中西医结合治疗强直性脊柱炎1000例临床分析课件_1

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 中西医结合治疗强直性脊柱炎 1000例临床分析 河北省霸州市专科医院 临床特性 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主病因 不明的慢性全身性疾病。 主要累及骶髂关节及脊柱。 其患病率根据年龄及性别的不同而异，本病多 见于男性。 休息后不能缓解，反而活动后感觉疼痛减轻。 强直性脊柱炎是以 中轴关节慢性炎症 为主病因不明的慢 性全身性疾病，又 称变形性脊柱炎、 萎缩性脊柱炎、竹 节状脊柱病等。 临 床 特 性 主要累及骶髂关 节及脊柱，常发 生椎间盘纤维环 及其附近韧带钙 化和骨性强直。 其患病率根据年龄及性别的不同而异，本病多 见于男性，主要发病在2030岁的青年男性， 40岁以上者发病少见。 据统计，本病男女之比为9：114：1，女性患 病仅为男性十分之一，且病情较轻。 一般起病隐匿，早期大部分患者表现为腰骶部 僵硬和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，但无阳 性体征，有时候疼痛还会从一侧转移到另一侧 ，按压时有疼痛。 临 床 特 性 患者臀髋部或腰背部疼痛或发僵，尤以 久卧或久坐时明显，翻身困难，晨起或 久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减 轻。 有的患者感觉臀髋部剧痛，偶尔向周边 放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性 ，数月后疼痛多在双侧呈 持续性，并且没有外伤史， 休息后不能缓解，反而活动 后感觉疼痛减轻。 临 床 特 性 随着病情进展，病变由骶髂关节向腰椎、胸椎 、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或 脊柱畸形，严重影响患者的生活能力。 还有一部分患者是从外周关节炎开始发病的， 以膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶 有受累。非对称性、少数关节或单关节炎，以 及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的 特征。 膝和其它关节的关节炎或关 节痛多为暂时性，极少或几 乎不引起关节破坏和残疾。 临 床 特 性 由此可见，强直性脊柱炎是一种严重危害 人民健康的疾病。积极的治疗可以减轻关节症 状，保护关节功能，最大限度的减少畸形的发 生。 临 床 特 性 临床研究 1.一般资料 2.发病原因 3.治疗 4.结论 临床研究 选取强直性脊柱炎患者1000例，所 有病例均符合1984年修订的纽约标准。 1000例患者中男性848例，女性152例； 最小者16岁，最大者48岁，平均年龄 26.9岁；病程最长者15年，最短者半年 ，平均病程3.6年；其中侵犯骶髂关节者 998例，脊柱疼痛者940例，膝关节疼痛 者421例。 一 般 资 料 遗传因素遗传因素 免疫因免疫因 素素 感染因素感染因素 中医病因病机中医病因病机 发发 病病 原原 因因 2.1遗传因素 在强直性脊柱炎的发病中遗传因素具有十分 重要的作用。 强直性脊柱炎与HLA-B27相关性最强。据流 行病学调查，强直 性脊柱炎病人的 HLA-B27阳性率高 达90%，而普通人 群HLA-B27阳性率 仅为49%； 二 发 病 原 因 HLA-B27阳性者强直性脊柱炎发病率约为 1020%，而普通人群发病率为12，相差约 100倍。 国外报道强直性脊柱炎一级亲属子女患强直 性脊柱炎的相对风险比正常人群高2040倍， 国内调查强直性脊柱炎一级亲属患病率为 24.2%，比正常人群高出120倍。 HLA-B27阳性健康者，亲属发生强直性脊柱炎 的机率远比HLA-B27阳性强直性脊柱炎病人亲 属低。 二 发 病 原 因 2.2免疫因素 抗原性质变异：机体对于原本耐受的自身抗 原，由于物理、化学药物、微生物等因素的影响 而发生变性、降解，暴露了新的抗原决定簇。例 如变性的球蛋白因暴露新的抗原决定簇而获 得抗原性，从而诱发自身抗体或通过修饰原本耐 受抗原的载体部分，回避了TH细胞的耐受，导致 免疫应答。 这是由于大部分的自身抗原属于一种半抗原 和载体的复合体，其中B细胞识别的是半抗原的 决定簇，T细胞识别的是载体的决定簇，引起免 疫应答时二种信号缺一不可，而一般机体对自身 抗原的耐受性往往只是限于T细胞，如载体的抗 原决定簇经过修饰，即可为T细胞识别，而具有 对该抗原发生反应潜能的B细胞一旦获得TH的信 号，就会分化、增殖，产生大量自身抗体。 二 发 病 原 因 交叉免疫反应：与机体某些组织抗原成分相 同的外来抗原称为共同抗原。由共同抗原刺激 机体产生的共同抗体，可与有关组织发生交叉 免疫反应，引起免疫损伤。 免疫反应调节异常：TH细胞和T抑制细胞（ TS）对自身反应性B细胞的调控作用十分重要 ，当TS细胞功能过低或TH细胞功能过度时，则 可有多量自身抗体形成，诱发自身免疫性疾病 。 实验室检查发现多数强直性脊柱炎病人血清 补体增高，血清中C4 和IgA水平显著增高，血 清中有循环免疫复合物(CIC)。以上现象提示 免疫机制参与本病的发生。 二 发 病 原 因 2.3感染因素 近年来研究提示强直性脊柱炎的发病可能 与感染有关。 1978年，Ebringer 等发现强直性脊柱炎患 者大便中克雷白杆菌检出率为79%，而在其他 对照组不足 30%，且细菌的检出率与强直性脊 柱炎的病情活动呈正相关，说明克雷白杆菌感 染的频率明显高于正常人。 另外还发现强直性脊柱炎患者血清克雷白杆 菌抗体水平明显升高，阳性率为43.3%，而正 常人群阳性率为4.4%，说明强直性脊柱炎与肠 道感染有关。 二 发 病 原 因 另有资料统计，发现部分男性病人有并发前 列腺炎或精囊炎，因此认为泌尿生殖系统感染 是本病重要的诱发因素。 感染通过淋巴系统从前列腺、精囊等途径 扩散到骶髂关节、骨盆，然后再扩散进入体循 环而引起系统性症状和周围关节、肌腱等引起 病变。 近年来用柳氮磺吡啶治疗强直性脊柱炎疗 效较好，也进一步支持了肠道感染与强直性脊 柱炎有一定关系的观点。 二 发 病 原 因 2.4中医病因病机 强直性脊柱炎多见于青少年，此时正当肾气充盛 ，精充髓满之时，若见腰背疼痛，酸软乏力，甚 则驼背强直，说明先天禀赋不足，肾气亏乏是本 病的首要原因 因肾为先天之本，主骨生髓，肾气足则骨髓充满 ，筋骨强劲。而督脉夹脊贯腰中，总督一身之阳 ，肾阳不足致督脉空虚，不能填充骨髓濡养经络 ，筋骨失养，如遇风、寒、湿等外邪侵入，劳损 或房劳过度，久病气血亏虚等原因，常可诱发本 病。 因此本病的病因病机主要是肾虚督脉空虚为本， 感受外邪为标，肾虚督脉空虚则不能鼓舞卫阳之 气抗邪，风、寒、湿之邪乘虚侵入机体，痹阻经 络，气血不畅，筋骨失养而发病。 二 发 病 原 因 这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感 染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。 本病多以素体阳气虚、肝肾阴精不足为内因，风 寒湿热之邪为外因。 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻， 气血不行，督脉虚弱，而致脊椎骨变松、变形， 不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦，而形 成“尻以代踵，脊以代头”的残废状态。总之，本 病多以素体阳虚，肾肝阴虚不足，督脉亏虚为内 因，风寒湿邪偏胜为外因，互为因果而成。 二 发 病 原 因 3.1柳氮磺吡啶 柳氮磺吡啶在肠道水解为5-氨基水杨酸和磺胺 吡啶。5-氨基水杨酸对结缔组织的亲和力很强， 并且有抗炎作用。 强直性脊柱炎的主要病理表现为慢性炎症， 且主要在这些结缔组织中，因而可以达到治疗目 的。 三 治 疗 5-氨基水杨酸可能通过抑制环氧化酶来抑制 炎症介质前列腺素的合成，而且可抑制淋巴细 胞、单核细胞的趋化和超氧化作用，抑制中性 粒细胞和巨噬细胞的生成，具有清除氧自由基 的作用，减轻对组织的损伤，从而达到抗炎、 抗风湿作用。 柳氮磺吡啶能抑制结缔组织的炎症介质前列 腺素的合成，抑制免疫佐剂诱发的关节炎，调 节细胞免疫功能，降低IgA水平。改善强直性 脊柱炎的关节炎症和发僵症状，延缓其畸形的 发生。 三 治 疗 近年来国内外较多研究表明，该药能够改善 强直性脊柱炎患者的临床症状及异常的实验室 指标，进一步肯定了该药治疗强直性脊柱炎的 作用。 目前国内部分学者提倡将柳氮磺吡啶作为治 疗强直性脊柱炎的首选药物，不论是早期、中 期或晚期患者，只要已经确诊为强直性脊柱炎 的患者都可以使用。 三 治 疗 在临床使用中发现，柳氮磺吡啶对于晚期脊 柱已经发生竹节样改变而无外周关节炎症状的 患者疗效欠佳，而对于早期症状较轻、以外周 关节病变明显的病例效果较好。 柳氮磺吡啶的起效较慢，一般服用48周后才 能开始发挥作用。 三 治 疗 其服用方法为0.250.5g/d开始，以后每周增 加0.250.5g，直至每日23g维持，个别患者 可用至1g，每日4次，出现疗效后剂量可减小 ，但剂量太低时疗效难以维持。 在病情控制的基础上可维持治疗6个月至1年 ，如病情需要可适当延长治疗时间，其药效随 服用时间的延长而增加，但应注意在剂量加大 的同时，其不良反应也在相应增加。 一般认为每日2g是安全而有效的最佳剂量 。 三 治 疗 3.2尼美舒利 商品名为普威、美舒宁等，尼美舒利 通过高度选择性抑制炎症性前列腺素合成酶 Cox-2的活性，抑制并清除氧自由基，抑制蛋 白水解酶，抑制组胺释放而达到抗炎效果。 对Cox-1不产生作用，故不影响胃内 保护性前列腺素的合成，大大减少了消化道溃 疡和出血的副作用，对阿司匹林敏感的支气管 哮喘患者亦安全. 三 治 疗 该药口服吸收迅速完全，食物对其吸 收度和程度均无明显影响。 该药用法为200mg/d，分2次饭后服用 ，可加大剂量至400mg/d。 不良反应较轻，偶见上腹部烧灼感、 恶心、呕吐、胃痛、头痛、眩晕、皮疹 等。 三 治 疗 3.3环孢素 环孢素作为一新型T淋巴细胞调节剂， 能特异性地抑制辅助T淋巴细胞的活性，但并不 抑制T淋巴细胞，反而促进其增殖。 环孢素亦可抑制B淋巴细胞所分泌的IL-2 ，抑制单核细胞、吞噬细胞所分泌的IL-I。能 抑制体内抗移植物抗体的产生，因而具有抗排 异的作用。 环孢素不影响吞噬细胞的功能，不产生 明显的骨髓抑制作用。 三 治 疗 环孢素有较广泛的免疫抑制作用。主要作 用在免疫反应的诱导期，即抗原识别和克隆增 殖阶段，对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液 免疫有较高的选择性抑制作用。 环孢素进入细胞后，与胞浆中的一种受体 蛋白结合，形成复合物。形成的复合物可作用 于细胞内的磷脂化酶-钙调神经磷酸酶。通过 钙调神经磷酸酶可抑制若干细胞因子产生和释 放，并抑制IL-2受体的表达，影响T细胞在抗 原或分裂原刺激下的分化、增殖和细胞介导的 免疫反应。 三 治 疗 环孢素治疗风湿病有免疫介导和非免疫介 导两方面的作用机制： 1.免疫介导：环孢素与T淋巴细胞膜上的高 亲和力受体蛋白结合，并被动弥散通过细胞膜 ，在分子水平上干扰转录因子与IL-2助催化剂 的结合，抑制IL-2mRNA的转录，进而抑制IL-2 的生成及其受体的表达，使细胞毒T淋巴细胞 的聚集作用减弱，从而减少其它细胞因子的产 生与聚集，使炎症反应减轻或消失。 2.非免疫介导：减少肾血流量，降低肾小 球滤过压。它通过神经钙调蛋白，可逆性抑制 T淋巴细胞增殖，主要靶细胞是Th细胞；还可 特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择 性的细胞免疫抑制作用。 三 治 疗 环孢素能够抑制PHA等有丝分裂原、抗CD3 单克隆抗体及同种异体抗原刺激引起的T淋巴 细胞活化和混合淋巴细胞反应。 环孢素的特点是选择性地作用于T淋巴细 胞，对骨髓中的各系细胞无影响。 环孢素具有明显的毒性，它的常见不良反 应是肾毒性、神经损害、诱发感染等。 三 治 疗 3.4.生物制剂 随着国内外科技水平的日益发展，生物制剂已 陆续登场，它们能特异性针对某一炎症介质， 阻断疾病的发展进程，使患者的预后大为改观 。 生物制剂的治疗已经为风湿病开辟了一条充满 希望的途径，并被列为 21世纪风湿性疾病治 疗新战略的主要内容之一。 三 治 疗 国外医学进一步指出，导致强直性脊 柱炎最重要的原因是由于肿瘤坏死因子- 所致。滑膜巨噬细胞会形成肿瘤坏死 因子-，促进滑膜成纤维细胞增生，不 断分泌效应分子，包括白细胞介素-6、 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、趋化因 子等，这些都会造成强直性脊柱炎的病 情加重。 三 治 疗 肿瘤坏死因子-在免疫反应中具有介导 炎症和免疫调节作用，其效应包括激活 淋巴细胞、释放其它细胞因子(如IL-1、 IL-6)、前列腺素和金属蛋白酶，也可以 促进血管形成和调节黏附分子。 三 治 疗 在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组 织中，发现大量肿瘤坏死因子-，mRNA 表达说明肿瘤坏死因子-参与了强直性 脊柱炎的发病机制。因此，抗肿瘤坏死 因子治疗对强直性脊柱炎有效。 肿瘤坏死因子拮抗剂以其起效快、疗 效卓越、能延缓骨质侵蚀及较少不良反 应获得了美国药品与食品监督管理局 (FDA)的批准，用于强直性脊柱炎等的治 疗。 三 治 疗 益赛普是全人源化重组II型肿瘤坏死因 子受体与抗体Fc所形成的融合蛋白， 这是一种人工合成的可溶性肿瘤坏死因子 受体融合蛋白， 通过特异性地与肿瘤坏死因子结合，竞 争性地阻断肿瘤坏死因子与细胞表面的肿瘤 坏死因子受体结合，从而阻断体内过高的肿瘤 坏死因子，抑制由肿瘤坏死因子受体介导的 异常免疫反应及炎症过程， 但不能溶解产生肿瘤坏死因子的细胞。 三 治 疗 它长期安全性和疗效已在临床上得 到了证明。 成人每次 25mg 皮下注射，417 岁 的患者用量为0.4mg/kg， 最大剂量每次不超过 25mg即可明显 降低血肿瘤坏死因子水平。 三 治 疗 在治疗强直性脊柱炎时，益赛普等肿瘤坏 死因子拮抗剂改善晨僵、腰背痛等症状的速度 较快，两三天内即可见效。 所以，国外强直性脊柱炎治疗指南建议， 抗肿瘤坏死因子药物可以优先于传统改善病情 药物治疗纯粹中轴受累的强直性脊柱炎。 除了显著改善脊柱炎症，MRI和CT检查还证 实，益赛普对于强直性脊柱炎患者骶髂关节炎 和髋关节炎也有显著疗效。 最常见的不良反应为注射部位反应、感染 和头痛，感染最常见是上呼吸道感染。注射部 位反应包括红斑和瘙痒，常在规律用药3 个月 后消失。 三 治 疗 3.5中药制剂 海马补肾壮骨胶囊 海马补肾壮骨胶囊由海马、淫羊藿、西洋 参、白芍、补骨脂、知母、泽泻、鸡血 藤、甘草、木瓜、透骨草等药物组成。 具有益肾助阳、温经通络、祛风除湿的 功效。 三 治 疗 中医认为肾主骨，生髓，肾气不足则百病乃 生，方中重用海马、淫羊藿补肾壮骨，祛风除 湿，二者合用可补肝肾，通经活络，祛风除 湿，强筋骨，为温中有散，蠲痹通络之佳品。 木瓜味酸性温，敛中有散，能祛风湿，舒筋 脉，调营卫，止疼痛，善祛风湿之邪，辑浮散 之气。 鸡血藤性味平和，走守兼备，能化阴生血， 温通经脉。 牛膝擅入肝肾，走而能补，强筋骨，壮腰 膝，通经络，利关节。配合甘草调和诸药，缓 急止痛。诸药合用，标本兼顾则使肾充骨壮， 经络通畅，风寒湿邪得除。 三 治 疗 3.5.2除痹胜湿丸 除痹胜湿丸由马钱子、土鳖虫、牛膝 、全蝎、羌活、威灵仙、乳香、没药、 红花、黄芪、山萸肉、杜仲、麻黄、当 归、乌梢蛇等药物组成，具有祛风胜湿 、通经、消肿止痛、强筋壮骨的作用。 三 治 疗 方中重用马钱子，取其开通经络，透达关节， 除湿定痛之功； 土鳖虫、全蝎、乌梢蛇等虫类药穿透力强，通 络止痛之效显著，共助马钱子搜剔筋骨，去浊开 凝； 山萸肉、杜仲、牛膝可补肝肾，益精血； 麻黄宜发散，乳香、没药活血化瘀、止痛； 黄芪益气生津，当归养血，二者合用气血双 补； 加入威灵仙通行经络，甘草调和诸药。 诸药合用，祛风胜湿、强筋壮骨、消肿止痛之 功明显。 三 治 疗 基于上述原理，我院经多年临床实践研 制出“除痹胜湿丸”，所选药物既有祛风 胜湿、温经散寒、活血通络的功效，又 有免疫调节的作用。 方中重用黄芪可益气生津，激活机体的 细胞免疫和体液免疫，以调节机体免疫 系统，增强机体的免疫功能。 三 治 疗 根据现代药理学研究： 黄芪中含有多种氨基酸、糖类、粘液质、 叶酸、葡萄糖醛酸，可使血清白蛋白及总蛋白增 加，并可增强体质，改善皮肤血液循环和营养状 况。此外方中的另一种中药马钱子，取其开通经 络、透达关节、除湿定痛之功。 全虫、乌梢蛇等虫类药物能搜剔攻瘀，宣通 经络，去浊开凝，其力大攻专，用治痹证常获奇 效。 川乌味辛热，长于祛