Robertson et al.19981LC11 Nordin et al.200143 LC, 1 OC41 Loinaz et al.20014OC4? Nordin et al.20021LC11 De Santibanes200253 LC, 2 OC51 Fernandez et al.20043LC32 Oncel et al.20061OC10 肝移植与损伤性胆管狭窄 肝移植术 右后肝管的损伤性狭窄 多数源于右肝胆管的变异 n分裂型右肝管 n右后肝管低位汇入肝外胆道 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 A：异常右后肝管汇入肝总管 B：右后肝管汇入胆囊管 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 占所有胆管损伤的7% 属于Strasberg分型的B、C和E5型 ERCP显示“正常的胆管”-汇合部完整 、存在左右肝管、胆管连续性完整 常常误诊为迷走胆管的损伤 右后肝管梗阻 右后肝管胆漏 右后肝管梗阻合并胆总管/肝总管狭窄 右后肝管的损伤性狭窄 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 诊断 n较迷走胆管损伤更为严重的临床表现 nERCP显示右后肝管的缺如、左右肝管比例失调 nMRCP/PTC显示右后肝管 处理 n可结扎难以重建小于3mm的右后肝管 n孤立的无症状右后肝管狭窄不需要处理 nPTBD控制胆漏和感染，助术中寻找胆管残端 n胆肠吻合术 术后容易出现吻合口狭窄（33%） n肝切除术 右后肝管的损伤性狭窄 胆管狭窄合并血管损伤 血管损伤是医源性胆管损伤中最常被忽视的问题。 研究显示LC合并血管损伤的比例为26% - 47% n右肝动脉与胆管分叉处的解剖关系 n腹腔镜胆囊切除术高位损伤的特点 血管损伤既有可能来自对原发病的治疗性手术，也可 能来自随后对胆管损伤的修复手术。 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 RHA：肝右动脉 CHD：肝总管 CBD：胆总管 Stewart et al. 2004, J Gastrointest Surg Stewart III型胆管损伤合并肝右动脉损伤 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 A：LC术后CT扫描显示肝坏死 B：PTCD显示右肝管被横断 C：AG显示右肝动脉被横断 Buell JF et al. 2002, Arch of Surgery 围手术期并发症增多 合并胆道梗阻可致肝脏坏死或脓肿 吻合口狭窄和反复发作的胆管炎 死亡率增加 (38% verus 3%) (Schmidt SC et al. 2004, Surgery) 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 胆管合并动脉损伤的后果 对于合并血管损伤的处理存在很大争议 多数