慢性阻塞性肺气肿课件_4

慢性阻塞性肺疾病 COPD chronic obstructive pulmonary disease 前 言 vv慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）由于其患病人由于其患病人 数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为 一个重要的公共卫生问题。一个重要的公共卫生问题。 vv在世界，在世界，COPDCOPD居当前死亡原因的居当前死亡原因的第四位第四位。 vWHO 估计仅2000年全球有 2.74 百万人死于 COPD v1990年, COPD 在疾病负担中排位12; 估计至 2020年将上升至第5位。 1965-1998年全美死亡率的变化 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998 59%64%35%+163%7% 冠心病中风其它脑血管病COPD其它 COPD 患病率（1990年） nIndia4.383.44 nChina26.2023.70 nOther Asia 2.891.79 nSub-Saharan Africa4.412.49 nLatin America and Caribbean3.362.72 nMiddle Eastern Crescent2.692.83 nWorld9.347.33 *From Murray 女性7.33/1000） 2004年沈阳全国会议发病率为8.9% 2、死亡率高 COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城 市中居第四位 3、COPD发病率及死亡率逐年上升 4、我国COPD经济负担居所有疾病的首位 5、每年因COPD死亡的人数达100万，致残 人数达100万 WHO和中国呼吸界关注COPD vv美国国立心、肺、血液研究所（美国国立心、肺、血液研究所（NHLBINHLBI）和世界）和世界 卫生组织（卫生组织（WHOWHO） 20012001年年4 4月共同发表了月共同发表了慢慢 性阻塞性肺疾病全球倡议性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Chronic Obstructive Lung Disease,Disease,GOLDGOLD）。）。 vv中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会19971997年制定年制定 COPDCOPD诊治规范诊治规范（草案）。（草案）。 vv中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会20022002年正式年正式 发表了发表了慢性阻塞性肺疾病诊治指南 。 定 义 v1997年草案 COPD是指以气流阻塞为特征的慢 性支气管炎或（和）阻塞性肺气肿，患者常伴 有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻 塞可部分逆转。 v定义 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 ，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，伴有 气道对有害气体或有害颗粒的异常炎症。 COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系 vvCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。密切相关。 vv慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知是指在除外慢性咳嗽的其它已知 原因后，患者每年咳嗽、咳痰原因后，患者每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并个月以上，并 连续连续2 2年者。年者。 vv肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显则指肺部终末细支气管的破坏而无明显 的肺纤维化。的肺纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气腔扩大且是指呼吸性气腔扩大且 形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形 态被破坏和丧失。态被破坏和丧失。 COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系 vv当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出 现气流受限、并且不能完全可逆时，现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊则能诊 断断COPDCOPD。 vv如患者只有如患者只有“慢性支气管炎慢性支气管炎”和（或）和（或）“肺肺 气肿气肿”，而无气流受限，则，而无气流受限，则不能诊断为不能诊断为 COPDCOPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支 气管炎视为气管炎视为COPDCOPD的高危期。的高危期。 COPD与支气管哮喘等的关系 vv支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是 一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可 逆性，它逆性，它不属于不属于COPDCOPD。 vv某些在患病过程中，可能某些在患病过程中，可能COPDCOPD合并支气管哮喘合并支气管哮喘 或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况 下，表现为气流受限不完全可逆，从而下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种使两种 疾病难以区分。疾病难以区分。 vv一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限 疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎 以及闭塞性细支气管炎等以及闭塞性细支气管炎等均不属于均不属于COPDCOPD。 危 险 因 素（或病因） v（一）外因（环境因 素） 1、吸烟 纸烟使中性粒细 胞 释放弹性蛋白酶。 破坏呼吸道结构 诱导肺部炎症 等等 危 险 因 素（或病因） 2、大气污染 （1）室外大气污染 （2）室内大气污染 3、职业污染 4、感染 细菌与病毒 5、其它 危 险 因 素（或病因） v（二） 内因（宿主因素） 1. 基因 蛋白酶抗蛋白酶失衡。 （1-抗胰蛋白酶，1-AT） 2.气道高反应性 3.肺的发育 4.年龄 蛋白酶 O2 / H2O2 等氧自 由基生成增多 中性粒细胞 肺泡壁破坏 （肺气肿） COPDCOPD的发病机制的发病机制 抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 + 肺泡巨噬细胞 吞噬功能下降 粘液分泌增多 纤毛运动减退 气道慢性炎症 气道重塑 气流受限 反复 感染 肉眼观：肺过度膨胀，失去弹性，外观呈灰白色 或苍白，表面可有多个大小不一的大泡。 镜下观：肺泡壁很薄、胀大。细支气管壁有炎 症细胞浸润，粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛 上皮受损、纤毛减少、管壁增厚或管腔闭塞 病 理 病理学（Pathology) 电镜下正常气道粘 膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 病理学（Pathology) 表现为慢性气道炎 症 n支气管粘膜内 炎性细胞浸润 n支气管粘液腺 体增生 n支气管粘膜毛 细血管充血 分类：（累及肺小叶的部位） 小叶中央型 全小叶型 混合型 病理学（Pathology) normalCOPD 小气道阻力的动态肺顺应性降低，闭合 容积增大。（病变局限于小气道时） 肺通气功能障碍。 生理无效腔增大（V/Q0.8） 通气血流比例失调（V/Q0.8） 病理生理 呼衰 临床表现（Clinical situation) 慢性咳嗽终终身不愈 晨间间咳嗽明显显 夜间间可有咳嗽 慢性咳痰任何形式 气短、呼吸困难难 喘息和胸闷闷 进进行性活动动（劳动劳动等） 平地 静息 持续续性 活动动后加重 呼吸道感染后加重 危险险因子暴露史吸烟 职业职业 性粉尘尘和化学物质质 来源于烹调调和燃料的烟雾雾 症状 体 征 望诊：桶状胸，呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱或消失 叩诊：双肺呈过清音，心浊音界缩小 或不易叩出，肺下界和肝浊音 界下移，肺移动度减少。 听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气 延长。慢支急发或并发感染时， 肺部可闻及干湿性啰音。 早期不明显 实验室和其他检查 一.肺功能检查：金标准 1.FEV1/FVC 评价气流受限 FEV% 评估COPD严重程度 2.肺总量、功能残气量、残气量增高。 3.DLCO、DLCO/VA 下降。 实验室和其他检查 v二.线检查： 胸部扩张，肋间隙增宽，肋骨平 行，活动减弱，膈肌低平，肺野透亮 度增加。肺纹理增多、紊乱，心影垂 直、狭长。 v三、胸部CT v四.动脉血气分析 v五.血液和痰液检查 诊 断 vvCOPDCOPD的诊断的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实应根据病史、危险因素接触史、体征及实 验室检查等资料，综合分析确定。验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性存在不完全可逆性 气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的必备条件的必备条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断 COPDCOPD的金标准。的金标准。用支气管舒张剂后用支气管舒张剂后FEVFEV 1 1 80%80%预计值及预计值及 FEVFEV 1 1 /FVG/FVG70%70%可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。 vv慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是 所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPDCOPD。 vv少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、 咳痰症状。咳痰症状。 诊 断 v任何病人出现慢性咳嗽、咳痰，具有危险因 素接触史，不论有无呼吸困难，都应考虑慢 性阻塞性肺疾病的可能。 COPD严重度分级 vvCOPDCOPD严重度分级是严重度分级是基于气流受限的程度基于气流受限的程度。气流。气流 受限是诊断受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理改的主要指标，也反映了病理改 变的严重度。由于变的严重度。由于FEVFEV 1 1 下降与气流受限有很好下降与气流受限有很好 的相关性，故的相关性，故FEVFEV 1 1 的变化的变化是严重度分级的主要是严重度分级的主要 依据。此外，还依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程应考虑临床症状及合并症的程 度度。 vv临床严重度分为四级临床严重度分为四级 COPD临床严重度分级 vv级别级别 分级标准分级标准 vv0 0级（高危）级（高危） 具有罹患具有罹患COPDCOPD的危险因素的危险因素 vv 肺功能在正常范围肺功能在正常范围 vv 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 vv级（轻度）级（轻度） FEVFEV 1 1 /FVC/FVC70%70% vv FEV FEV 1 1 80%80%预计值预计值 vv 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 vv级（中度）级（中度） FEVFEV 1 1 /FVC/FVC70%70% vv 30% 30%FEVFEV 1 1 80%80%预计值预计值 vv （AA级：级：50%50%FEVFEV 1 1 80%80%预计值预计值 vv BB级：级：30%30%FEVFEV 1 1 50%50%预计值预计值 vv 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 vv级（重度）级（重度） FEVFEV 1 1 /FVC/FVC70%70% vv FEV FEV 1 1 30%30%预计值或预计值或FEVFEV 1 1 50%50%预计值预计值 vv 伴呼吸衰竭的临床征象伴呼吸衰竭的临床征象 由于由于COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要 。 严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰 症状而肺功能尚属正常者定症状而肺功能尚属正常者定为为0 0级，即高危患者级，即高危患者。 对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现 气流受限。气流受限。 级（中度）级（中度）有较宽的有较宽的FEVFEV 1 1 范围，大部分患者属范围，大部分患者属 此级，是此级，是COPDCOPD致残的关键时期和长期监测、治疗的致残的关键时期和长期监测、治疗的 重点。区分为重点。区分为AA和和BB级是出于治疗的目的，因级是出于治疗的目的，因 FEVFEV 1 1 50%50%预计值者（预计值者（BB级）急性加重显著增多，级）急性加重显著增多， 而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质 量，需加强监测及治疗。量，需加强监测及治疗。 COPD病程分期 vvCOPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。 vvCOPDCOPD急性加重期急性加重期是指在疾病过程中，患者短是指在疾病过程中，患者短 期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等 炎症明显加重的表现。炎症明显加重的表现。 vv稳定期稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或症状轻微。定或症状轻微。 鉴 别 诊 断 vv与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别: : vv1.1.COPDCOPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童多于中年后起病，哮喘则多在儿童 或青少年期起病；或青少年期起病；COPDCOPD症状缓慢进展，逐症状缓慢进展，逐 渐加重，哮喘则症状起伏大；渐加重，哮喘则症状起伏大； vv2.2.COPDCOPD多有长期吸烟史和（或）有害气体多有长期吸烟史和（或）有害气体 、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过 敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮 喘家族史；喘家族史； 与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别 vv3.3.COPDCOPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时时气流受限基本为不可逆性，哮喘时 则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患 者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转 ；而少数；而少数COPDCOPD患者伴有气道高反应性，气流患者伴有气道高反应性，气流 受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所 见全面分析，必见全面分析，必要时作支气管激发试验、支要时作支气管激发试验、支 气管舒张试验和（或）气管舒张试验和（或）PEFPEF昼夜变异率来进昼夜变异率来进 行鉴别。行鉴别。 vv在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。 鉴 别 诊 断 v二、支气管扩张高分辨CT v三、肺结核 v四、肺癌 v五、其它原因所致呼吸气腔扩大 治疗 慢性阻塞性肺疾病 稳定期的治疗 COPD稳定期的治疗目的 1. 减轻症状，避免疾病反复加重,阻 止病情发展。 2减缓和阻止肺功能下降 3改善活动能力，提高生活质量 4. 降低病死率 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 1.控制职业性或环境污染： 粉尘 烟雾 有害气体 2.教育与管理： 3.药物治疗： 4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗: 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 2.教育与管理 教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 返回主页 教育与督促患者戒烟 吸烟的影响： 不吸烟正常人群： 25-30岁后，FEV1下降25-30ml/年 COPD吸烟者： FEV1下降150ml/年，60岁时FEV1为0.8L 50岁时戒烟： FEV1下降按不吸烟正常人群规律发展 故强调早期戒烟 返回教育与管理教育与管理 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 3.药物治疗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医中药治疗 抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用 支气管扩张剂的应用 糖皮质激素治疗 其它药物 返回主页 支气管扩张剂的应用 v目的： 松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气 流阻塞症状 v药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体 异丙托溴铵 维持6-8小时 噻托溴铵 维持24小时 2受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林 （短效） 沙美特罗、福莫特罗 （长效） 茶碱类药 v原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选 长期规则应用 短期按需应用 v用法： 轻度COPD： 按需使用2受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或 两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。 中、重度COPD： 在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状 时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1较吸药前15 )可考虑加用糖皮质激素，如强的松2030mg/d，10 14天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗 ，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防 止并发感染。 返回药物治疗 糖皮质激素治疗 COPD稳定期： 糖皮质激素治疗，仅10左右患者获FEV1改善 。 适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者 方法： 临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗 ，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗 不推荐长期口服糖皮质激素治疗 COPD急性加重期： 考虑可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效 果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。 返回药物治疗 其它药物 祛痰药: 粘液溶解剂 痰液调节剂 抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸 可降低疾病反复加重的频率 免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用 疫苗: 流感疫苗(每年给予1次) 肺炎球菌疫苗 中医中药治疗: 返回药物治疗 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 4.氧疗(指长期家